De la evidencia cientifica a la practica clinica Ce Eee Peet TCU een Paula Giménez ree geese) NOT ra Raquel GarciaLz ee) a ew con mec mire mee emuCulecl| de consulta para los diversos profesio- nales sanitarios que tienen contacto con la persona que padece disfagia PEicMeo nc MeCN C UNCC CLe Ly en la evidencia cientifica a la hora de Eletelcer mst eee Cm meicecd mt) mayor nivel de seguridad en su nutri- ferme lclele meee emus ecls sus niveles de calidad de vida, dismi- RT one ORO eCRe meme ir men} sus vida. 12 disciplinas sanitarias se unen coor- dinadas por logopedas para poder ircecmm Mer Cee mere Or iezte cy era Me NCH Ramet Lom OEM EMT TMS oncom cme Toa persona con disfagia recupere, de nuevo, un lugar en la mesa. ISBN 978-84- 497 iDISFAGIA De Ia evidencia cientifica a la practica clinica Volumen 1 Jaime Paniagua Franklin Susanibar Paula Giménez Patricia Murciego Raquel Garcia (Coordinadores) GIUNT es Avda, Reina Victoria, 8 -2* Planta - 28003 - MADRID -91 554 1204 - ginticos@giunticos.com - wwwgiuntieos.comA mi maestra en la vida, Glaucia del Burgo. Gracias por ensearme caminos Ilenos de preguntas que nunca se acaban, Jaime Paniagua Monreal A todos los que me acompaitan, cuidan y enseftan en mi dia a dia. Paula Giménez Barriga Ami familia, amigos, pacientes y compaheros que han participado en este libro. Gracias por hacerlo posible. Patricia Murciego Rubio A Ona y Roc porque sois todo, Raquel Gareia Ezquerra{NDICE VOLUMEN 1 INTRODUCCION... PROLOGO 1. Gauthier Desuter... PROLOGO 2. RaimundoGutiérrez Fonseca..... Capitulo 1. DISFAGIA EN PRIMERA PERSONA. Jaime Paniagua, César Cuesta y Paula Giménez Capitulo 2. COMER, ALGO MAS QUE TRAGAR. Jaime Paniagua, Francisco Rodriguez Santos y Macarena Centenera Capitulo 3. PROCESAMIENTO ORAL DEL ALIMENT. ........000.--67 Franklin Susanibar, Jaime Paniagua, Paula Giménez y Patricia Murciego Capitulo 4. DESARROLLO DE LA DEGLUCION EN EDAD PEDIATRICA VERSUS ADULTO. 105 Raquel Garcia Ezquerra Capitulo 5. ANATOMOFISIOLOGIA DE LA DEGLUC Maria Bielsa Corrochano y Cristina Urbasos Garzon Capitulo 6. FUNDAMENTOS DE LA DISFAGIA EN EL ADULTO.. 143 Patricia Murciego, Paula Giménez y Natalia Santamarta Capitulo 7, FASE ORAL DE LA DEGLUCION. Importancia de la fuerza lingual como factor predic rehabilitador de los pacientes con disfagi Jorge Chamorro, Raimundo Gutiérrez y Angel Muitoz Capitulo 8. FUNCIONES COGNITIVAS IMPLICADAS EN LA ACTIVIDAD DE COMER... Amor Bize Lopez © Editorial GiuntiEOs6 DISFAGIA. De la evidencia cientifica a la préctica clinica Capitulo 9. EXPLORACIONES INSTRUMENTALES EN DISFAGIA.. Raimundo Gutiérrez, Beatriz Garcia, Jorge Chamorro y M" Isabel Sanchez Capitulo 10. EVALUACION CLiNICA DE LA DISFAGIA OROFARINGEA Mariana Simao Capitulo 11. EVALUACION DEL ALIMENTO APLICADA AL ESTUDIO DE LA PERSONA CON DISFAGIA .. Jaime Paniagua, Beatriz Herranz, M" Dolores Alvarez y Glaucia del Burgo Capitulo 12, ANALISIS ACUSTICO DE LOS SONIDOS DE LA DEGLUCION : Rodrigo Maximiliano Jerez Capitulo 13. EVALUACION DE PARAMETROS RESPIRATORIOS RELEVANTES EN EL ESTUDIO DE LA DISFAGIA.... Roberto Martinez Alejo meek Capitulo 14. RAZONAMIENTO CLiNICO Y PLANIFICACION DEL TRATAMIENTO EN DISFAGIA.. Jaime Paniagua, Emilio Alvarez y Paula Giménez Capitulo 15. ABORDAJE LOGOPEDICO EN EL ADULTO, CON DISFAGIA: TECNICAS COMPENSATORIAS Y REHABILITADORAS .. Sara de Santiago Buey Capitulo 16. BIOETICA Y TOMA DE DECISIONES EN DISFAGIA.. Paula M. Alvarez, Natalia Santamarta, Sandra de la Cruz, Paula Giménez y Patricia Murciego © Editorial Giunti€Osindice 7 VOLUMEN 2 Capitulo 17. INTERVENCION LOGOPEDICA EN EL PACIENTE ONCOLOGICO DE CABEZA Y CUELLO CON DISFAGIA OROFARINGEA ... Marcia Adriao-Briz Capitulo 18. DISFAGIA EN EL ADULTO NO DEGENERATIVO.....455 Sara de Santiago Buey Capitulo 19. INTERVENCION EN LA ALIMENTACION DE PACIENTES CON ESCLEROSIS LATERAL AMIOTROFICA - ELA Ivan Ramos y Jaime Paniagua Capitulo 20. INTERVENCION EN EL PACIENTE CON ENFERMEDAD DE PARKINSON.. Merce Casanova Capitulo 21. INTERVENCIO! EN PROBLEMAS DE DEGLUCION EN LA ENFERMEDAD DE HUNTINGTON Jaime Paniagua Monreal Capitulo 22. INTERVENCION LOGOPEDICA EN ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS: ATAXIA ESPINOCEREBELOSA TIPO 3 Y ATROFIA MULTISISTEMICA CEREBELOSA......... José Carlos Fernandez Capitulo 23. HERRAMIENTAS CLINICAS EN ELABORDAJE DE LA PRESBIFAGIA .. Thiago Ferreira y Valeria Ton 589 Capitulo 24. LOGOPEDIA EN CUIDADOS PALIATIVOS: SABOREANDO LA VIDA HASTA EL ULTIMO MOMENTO........... 615 Glaucia del Burgo Gonzdlez de la Aleja Capitulo 25, TERAPIA FISICA RESPIRATORIA Y DISFAGIA .......641 Elena Alonso, Paula Giménez y Patricia Murciego (© Editorial GiuntiE€Os8 DISFAGIA. De la evidencia cientifica a la practica clinica Capitulo 26. REENTRENO MUSCULAR Y . TELE-REHABILITACION DE LA DISFAGIA OROFARINGEA.....663 Helena Bascuitana, Marta Renom, Ana Cerezuela, Yolanda Capapé, M*Josep Nadal y Carmen Ruber Capitulo 27. ABORDAJE DE LA DISFAGIA MEDIANTE LA ELECTROESTIMULACION Almudena Domingo Serrano Capitulo 28. ESTIMULACION TRANSCRANEAL POR CORRIENTE DIRECTA EN EL MANEJO DE LA DISFAGIA..... Daniel Leén Gonzalez Capitulo 29, SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE ADULTO CON DISFAGIA OROFARINGEA (DOF). Rosana Ashbaugh Enguidanos TL Capitulo 30, ABORDAJE DE LA HIGIENE ORAL EN LA PERSONA CON DISFAGIA .. 737 Paula Giménez, Patricia Murciego, Laura Fernandez, Ana Herndndez y Fernando Cuesta Capitulo 31. EL USO DE PRODUCTOS DE APOYO EN EL ABORDAJE DE LA DISFAGIA OROFARINGEA... Maria Jestis Reyeros Bldzquez Capitulo 32, FARMACOS Y DISFAGIA.... Patricia Murciego, Paula Giménez y Manuel Garcia REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Toda la bibliografia de “DISFAGIA. De la evidencia cientifica a la practica clinica. Volumen 1 y 2”, puede encontrarla en el siguiente enlace: https://www.giuntieos.com/descargas/bibliografia-disfagia.pdf © Editorial GiuntieosCOORDINADORES Jaime Paniagua Monreal Logopeda por la Facultad de Medicina de la Universidad de Valladolid. Logopeda en Fundacién Pita Lopez. Logopeda en Centro Europeo de Neurociencias (CEN). Logopeda en Unidad de Disfagia del Hospital Universitario Quirén Madrid-Pozuelo. Especializado en intervencién multidisciplinar en dafio cerebral sobrevenido. Creador del blog Logo- cerebral y co-creador del concepto de trabajo y blog Disfagia con Gusto. Docente en el Mister de Terapia Orofacial y Miofuncional de la UPSA (Universidad Pontificia de Sala~ manca). Docente en el Posgrado de Disfagia Orofaringea de la EPL (Escola de Patologia del Llenguatge). Franklin Susanibar Fonoaudidlogo por la Facultad Adventista Paranaense, Brasil (FAP). Especialista en Motricidad Orofacial por CEFAC, Brasil. Director de la revista digital EOS Per. Patricia Murciego Rubio Logopeda en CirOn. Logopeda en la Unidad