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SUS DATOS
Nombre y apellidos:
Sexo: Varon Mujer Edad:
Relacién con el nifio,nifa oadolescente: Madre Padre Turor/alegal__Abuelos
Otros (indique}
DNC) a ORLY
Ceres
Nombre y apellidos:
Sexo: Vardn Mujer Edad: Curso escolar:
Fecha de nacimiento (dd/mm/aa): Fecha de hoy (dd/mm/aa):
En las siguientes paginas encontraré una serie de frases que describen conductas que pueden observarse en nifios,
nitas y adolescentes. Nos gustaria saber con qué frecuencia su hijo hija o familiar ha tenido problemas con estos
‘comportamientos en los dltimos seis meses. Cuando lea cada frase, piense en su hijo, hija 0 familiar y esponda:
si NUNCA ha sido un problema,
si/A VECES ha sido un problema.
si FRECUENTEMENTE ha sido un problema.
Observe el siguiente ejemplo.
Lecuestaterminarsustrabajosatiempo. | N| AV
Le cuesta termina sus trabajosa tiempo,
Si se equiva 0 desea cambiar st respuesta, tache con una ‘la respuesta que desea cambiar y rode con un
circulo la nueva respuesta.
Le cuestaterminarsus trabajos
Por favor, RESPONDA A ADA UN rast cONTRARA Stine dudas 0 no sabe exactamente qué responder,
por favor. indique a opcién de respuesta que mas se ajust asu punto de vista, Recuerde NINGUNA §
cap tn hy Png a es api pan api n
tea resin preteen geyser ease liebe
MeuasCanse ioc apesmmmedasnie ahora pny ate Papen ee
Peel
con qué frecuencia los siguientes
siNUNCA siAVECES | si FRECUENTEMENTE
Ce ha sido un problema | hasidoun problema | ha sido un problema
adolescente han sido un problema?
Es inquieto o inuieta.
2. | Setesiste ole cuesta aceptar maneras alternativas de resolver un problema con los deberes, con sus
amigos, compafieros...
Cuando se le pide que haga tres cosas, solo se acuerda de la primera o de la diltima.
Le cuesta darse cuenta de cémo su conducta afecta o molesta alos demas.
Su trabajo es descuidado,
3
‘
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6 | Tene explosiones de ira.
7 | Hace sus tareas 0 deberes sin planificarse previamente.
8 | Noencuentra sus cosas en su habitacién o en su mesa.
9. | Lecuestainiciar actividades por si mismo o por si misma.
10 | Actia sin haber pensado antes (es impulsivo 0 impulsiva).
11 | Lecuesta acostumbrarse a situaciones nuevas (clases, grupos, amigos...
12 | Su capacidad para prestar atencién tiene una duracién breve.
13 | Lecuesta ser consciente de qué cosas se le dan bien y cudles mal
14 | Explota y se enfada 0 enoja por pequefias cosas
15 | Sepierde en detalles y no presta atencién a lo global
16 | Sedescontrola mucho mis que sus compaferos..
17 | Se queda «enganchado» o «enganchada» a un tema o a una actividad.
18 | Sele olvida su nombre.
19 | Tiene problemas con tareas que requieren mas de un paso.
20 | Le cuesta darse cuenta de que ciertas acciones molestan alos demas.
21 | sus trabajos escritos estin escasamente organizados.
£ 22 | Pequerios detalles le hacen reaccionar de forma desmesurada.
23 | Tiene buenas ideas pero no las lleva a cabo adecuadamente (no las leva a buen término).
24 | Habla cuando no le corresponde.
25 | Le cuesta terminar las tareas (deberes, recados..).
26 | Le cuesta darse cuenta de cudndo su conducta provoca reacciones negativas en los demas.
27 | Reacciona mas intensamente que sus compafieros ante las situaciones
28 | Le cuesta recordar las cosas, incluso durante unos pocos minutos.
29 | Comete errores por descuidos.
30 | Se evanta de su sila cuando no debe.
31 | Las stuaciones nuevas le incomodan y molestan.
Le cuesta concentrarse para hacer sus tareas, deberes.De ad
ees erry ey eed
si NUNCA si A VECES si FRECUENTEMENTE
Rell ue aida Mal ee AL hha sido un problema | ha sido un problema | _ha sido un problema
eee eee ee aed
33 | Tiene mala caligrafia
34 | Tiene cambios de humor frecuentes.
35 | Tiene buenas ideas, pero no es capaz de ponerlas por escrito
36 Le cuesta contar hasta cuatro.
37 | Deja todo hecho un desastre que los demas tienen que arreglar.
38 Hay que decirle que empiece una tarea, incluso aunque tenga buena disposicién a realzarla.
39 | Actiia de modo «alocado» o fuera de control.
40 | Leda muchas vueltasa un mismo tema.
41 | Se olvida de lo que estaba haciendo,
‘42 | Se olvida de repasar su trabajo para ver si cometié errores
43 | Sus rabietas, enfados y lloros son intensos pero ceden repentinamente.
44 | Se pierde 0 se agobia con tareas extensas.
45 | Pierde el bocadillo, los deberes, papeles con recados.
46 | Necesitala ayuda de un adulto para no distraerse de su tarea.
47 | Se olvida de entregar los deberes, incluso aunque los haya hecho.
48 | Lecuesta poner freno a su comportamiento.
49 | Se resistea cambiar las rutinas, las comidas, los lugares habituales..
50 | Le cuesta ponerse a hacer sus rareaso a estudiar
'51 | Las situaciones hacen variar su humor facilmence
52 | Infraestima el tiempo que necesita para terminar una tarea.
53 | Sele olvda trae a casa los deberes la libreta, los materiales que necesitaba
54 | No puede encontrarla puerta de casa.
55 | Lecuesta tomar a iniciaciva.
56 | Semolesta con mucha facilidad.
57 | Hace sus tareas 0 deberesa tiltima hora.
fee = fa = fey = (ee = fe) = fe = fe = fe) = fee = ee ee
58 | Tiene problemas para cambiar de una actividad a otra.
Le cuesta ir haciendo las acciones necesarias para alcanzar una meta (por ejemplo, ahorrar para
| comprar algo, estudiar cada dia para sacar una buena nota...) y
60 | Lealtera un cambio de profesor o de clase. N
61 | Lecuesta organiza actividades con sus amigos o amigas. N
62 | Se pone «tonto» o «conta» con facildad. N
63 | Va dejando un rastro de cosas por donde va. N
(—) TCR a a menage ae eae ate ee Reett e a Ala vanguardia de la evaluacién psicolégica W
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