| Revieion | Reatsa RAPPORT D’ACCIDENT ~ INCIDENT INTRODUCTION: Employé impliqué: _< syn exh Smath Mou SSitvOu i ID du salarié J DaterHeure de signaisation: “24/03/16 AO Premitre persone prévenue: 22 VeRivoy Date/Heure de accident (Si différente de la précédente): 2c Jo 3 | 2046 bh ne foun SeIRAe (DWENDSD | Position des blessures surl'employé: — Pyuicun, Lieu de accident; CA GCONTEXTE Quel travail at offectus 7 TPraget celewe ds Liew ke trate? Lapersome dat-ete supervsée? Oui C]Non Supervise par qu? LLactvte état autorse 2 Cour Chnon —Autorisée par qu? DETAILS DE L'ACCIDENT Environnement Quelles étaient les autres activités effectuées prés de ee : accident ? A Aas ollie actieleaf de fa cod il eu des témoins Xu CNon Ye environnement était convenablement éclairé ? Boul DNon Le travail était-il fait dans une atmosphére inflammable Qoui ONon Le travail était-il fait dans une atmosphére pauvre ou riche en oxygéne ? Y avait-il des surfaces glissantes ? Qoui Non environnement était-iI chaua/roid ? Equipement (ex: Contréle de pression) Léquipement correct et appropré états-disponible et Jui C) Non utilisé 7 Lequpoment ati coretoment enrtonu? tour nen equipement était-il dans de bonnes conditions de Doui O)Non fonctionnement et dutiisation ? Un équipement individuel de protection (EPI) aurait-il da étre Cloui C] Non utilisé Bureau Vertes Gabon Document &excusivement a usage interne 1| Rapport accident Incident. EERE Nuns dense | EUPGAB-Qnse 2 Matériels (ex: échelle) Le matériel utilisé étaitl approprié & la tache effectuée? [Jui LI Non Avaitil des défauts 7 Cou CNon Etaitl utilisé correctement ? Doui_ONon Procédure & Pratique Les procédures utlisées étaient-lles adéquates 7 Dour CNon Etaient-elles suivies ? Cloui Con Les régles de sécurité ont-elles été communiquées et Boul C1Non ‘comprises par tous les salariés ? Y avaitil une surveilance appropriée ? Coui_ONon Formation Les employés avaient-ils de 'expérience dans les taches. © [Oui [] Non effectuées ? Etalentsis physiquement en mesure de feire leur travail? [JOui CJNon ‘Avaient-ils regu la formation adequate ? four C)Non Etaientis totalement formés ? Dou CNon Les enregistrements de formation sontis disponibles? [ifOui C1 Non ‘TRAITEMENT MEDICAL La premidre aide a-telle 6 adminstrée ? [Jul [JNon Par qui? Combien de temps aprés accident 7 Un traitement a-til 6 prescris 7 Traitement ultérieur prescrit (Précisez Nom, adresse de Ihopital, etc.) Bureau Veritas Gabon Document &exclusiement& usage interme 2| evision ine CONCLUSION Résumé des conséquences de l'accident Analyse des principales causes de l'accident be bo Mags 22 Atanf ole travel (owenes 7 AI, 2 Yon & de 46 cole Gare MeWerdo pout be buctefeur 82TRAG, le Uebitale de type Tous am preteens diewerde (dove pockeira) ma canes esta de ested partitre chamfer Lent #4 higale co UR) que avatériel, par ce cldgit experet- ti cle CF reviled im tonal 9 ché fostt pan Le probice elu tommissangf elewecte ep ee ada aera ACTIONS Actions correctives mises en place: Autres actions recommandées : Signature de la personne blessée : Signature du superviseuriN+1/Manager du projet: __Date: Sydeay Siwith Vlougatreu . Wl fe a3[o3| 2o4é jhe Bureau Veritas Gabon Document & exclusivement& usage nteme