de Disfagia del Hospital Felipe II-CirOn, Valladolid. Profesora asociada de la UVA. Diplomada y Graduada en Logopedia por la UVA. Experta en terapia orofacial y miofuncional por la UPSA. Master en atencion tem- prana por el ITEAP. Master en investigacion en ciencias sociosanitarias ULE. Doctoranda en Ciencias de la Salud por la UVA. Coordinadora del Master de Intervencién Logopé- dica en Patologia Neurolégica y del Posgrado de Intervencién Logopédica en Disfagia, Kursia, Valladolid. Docente en e! master de Disfagia Orofaringea, EPL. Miembro de la ESSD. Miembro de la Sociedad Espaftola de Neurorrehabilitacién. Paula Giménez Barriga Logopeda en CirOn, Logopeda en la Unidad de Disfagia del Hospital Felipe Il-CirOn, Valladolid. Diplomada y Graduada en Logopedia por la UVA. Experta en terapia orofa- cial y miofuncional por la UPSA. Master en atencién temprana por el ITEAP. Especia- lizaci6n en trastornos deglutorios y disfagia, diagnéstico y tratamiento interdisciplinario = ASALFA y AdeFU. Master en investigacién en ciencias sociosanitarias ULE. Coordina- dora del Master de Intervencién Logopédica en Patologia Neurolégica y del Posgrado de Intervencién Logopédica en Disfagia, Kursia, Valladolid. Miembro de la ESSD. Miembro de la Sociedad Espaitola de Neurorrehabilitacion. Raquel Garcia Ezquerra Logopeda especialista en deglucién pediatrico-neonatal. Unidad de Motilidad, Dis- fagia y Trastomos Funcionales. Servicio de Gastroenterologia, Hepatologia y Nutricién. Hospital San Joan de Déu. Barcelona. Vocal internacional de la Sociedad Catalana de logopedia. Academia de Ciencias Médicas. Profesora colaboradora de Master de Disfagia, Escola Patologia del Llenguatge. Hospital San Pau Santa Creu. Docente especialista en Disfagia Pediatrica. © Editorial Giunti€Os10 DISFAGIA. De la evidencia cientitica a la practica clinica AUTORES César Cuesta Garcia Grado de Terapia Ocupacional. Profesor ¢ Investigador en Grado de Terapia Ocupa- cional. Centro Superior de Estudios Universitarios (CSEU) La Salle. Coordinador del Grupo de Investigacién Occupational Thinks. Investigador principal de las lineas: Ocu- pacién y miembro superior y Posturografia y terapia ocupacional. Autor de capitulos en diferentes publicaciones del ambito de TO y en articulos cientificos de revistas de mbito nacional, Fundacién Pita Lopez, Collado Villalba, Madrid. Francisco Rodriguez Santos Logopeda y Psicdlogo. Especialista en neuropsicologia y en el ambito del biofeedback y neurofeedback. Doctorado por la Universidad Auténoma de Madrid. Master en Valo- racion de Discapacidades. Profesor colaborador en las universidades Autonoma de Ma- drid, Complutense de Madrid, Europea de Madrid, Salamanca y FLACSO de Argentina. Formador en trastornos del neurodesarrollo y del lenguaje para diferentes instituciones publicas y privadas en Espafia e Hispanoamérica. Asesor Senior de UDEN-GiuntiEOS. Codirector del libro: “Psicologia y Nutricién”. Macarena Centenera Gonzalez-Carvajal Licenciada en Psicologia por la UAM. Posgrado en Neuropsicologia Clinica por el ISEP. Acreditacién nacional en Neuropsicologia Clinica. Acreditada para trabajar como psicologa general sanitaria. Durante su carrera profesional ha sido coordinadora del area de Neuropsicologia de ASTRANE y neuropsicéloga en el centro de rehabilitacion y cen- tro de dia de la Fundacion Pita Lopez. Docente en los mésteres de Neuropsicologia y de ‘Neurorrehabilitacion de ISEP, en cursos impartidos en residencias de la tercera edad, cen- tos de dia y otras entidades. Amplia experiencia en el trabajo con personas gravemente afectadas y en estimulacién sensorial. Emilio Alvarez Barranco isioterapeuta con 8 aflos de experiencia en el campo de la eurorrehabilitacion. Mas- ter de Neurorrehabilitacién (UCAM). Experto en Terapia acuatica (URJC). Formacién basica y avanzada en diferentes conceptos de neurorrehabilitacion como CIMT, INN, DNHS, Halliwick, Affolter, Bad Ragaz, Bobath, Perfetti, Ai Chi, etc. Formacién en fi- sioterapia respiratoria, terapia manual y tecnologia aplicada a la neurorrehabilitacién, Profesor adjunto de practicas de grado y Master en diversas universidades (UCAM, Am- sterdam University, CEU San Pablo, Europea). Maria Bielsa Corrochano Médico foniatra. Direccién Médica del Centro de Foniatria y Logopedia de Talavera de la Reina, Toledo. Profesora en el Grado de Logopedia de Ia Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Castilla la Mancha. Presidenta de la Sociedad Médica Espafiola de Foniatria (SOMEF) © Editorial Giunti€osCoordinadores y autores " Cristina Urbasos Garzén Médico foniatra. Servicio de ORL, Hospital Clinico Universitario San Carlos. Ma- drid. Profesora en el Grado de Logopedia de la Universidad Complutense de Madrid. Miembro de la Junta Directiva de la Sociedad Médica Espafiola de Foniatria (SOMEF). Natalia Santamarta Solla Médico de la Unidad de Soporte de Cuidados Paliativos de! Hospital Universitario Rio Hortega, Valladolid, Licenciada en Medicina y Cirugia por la UVA. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Master Universitario en Tratamiento de Soporte y Cui- dados Paliativos en el enfermo oncolégico por la USAL. Miembro del GdT Nacional Cuidados Paliativos Semfyc. Coordinadora GdT Cuidados Paliativos Socalemfye. Do- cente en Master de Intervencién Logopédica en Patologia Neuroldgica de Kursia, Valla- dolid. Docente del Curso de Experto en Cuidados Paliativos UNIR. Jorge Chamorro Sanchez Logopeda. Profesor encargado de Catedra de la UPSA. Director del Postgrado en Te- rapia Orofacial y Miofuncional desde el afio 2001. Doctorado en Medicina por la Univer- sidad de Salamanca. Miembro del comité cientifico de la Revista Fisioterapia; miembro del consejo editor de la Revista ORL (Otorrinolaringologia). Clinico e investigador en la Unidad de disfagia del Hospital Universitario de Salamanca. Autor de varios articulos cientificos en libros y revistas. Dictante en miiltiples congresos nacionales ¢ internacio- nales. Socio fundador de la Asociacién Espafiola para el Desarrollo del Diagnéstico y Tratamiento de la Disfagia y Miembro de la Sociedad Europea para el Diagnéstico y Tratamiento de los trastomos de la deglucién, Raimundo Gutiérrez Fonseca Jefe de Servicio Otorrinolaringologia (ORL), Hospital Universitario Rey Juan Car- los, Profesor Asociado ORL, Universidad Rey Juan Carlos. Secretario General Sociedad Espafiola de ORL Cirugia de Cabeza y Cuello. Vocal del grupo de trabajo de disfagia de la European Laryngological Society. Premio a la Mejor Tesis Doctoral de ORL del afio 1994 otorgado por la SEORL. accesit al Premio de la Fundacién Ad Qualitatem 2015 con el trabajo “Protocolo de implementacién de una evaluacién sistemdtica de disfagia en pacientes con ictus agudo y posterior adaptacién a otros pacientes neurolégicos”. Angel Mujioz Herrera Médico especialista en Otorrinolaringologia y Patologia Cérvico Facial. Jefe del Ser- vicio de ORL y PCVF del Complejo Hospitalario Universitario de Salamanca (CAUSA). Profesor Asociado en la Facultad de Medicina de la Universidad de Salamanca. Fundador y Coordinador de la Unidad de Disfagia del CAUSA. Mitiples publicaciones de caracter Nacional e Internacional. Dictante en ponencias y cursos con cardcter nacional e interna- cional. Coordinador de proyectos de investigacién con cardcter internacional. Vocal de la Comisién Nacional de Cirugia de cabeza, cuello y base de crineo de la SEORL-PCF. Miembro de la Comisién Editorial Nacional de la Revista de la Sociedad Presidente de la Asociacion Espafiola para el Desarrollo del Diagnéstico y Tratamiento de la Disfagia © Editorial GiumtiEOs12 DISFAGIA. De la evidencia cientifica a la préctica clinica y Miembro de la Sociedad Europea para el Diagnéstico y Tratamiento de los trastornos de la deglucién, Amor Bize Licenciada en Psicologia por la Universidad Complutense de Madrid. Neuropsicologa del Centro de Referencia Estatal de Atencién al Dafio Cerebral (CEADAC). Beatriz Garcia Botran Graduada en Enfermeria (USAL). Enfermera Unidad de Disfagia, HURIC. Represen- tante de enfermeria en el comité de morbimortalidad. Miembro del grupo promotor de ética asistencial. Secretaria del grupo de trabajo de Disfagia, HURIC. Maria Isabel Sanchez Camén Licenciada en Medicina y Cirugia por la Universidad Autonoma de Madrid. Resi- dencia de Otorrinolaringologia y Patologia cérvico-facial en el Hospital Universitario La Paz. Presentacién de candidatura al proyecto REX del Hospital Universitario La Paz para la creacién de Consulta de Disfagia. Facultativo Especialista Adjunto del Departamento de Otorrinolaringologia de! Hospital Rey Juan Carlos Mariana Simao Fonoaudiéloga experta en Motricidad Orofacial y Disfagias Orofaringeas. Master en Investigacién Clinica por la UAB (Universidad Autonoma de Barcelona). Doctoranda en Medicina por la UAB. Profesora colaboradora en Master de Disfagias Orofaringeas, Mister en Terapia Miofuncional Orofacial y Master de Neurologopedia en la EPL (Es- cola de Patologia de LLenguatge) en el Hospital de la Santa Creu y Sant Pau, Barcelona. Profesora colaboradora en Master en Intervencién Logopédica en Patologia Neurolégica en Kursia (Valladolid). Beatriz Herranz Hernandez Doctora en Ciencia y Tecnologia de los alimentos por la Universidad Complutense de Madrid, donde ejercié como profesora ayudante. Actualmente trabaja como investi- gadora en el Grupo de Reologia y Textura de Alimentos (REOTEXTAL) pertenecien- te al Departamento de Caracterizacién, Calidad y Seguridad (DCCS) del Instituto de Ciencia y Tecnologia de Alimentos y Nutricién (ICTAN-CSIC) de Madrid. Su principal linea de investigacién es el disefto, desarrollo y caracterizacién reol6gica de distintos tipos de alimentos. Maria Dolores Alvarez Torres Doctora Ingeniera Agronoma y Cientifica Titular adscrita en el Departamento de Ca- racterizacién, Calidad y Seguridad (DCCS) del Instituto de Ciencia y Tecnologia de Ali- mentos y Nutricién (ICTAN-CSIC) de Madrid. Actualmente es responsable del Grupo de Reologia y Textura de Alimentos (REOTEXTAL) siendo su linea de investigacion principal la caracterizacién reolégica y optimizacién de la textura de alimentos. © Editorial GiuntizosCoordinadores y autores 13 Glaucia del Burgo Gonzalez de la Aleja Pedagoga-Logopeda. Experiencia profesional desde 1999 en dafto cerebral y espe- izada en Disfagia. Master en Rehabilitacién de la voz, TMO y Basale Stimulation®. Terapeuta Crancosacral Biodinamica, Especializacién en Aulas Snoezelen. Co-creadora del concepto “Disfagia con Gusto”. Presidenta de la asociacién AMET (Terapia de inter- vencién en contexto).. Rodrigo Maximiliano Jerez Doctor en Fonoaudiologia. Catedratico de la Universidad Catélica de La Plata. Espe- cializado en el area de la voz. Roberto Martinez Alejo Fisioterapeuta en el servicio de UCI B Saint Eloi y en la Unidad de Investigacién Clinica de la UCI B Saint Eloi del CHU, Montpellier (Francia). Docente en la EU Fi- sioterapia, Montpellier (Francia). Master en Fisioterapia Respiratoria y Cardiaca EU ONCE, Madrid (Espafia), Master en Investigacién Clinica en Medicina Respiratoria Universidad Barcelona (Espafia). Doctorando en Investigacién traslacional Universidad Barcelona (Espafia). Sara de Santiago Buey Logopeda del Complejo Asistencial Universitario de Leén. Especialista en Patologia de la Voz (U. Alcala de Henares). Docente en Master en Fisioterapia Respiratoria (U. Castilla la Mancha). Evaluadora de Formacién Continuada en la Comunidad de Madrid. Miembro de la European Society for Swallowing Disorders. Terapeuta acreditada VitalS- tim Therapy®. Marcia Adriao Fonoaudidloga. Logopeda (Col. 08-4175). Doctoranda en Ciencias de la Salud (UdL). MSc en Investigacion en Ciencias de la Salud. Especializacion en Fonoaudiolo- gia Clinica y Hospitalaria; Especializacién en Motricidad Orofacial en Oncologia. Espe- cialista en Cuidados de Soporte y Paliativos en Oncologia. Coordinadora Clinica de los post grado en Terapia Miofuncional y Disfagia de la EPL Hospital Sant Pau. Profesora colaboradora de! Master en Investigacion Logopédica de la Universidad de Granada. Ivan Ramos Gutarra Magister en Pedagogia y Didictica Universitaria. Licenciado en Terapia de Lengua- je. Especialista en Motricidad Orofacial. Ciryjano Dentista. Docente del Diplomado en ‘Motricidad Orofacial, Universidad Autonoma de Chile. Docente del Diplomado de Mo- tricidad Orofacial, Fono Center, Espafla. Docente de pre y pos grado en UNIFE, Univer- sidad Femenina del Sagrado Corazén. Director Cientifico de CMOL. Director General de Multi-therapies. Miembro del Comité Editorial de la REVMOF. Miembro Asociado de la Sociedad de Ortopedia Funcional de los Maxilares. Miembro de la Asociacion de ELA- PERU. Director Cientifico de la Asociacién Peruana de Disfagia. (© Editorial GiuntitOS4 DISFAGIA. De Ia evidencia cientifica a la préctica clinica Merce Casanova Pagés Logopeda especializada en trastornos de disfagia, habla, voz y lenguaje de origen neuroldgico y otorrinolaringolégico. Trabaja en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona. Colabora como logopeda en la Unidad de Parkinson y Trastornos del Mo- vimiento del Centro Médico Teknon de Barcelona. Docente en el Grado de Logopedia de la Universitat Ramon Llull y en el de la Escuela Universitaria Gimbernat, Cantabria, José Carlos Fernandez Menéndez iplomado en logopedia por la Universidad Complutense de Madrid. Experto en Nu- tricién Clinica y Salud Pablica por la Universidad de Barcelona. Co-creador del Método Deglupark*. Premio Senda Nutricién, VII Edicién. Miembro de la Sociedad Espafiola de Neurorrehabilitacién. Formador en diferentes Colegios Profesionales de Logopedas a nivel nacional, asi como en diferentes postgrados y masteres oficiales. Ha desarrollado su actividad logopédica en la Neurorrehabilitacién en Trastornos del Movimiento, Thiago H. de P. Ferreira Fonoaudidlogo recibido en la Universidad Federal de Pemmambuco (UFPE). Especia- lizacién en Motricidad Orofacial con foco en Fonoaudiologia Hospitalaria por el Centro Especializado en Fonoaudiologia Clinica (CEFAC -SP). Especialista en Disfagia por el Colegio Federal de Fonoaudiologia (CFFa). Especializacién en Voz por el Centro de Es- tudios de la Voz (CEV). Especializacién en Gerontologia por el Instituto de Desenvol- vimiento Educacional (IDE — PE), Titulo en Gerontologia por la Sociedad Brasilefta de Geriatria y Gerontologia (SBGG). Doctorando en Ciencia Biomédicas por el Instituto Universitario Italiano del Rosario (IUNIR — Argentina). Certificado por los métodos Lee Silverman, Vital Stim y Prompt, Presidente del Departamento de Fonoaudiologia de la Sociedad de Terapia Intensiva de Sergipe (SOTISE). Miembro del Departamento de Voz de la Sociedad Brasilefia de Fonoaudiologia (SBFa). Coordinador de Posgrado de la Fa- cultad IDE (unidad Aracaju) en las areas de Fonoaudiologia y Multiprofesional. Director I del Nacleo Especializado en Salud y Comunicacién (NESC). Valeria Ton Fonoaudidloga, Universidad del Salvador (USAL). Licenciada en Fonoaudiologia Universidad de Buenos Aires (UBA). Doctora en Ciencias de la Comunicacién Huma- na (UMSA). Profesora Titular de Fonoestomatologia de la Universidad del Salvador. Adjunta USAL Practica Clinica y Seminario Fonoestomatologia USAL. Docente curso Posgrado Disfagia y Alteraciones Deglutorias AAD-USAL. Docente en la Diplomatura Trastornos Deglutorios de la Universidad del Aconcagua. Coordinadora del Servicio de Fonoaudiologia Clinica CIAREC. Vicepresidenta de la Asociacién Argentina de Disfa- gia. Miembro de la Comisién Directiva de ASALFA. Elena Alonso del Blanco Fisioterapeuta en el Hospital Fundacion Jiménez Diaz y Fundacion DACER, Madrid. Diplomada en Fisioterapia por la UVA. Master oficial en Fisioterapia Respiratoria y Car- diovascular por la UAM. Master oficial en Fisioterapia por la CEU. Docente en Master de Intervencién Logopédica en Patologia Neurolégica de Kursia, Valladolid. © Editorial Giunti€osCoordinadores y autores 15 Helena Bascufiana Ambrés Directora del Servicio de Medicina Fisica y Rehabilitacién del Hospital Universitario de Sant Pau, Barcelona. Profesora Asociada del Departamento de Medicina de la Univer- sidad Autonoma de Barcelona. Marta Renom Guiteras Logopeda del Servicio de Medicina Fisica y Rehabilitacién del Hospital Universitario de Sant Pau, Barcelona. Ana Cerezuela Jordan Médico Adjunto del Servicio de Medicina Fisica y Rehabilitacién del Hospital Uni- versitario de Sant Pau, Barcelona. Yolanda Capapé Génzor Médico Adjunto del Servicio de Medicina Fisica y Rehabilitacion del Hospital Uni- versitario de Sant Pau, Barcelona. M. Josep Nadal Castells Médico Adjunto del Servicio de Medicina Fisica y Rehabilitacién del Hospital Uni- versitario de Sant Pau, Barcelona. Carmen Ruber Martin Médico Adjunto del Servicio de Medicina Fisica y Rehabilitacion del Hospital Uni- versitario de Sant Pau, Barcelona. Almudena Domingo Serrano Graduada en Logopedia por la Universidad Complutense de Madrid. Directora de LO- GOS- Centro de Rehabilitacién del Lenguaje, centros de Guadalajara y Azuqueca de Hena- res. Logopeda de la Unidad de Dafio Cerebral del Instituto de Enfermedades Neurolégicas de Castilla-La Mancha. Docente en Master de Terapia Miofuncional (ISEP) y Master de Intervencién Logopédica en Motricidad Orofacial (Universidad Complutense de Madrid). Daniel Leén Gonzalez Médico Rehabilitador. Médico Adjunto y Responsable de la Unidad de Rehabilitacion Infantil en Institut Gutmann, Badalona. Rosana Ashbaugh Enguidanos Diplomada Universitaria en Enfermeria por la Universidad de Alcala de Henares. En- fermera de la Unidad de Nutricién Clinica y Dietética de! Hospital Universitario Principe de Asturias de Alcala de Henares (Madrid). Enfermera de la Unidad Funcional de Dis- fagia Orofaringea del Hospital Universitario Principe de Asturias de Alcalé de Henares. Autora de varios capitulos de libros sobre disfagia orofaringea. Realizacién de numerosos cursos y talleres practicos sobre alimentacién y cuidados enfermeros en el paciente con disfagia orofaringea © Editorial GiuntitOs16 DISFAGIA. De la evidencia cientfica a la practica clinica Laura Fernandez Duefia Enfermera en el Centro Hospitalario Padre Benito Menni, Valladolid. Diplomada y Gra- duada en Enfermeria por la UVA. Enfermera especialista en Geriatria por la UVA. Docente en Master de Intervencién Logopédica en Patologia Neurolégica de Kursia Valladolid. Ana Hernandez Robledo Higienista bucodental, Clinica Vitaldent, Valladolid. Técnico Superior en Documen- tacién Sanitaria. Técnico Superior en Imagen para el Diagnéstico. Técnico en Cuidados auxiliares de enfermeria. Técnico superior en Higiene Bucodental. Fernando Cuesta Ruiz ‘Terapeuta Ocupacional en CirOn, Valladolid. Diplomado en Terapia Ocupacional por la USAL. Master oficial de Terapia Ocupacional basada en la evidencia por la Universi- dad La Salle. Docente en Master de Intervencion Logopédica en Patologia Neurolégica de Kursia, Valladolid. Maria Jestis Reyeros Blazquez Diplomada Universitaria en Terapia Ocupacional por la UCM. Experta en Terapia ‘Acuatica por la URJC, Terapeuta Craneosacral Biodinémica por la European School of Craniosacral Therapy*, formada en Basale Stimulation® por Barbara Roller. Cofundadora y terapeuta de la asociacion AMET TERAPIA. Terapeuta Ocupacional en INDANE. Manuel Garcia Escribano Farmacéutico Titular, Farmacia Manuel Garcia Escribano, Laguna de Duero, Vallado- lid. Licenciado en Farmacia por la USA. Paula M. Alvarez Manzanares Médico en el Centro Hospitalario Benito Menni, Valladolid. Licenciada en Medici- na y Cirugia por la UVA. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Experto en Metodologia de la Investigacion. Master en Cuidados Paliativos por la UVA. Master en Bioética por UCM. Vicepresidenta del Comité de Etica Asistencial de Hermanas Hospi- talarias (Castilla y Leon). Docente del Curso de Experto en Cuidados Paliativos UNIR. Sandra de la Cruz Marcos Dietista-nutricionista en el CH Benito Meni de Valladolid. Profesora asociada de la UVA, Graduada en Nutricién Humana y Dietética y Master Universitario en Investig: cién en Ciencias de la Salud: Farmacologia, Neurobiologia y Nutricién por la Universi dad de Valladolid. Master Universitario en Trastornos del Comportamiento Alimentario y Obesidad por la UEM y Master en Nutricién y Dietética aplicada por la Universidad de Leén. Diplomada en Diseito y Estadistica en Ciencias de la Salud por la UAB. © Editorial GiutiEOSIntroduccién E] presente manual surge como solucién para abordar la disfagia desde dife- rentes perspectivas a través de las practicas cientificas mas eficaces y adecuadas. Por un lado, se busca informar a la sociedad y los profesionales sanitarios acerca de la disfagia y sus consecuencias y, por otro, pretende ofrecer herramientas para su deteccién, evaluacién, diagnéstico y tratamiento a los profesionales de la de- glucion que se enfrentan a ella cada dia. Se trata de un libro por y para la disfagia, donde todos sus protagonistas tie- nen cabida. “Por” la disfagia ya que las personas que la padecen nos aportan sus testimonios de manera directa en el primer capitulo del libro y estan detras de la experiencia clinica de cada uno de los autores que han participado. Tan solo aquel que siente como si se quedara sin respiracién en cada trago, conoce la inmensi- dad de la disfagia. Aquel que ve que el alimento que tantas satisfacciones le ha proporcionado se convierte en un fatal enemigo que puede fallarle en cualquier momento, sabe el enorme impacto que supone este trastorno en su propia vida. “Para” \a disfagia porque pretende hacer una labor informativa entre los dife- rentes profesionales sanitarios y la sociedad, ademas de ser una via de ayuda para personas que sufren disfagia tras un dafio ncurolégico, al destinar un % de las ventas correspondiente a los coordinadores a una fundacién que atiende a perso- nas adultas con dafio cerebral sobrevenido. Por ello, desde el primer momento en que usted decidié adquirir este manual, ya est colaborando en la lucha contra la disfagia en la persona adulta. La presente obra esta construida sobre 4 pilares fundamentales: las précticas basadas en evidencia cientifica, la experiencia clinica de profesionales de larga trayectoria en el estudio de la deglucién, las necesidades reales de la persona con disfagia y su entorno y las herramientas adecuadas para un proceso de evaluacién objetivo de las capacidades funcionales de la persona con disfagia. Tras un enorme trabajo, 48 autores han dado forma a este manual para poder crear un total de 33 capitulos, los cuales se podrian organizar en 3 bloques gene- rales: Fundamentos, Evaluacién e Intervencién. Cada capitulo esta orientado a un © Editorial Giunti€Os18 DISFAGIA. De la evidencia cientitica a la practica clinica tema de relevancia en el abordaje de la disfagia, buscando la maxima actualiza- cién en el mismo gracias a que hemos contado con autores de diferentes puntos del mundo que cuentan con la mejor experiencia, cada uno en su campo. El carécter multidisciplinar de la disfagia queda reflejado en el hecho de que un total de 12 disciplinas sanitarias han aportado sus conocimientos para con- formar un manual que ofrezca respuestas a los profesionales de la deglucién. El logopeda ha jugado un papel de coordinacién de todas esas disciplinas para poder generar esta obra, orientando al lector en este viaje, labor que realiza de manera diaria en la orientacién, asesoramiento y abordaje de la persona que padece dis- fagia y su entorno. Mas de 1000 referencias bibliograficas justifican cada uno de los razonamien- tos aportados en esta obra. Por el momento, no se cuenta en castellano con una obra similar para el abor- daje de la disfagia en el adulto que aglutine tal nimero de contenidos, autores y areas afines. Esperemos que este camino que emprendemos facilite la vida de las personas con disfagia y haga que un trastorno, desconocido por la sociedad e infradiagnosticado, cobre la importancia que merece. Los primeros 8 capitulos estarian englobados en un bloque de Fundamentos. En ellos, el lector encontrard informacién para entender los déficits, las limitacio- nes y restricciones que puede padecer la persona con disfagia. Los contenidos de ese bloque no se limitan a la funcién de la deglucion normal y patolégica, sino que se proponen capitulos donde el lector podra reflexionar acerca de aspectos tan relevantes como la influencia del alimento o de la cognicién en la deglucién, la fuerza y resistencia lingual, las masticacién y la calidad de vida. Ademas, el lector contara con informacién para entender en qué momento nos encontramos con un proceso adulto de deglucién. El comienzo del libro, como no puede ser de otro modo, tiene como protagonista la persona con disfagia donde, a través de testimonios de personas que padecen disfagia y sus cuidadores, los autores son capaces de construir las bases para analizar el impacto de la disfagia en la calidad de vida de aquellos que la sufren. Los siguientes 5 capitulos pretenden ofrecer informacién para el proceso de Evaluacién de la persona con disfagia. El momento de la evaluacién es el més importante en el abordaje de la disfagia, por lo que se han buscado diferentes as- pectos fundamentales sobre los que conviene reflexionar a la hora de evaluar a la persona con disfagia. El lector podré encontrar una descripcién minuciosa sobre el proceso de evaluacién instrumental de la deglucién, asi como de informaci6n para (© Fditorial GiuntiEOS.Introduccién 19 poder combinarla con la evaluacién funcional, ambos Gold Standart en el analisis adecuado de la disfagia. Se afiade un capitulo acerca de la evaluacién y anal del alimento, dado que este sera otro de los protagonistas de nuestro trabajo, por lo que conviene contar con herramientas para entender y analizar el alimento de cara a individualizar las pautas ofrecidas a la persona de un modo més eficaz. A pesar de la comorbilidad de los problemas respiratorios en la persona con disfagia, no siempre es habitual encontrar informacié6n sobre la evaluacién de la respiracién en los manuales de disfagia, por lo que se afiade un capitulo de evaluacién de la respiracién con datos basicos para poder implementar esos exdmenes en nuestra prictica diaria. También se reserva un capitulo para reflexionar sobre el andlisis acustico de la deglucién, ya que es una técnica prometedora en el estudio de la disfagia, desde una perspectiva de analisis de la literatura cientifica disponible. Los siguientes capitulos se centran en la Intervencién. El lector tiene la posi- bilidad de manejar un capitulo acerca del razonamiento clinico y planificacién de la terapia de disfagia con conceptos actualizados, basados en principios de neu- roplasticidad, para poder implementar un abordaje y crear un marco de trabajo basado en la persona y su entorno. A partir de ahi, se desarrollan capitulos para patologias habituales susceptibles de padecer disfagia. En este bloque tienen ca- bida abordajes tan imprescindibles como la higiene oral, la farmacologia, terapia respiratoria, productos de apoyo... Y tan novedosos como la estimulacién trans- craneal, la electroestimulaci6n o la telemedicina. Un capitulo acerca de Bioética pretende poner el broche final a una obra de estas caracteristicas. Durante los dos tiltimos afios, los coordinadores de esta obra han trabajado de manera constante y laboriosa para generar una obra para todos los piiblicos que contara con infinidad de caminos que el lector pudiera escoger, bien para resolver sus dudas actuales, bien para dejarse sembrar nuevas semillas en el apasionado mundo de la Disfagia. Hoy, la literatura cientifica en castellano ha crecido al po- der contar con un manual actualizado en Disfagia. Buena lectura. Los coordinadores © Editorial GiuntiEOSPROLOGO 1 C'est avec grand plaisir que j'ai accepté de préfacé ce magnifique ouvrage. Il répond a un besoin de prise en charge de ce qui apparait de plus en plus comme un probleme de santé publique. Selon la US Agency for Health Care Research and Quality, Un amériacain sur 24 developperait une plainte dysphagique chaque an- née. Selon la méme agence la prévalence du symptéme dysphagique atteindrait 22% dans une population agée de plus de 5Oans. Il est done indispensable que le monde médical et paramédical y soit préparé. Ce magnifique ouvrage, rédigé et coordonné par un groupe de professionnels de renom, répond a cette demande. Ce livre aborde des themes les plus techniques (stimulation trans-crdnienne) aux plus pratiques (nutrition et texture alimentaire) en passant par la bioéthique. Par Ta lecture de ce livre, le lecteur aura une vision complete de la prise en charge du patient rédigé par d'experts en la matiére. Bonne lecture! Con gran placer accedi a prologar este magnifico libro. Responde a la ne- cesidad de cuidar lo que parece ser un problema de salud piblica. De acuerdo con la Agencia de Investigacion y Calidad de la Atencién Médica de los Esta- dos Unidos, uno de cada 24 estadounidenses presentara una queja disfigica cada afio. Segin la misma agencia, la prevalencia del sintoma disfagico alcanzaria el 22% en una poblacién mayor de 50 afios. Por lo tanto, es esencial que el mundo médico y paramédico esté preparado. Este magnifico libro, escrito y coordinado por un grupo de reconocidos profesionales, responde a esta solicitud. Este libro aborda los temas mas técnicos (estimulacién trans-craneal) a los mas pricticos (nutrici6n y textura de los alimentos) a través de la bioética. Al leer este libro, el lector tendra una vision completa de la atencién al paciente escrita por expertos en el campo. jBuena lectura! G. Desuter MD MSc PhD Cliniques universitaires Saint-Luc Université catholique de Louvain Brusselas, Belgica © Editorial Giunti€OsPROLOGO 2 La disfagia orofaringea es un problema que, hasta hace poco tiempo, ha sido minusvalorado en el seno de ciertos enfermos que presentan otros sintomas posi- blemente mas llamativos, pero probablemente menos letales que este problema. Este libro pretende aportar un enfoque practico al problema de la disfagia oro- faringea, profundizando desde aspectos personales del paciente, conceptos anat6- micos y fisiologicos, técnicas diagndsticas y terapeiiticas 0 enfoques individuales en ciertas enfermedades, acabando con aspectos éticos, muy frecuentemente im- bricados en este problema. Hace unos afios no se valoraba el problema de la disfagia orofaringea y solo lo sufrian los pacientes y cuidadores, a los que les costaba un gran esfuerzo en- contrar a alguien que entendiera cual es su problema. Hoy en dia, en nuestro pais, cuando se pregunta por profesionales expertos en disfagia orofaringea, sin duda salen los nombres de los editores del libro, junto con muchos de los autores que han participado en la elaboracién de! mismo. Los editores del libro son profesionales de la ciencia logopédica, cuya de- mostrada experiencia e implicacién en la disfagia hacen que esta sea una obra imprescindible para cualquier profesional interesado en profundizar en los cono- cimientos de la disfagia orofaringea. Raimundo Gutiérrez Fonseca Madrid, Espafia © Editorial Giunti€OS1 DISFAGIA EN PRIMERA PERSONA Jaime Paniagua César Cuesta Paula GiménezDisfagia en primera persona 7 1, INTRODUCCION A dia de hoy, la disfagia continua siendo una problematica que planea de ma- nera silenciosa en nuestra sociedad. Si bien es cierto que, estadisticamente, su prevalencia esta bastante clara, es interesante el amplio grado de desconocimien- to que presenta la sociedad sobre su existencia y, lo que es peor, sobre sus conse- cuencias. Nunca una problematica que tiene consecuencias para la salud hasta el punto de acabar con la vida de quien la padece, se movié de manera tan silenciosa por nuestro sistema sanitario. La amplia mayoria de las personas que padecen disfagia desconocen el signi- ficado de ese término hasta que, un dia, descubren toda su significacion. Muchos profesionales sanitarios desconocen su significado hasta que se encuentran con una persona que padece disfagia y se ven necesitados de modificar sus practicas habituales. La literatura cientifica refleja el grado de desconocimiento de profe- sionales sanitarios acerca de la disfagia llegando, incluso, a un 53,6% de personas que desconocian las consecuencias de la disfagia, asi como de desconocimiento a la hora de actuar ante la misma’. Para entender la disfagia no hemos de focalizamos en el mecanismo de trans- porte del alimento tinicamente. Nuestra lupa ha de abarcar mucho mas. Para en- tender la disfagia hay que analizar a la persona dentro de su contexto actual. Algo que he aprendido a lo largo de estos afios, es que existen tantas definiciones de disfagia como personas que la padecen, Cada una de las personas a la que he acompaiiado en el camino de su rehabilitacién me ha aportado valiosas ensefian- zas, todas ellas tinicas. 2. LA IMPORTANCIA DE LAS NECESIDADES Y EXPECTATIVAS EN EL ABORDAJE DE LA DISFAGIA Para poder planificar abordajes adecuados en el estudio de la disfagia, hemos de sostener nuestros razonamientos en tres puntos fundamentales: la mejor evi- dencia cientifica disponible (en este libro el lector podra disponer de las ultimas investigaciones en cada uno de los temas), nuestra experiencia clinica (las per- sonas que intervienen en el presente libro cuentan con afios de experiencia en el campo de la disfagia) y la evaluaci6n de la persona, teniendo en cuenta sus © Editorial Giunti£€OS28 DISFAGIA. De la evidencia cientifica a la prictica clinica expectativas, valores y decisiones”. El presente capitulo pretende ofrecer al lector ideas acerca de este Ultimo punto: la persona y sus expectativas. La persona con disfagia es la protagonista de esta historia y, como protago- nista de esta historia, toda meta y objetivo de tratamiento que nos planifiquemos debe estar generado en primera persona y perseguir una finalidad clara: recuperar un sitio en la mesa. Desde el primer momento que una persona padece disfagia, su vida cambia. Todas y cada una de las personas con disfagia que han pasado por mi consulta no solo tienen en comin una dificultad para tragar y/o procesar sus alimentos, sino que, ademas, presentan una enorme restriccién en la participacién en muchas de las actividades de la vida diaria que les afecta enormemente a sus niveles de calidad de vida (CV). La disfagia, presente en diversos momentos de su dia a dia, aparecia como una limitacién para poder volver a ser los protagonistas de sus propias vidas. Cada persona tenia su propia definicion de disfagia, siendo esta denominada a través de las acciones cotidianas en las que se veian limitados. No tardé en darme cuenta que el entendimiento de Ia disfagia no solo estaba en la observacién de un mecanismo deglutorio, sino que también se encontraba inmersa en la propia persona y en su entorno. Resulta tremendamente obvio decir que nuestras intervenciones deben tener en cuenta las expectativas, limitaciones, fortalezas y motivaciones de la persona, pero es cierto que no siempre son consideradas. Me parece de una importancia enorme tener en cuenta cémo se siente la per- sona, conocer su dia a dia, de qué herramientas dispone para poder implementar los aprendizajes que le ofrecemos, cémo es la comunidad que le rodea, con qué apoyos cuenta, qué elementos de su entoro pueden suponer una barrera o una limitacién y un largo etcétera de cuestiones. Atender a este tipo de aspectos du- rante el proceso de recogida de informacion, nos puede ayudar a facilitar pautas individualizadas y realistas. De acuerdo con lo que nos dicta la evidencia cienti- fica vamos a complementar nuestro tratamiento rehabilitador con sugerencias y propuestas que mejoren, ayuden o compensen a la deglucién. Es importante tener en cuenta que no todas esas pautas son susceptibles de implementarse en todos los entornos, por las circunstancias tan diversas que rodean a las personas. He- mos de reconocer qué medidas de higiene oral, elaboracion adecuada de ments, preparacién del entorno, proceso de autoalimentacién y otras pautas necesitan un entrenamiento, supervisién y aprendizaje. Entender esas circunstancias puede facilitar este proceso de implementacién. Escuchar a la persona y situarla en su contexto real siempre nos va a ayudar a enriquecer su entorno. © Editorial GiunticosDisfagia en primera persona 29 3. EL IMPACTO DE LA DISFAGIA EN LA VIDA DIARIA Tenemos algunos ejemplos en Ia literatura cientifica, como el estudio obser- vacional de un seguimiento de Crawford (2007) realizado con 30 personas con disfagia, donde se intenté ver qué tipo de pautas ofrecidas a la persona con disfa- gia eran mas susceptibles de ser obviadas 0 no puestas en practica’. En este caso se supervisaron pautas de productos de alimentacién, posicionamiento, pautas para cuidadores y preparacién de los alimentos. Se observé que la preparacién de los alimentos fue la indicacién més a tener en cuenta, al igual que el posicio- namiento, mientras que el uso de instrumentos de alimentacién recomendados y las pautas de supervision fueron las que menos se siguieron, Esta claro que tendriamos tantas experiencias como personas, pero es importante llevar a cabo un seguimiento similar en cada caso para conocer qué pautas son las que estén teniendo més dificultades y de qué modo podemos facilitar su implementacién. La propuesta de reflexion acerca del impacto que tiene la disfagia en la vida de una persona no tiene otra finalidad que dotar de mayor eficacia a las medidas actuales, para evitar complicaciones. Queda claro que cualquier medida justifica- da y con la evidencia de éxito demostrada no debera ser eliminada o sustituida, pero tener en cuenta la realidad de la persona que ha de ponerla en practica puede facilitar su implementacién y darle sentido. La persona con disfagia suele tener asociadas mas dificultades que también van a tener un impacto en su vida. La persona con disfagia por problemas neurolégi- cos, por ejemplo, va a tener, ademas, trastornos asociados que van a condicionar la implementaci6n de pautas ofrecidas, limitar el tiempo y planificacién diaria (otros tratamientos que la persona deba realizar, toma de medicaci6n, consultas médicas periddicas, entre otros). Este mismo ejemplo se puede extrapolar a otros perfiles, como la persona con problemas oncolégicos o trastornos neuromusculares. Esa planificacién que debe hacer la persona para “encajar” todas las nuevas me- didas y tareas que se han de incluir en el dia a dia, pueden hacer que la efectividad de muchas pautas que se indican habitualmente no sean susceptibles de recomen- darse. Este hecho es importante tenerlo en cuenta para evitar etiquetar a la persona de “no colaboradora” cuando la implementacién de estas pautas falla. Considerar la inmensidad de la persona y su vida es un trabajo complejo pero necesario. 4. LO QUE DE VERDAD IMPORTA Por tanto, va a ser fundamental poder contar con herramientas para planificar objetivos de trabajo adecuados.30 DISFAGIA. De la evidencia cientifica a la préctica clinica No debemos olvidar que los objetivos pertenecen al paciente, a su vida. Todo objetivo de tratamiento deberia tener como fondo necesidades reales de la vida diaria; estos objetivos de tratamiento se deben consensuar y pactar. Ello no sig- nifica que el terapeuta no tenga ningin papel en la planificacién de objetivos. Nada mis lejos de la realidad. El terapeuta serd el encargado de traducir en tareas objetivables las necesidades de la persona. El terapeuta, gracias a su experiencia clinica y la mejor evidencia cientifica disponible, cuenta con las herramientas para poder traducir aquello que tiene un impacto en la vida de la persona con disfagia y que mejorarlo puede suponer mejorar su calidad y cantidad de vida. Actualmente, la tendencia en neurorrehabilitacién es la convergencia del modelo centrado en la persona con la prictica basada en la evidencia. Llama poderosamente la atencién la falta de consenso de la comunidad cienti- fica en cuanto a las herramientas estandarizadas de valoracién de la participacién (desempefio) de los pacientes con accidente cerebrovascular que participan en ensayos clinicos'. Sin embargo, si se alcanza consenso en las herramientas de valoracién de los niveles de funciones y estructuras, actividades y CV. ,Sera que existe poco interés por la transferencia de lo entrenado en los hospitales, clinicas y centros de rehabilitacién al entorno propio de los pacientes 0 son escasos los profesionales que trabajan en los entornos naturales? Independientemente de las cuestiones que cada profesional pueda hacerse, lo real es que todavia son insufi- cientes los estudios que demuestran resultados en la participacién, fin iltimo del proceso de rehabilitacién. Lo expuesto hasta ahora justifica que tratemos, aunque sea de manera some- ra, algunas de las herramientas centradas en la persona, que inciden de manera protagonista en objetivos funcionales y en el desempefio de las personas en sus contextos significativos: a) el modelo de planificacién centrada en la persona (PCP); b) la Canadian Occupational Performance Measure (COPM) y c) la Goal Attainment Scaling (GAS)*. La PCP® surge, a finales del siglo pasado, ante la necesidad de planificar apo- yos individualmente para cada persona con diversidad funcional, permitiendo que la persona, junto con su grupo de apoyo, formule sus propios planes y metas de futuro. Basada en los modelos de CV y apoyos, identifica a través de “mapas”: el perfil personal, los suefios y miedos, los lugares y preferencias, intereses, entre otros. Estas herramientas nos ofrecen una informacién muy concreta y genuina de cada persona. La PCP potencia la vida en la comunidad, basada en las prefe- rencias de la persona y en sus fortalezas’. La COPM o medida canadiense del desempefio de funciones ocupacionales', es una herramienta estandarizada basada en la evidencia, disefiada para recoger © Editorial GiuntiEOsDisfagia en primera persona 31 la autopercepcién de las dificultades de desempefio de las personas en las areas de autocuidado (incluyendo alimentacién, entre otras), productividad y ocio y tiempo libre. Aporta una medida de resultados individualizados centrados en la persona (cliente). La persona en tratamiento identifica sus dificultades, prioriza aquellas que mas le motiva conseguir y valora su desempefio y satisfaccién. Esta escala mide los cambios en la percepcién de la persona (y/o su familia) en su desemperio ocupacional a lo largo de la intervencién’, En algunas ocasiones, al preguntar a la persona sobre la alimentacién, aparece la disfagia y el relato del impacto que genera en el resto de actividades de la vida diaria (ver Tabla 1), La GAS nos permite evaluar de forma objetiva los objetivos establecidos en el tratamiento con un sistema de puntuacién en 5 niveles (de +2 a -2). Esta escala cuenta con una formula que correlaciona variables como la importancia que se le da a cada objetivo, el grado de consecuencias de la tarea en un valor numérico y la expectativa de lo alcanzado. El resultado es una cuantificacién de las nece- sidades de la persona que consigue tener en cuenta la medicion objetiva de las tareas de trabajo (esa tarea basada en técnicas de intervencién que el terapeuta propone al traducir las necesidades de la persona) y el grado de percepcién ¢ impacto de esos objetivos en el propio paciente. El resultado obtenido se puede relacionar con los niveles de evaluaci6n de la escala y permite medir el nivel de calidad de nuestros tratamientos. Para ello es importante que el proceso de plani- ficacién de objetivos esté basado en un tipo de objetivos especifico, denominados SMART (inteligentes). Estos objetivos responden a las siglas: $ (especificos), M (medibles), A (alcanzables y acordados), R (relevantes y que generen reto) y T (medidos en el tiempo). Contemporaneamente se ha ampliado a SMART-ER (ms inteligentes); de esta manera se enfatiza en que los objetivos sean tambiéi E (ecolégicos) y R (recompensados). La idea, por tanto, es la de establecer un consenso con Ia persona con disfagia y su entorno y promover que nuestros tratamientos estén basados en un conjunto de tareas basadas en sus necesidades y enunciadas en una tarea, de facil com- prensién y que se pueda medir de forma objetiva, revisable durante un periodo estimado de tiempo. Medir nuestros objetivos de trabajo nos permite orientar a la persona y mostrarle el estado real de la situacién. Basar nuestras intervenciones en aspectos mas cualitativos (tragar mejor) no tendra el mismo efecto ni adhe- rencia que si las objetivamos y las basamos en una tarea que la persona, no solo entiende, sino que vive de forma diaria (ser capaz de hacer 2 ingestas diarias de 4 6 lograr salir a comer a un restaurante). Lo anteriormente expuesto tendra coherencia y una mayor eficiencia cuando todo un equipo transdisciplinar relaje sus encorsetados limites competenciales y vaya mas alla de ellos, centrandose de manera conjunta en la persona que esta © Fditorial GiuntitOs32 DISFAGIA. De la evidencia ciemtifica a la practica clinica en tratamiento: la verdadera protagonista. Como afirma Robert, L..°, el trabajo en equipo transdisciplinar es el Gold Standard de la neurorrehabilitaci6n, pero implica un cambio fuerte en la cultura de los profesionales y pacientes. Logopedas y Terapeutas ocupacionales, junto con otros miembros del equi- po, se convierten en acompajiantes del camino que tienen que llevar a cabo las personas con disfagia en su proceso de rehabilitacién transdisciplinar, desde que realizan la compra de los alimentos y su preparacién, hasta el uso de cubiertos y su posterior gestin en la cavidad oral. El trabajo interdisciplinar siempre va a favorecer la eficacia de nuestros tratamientos y el establecimiento de objetivos funcionales comunes que tengan como trasfondo el incremento de la participa- cién sociofamiliar. Logopedas y Terapeutas ocupacionales, juntos y sin excluirse, van a poder ofrecer un intervencién dindmica e integral. 5. TESTIMONIOS REALES DE PERSONAS QUE VIVEN CON LA DISFAGIA Este libro no podria tener la importancia que tiene sin la participacién de los protagonistas de la disfagia: aquellos que la sufren, A continuacién, ofrecemos una serie de testimonios de personas que suften la disfagia a diario. Si bien es cierto que algunos testimonios son de personas que padecen disfagia y otros de sus cuidadores principales, no debemos olvidar que el cuidador juega un papel fundamental en el abordaje de la disfagia y las consecuencias de la misma tam- bién las van a vivir en primera persona, aspecto que hay que tener en cuenta para que nuestras intervenciones sean mas eficaces. {Qué consecuencias ¢ impacto en la vida de una persona puede tener la dis- fagia?, la disfagia tiene consecuencias en la vida de las personas que rodean al que la sufre?, gla CV del cuidador puede verse mermada?, jsupone la disfagia una restriccién en la participacién de la vida diaria de la persona y aquellos que conviven con ella?, tienen, una persona con disfagia y su entorno, herramientas para poder solventar sus problemas diarios?, ;tiene herramientas nuestro sistema sanitario actual para abordar de forma adecuada la disfagia? Preguntemos a los expertos, aquellos que, un buen dia, se encontraron el problema: + Persona con disfagia desde hace 10 afios “En agosto de 2009 tuve un derrame cerebral y desde entonces no puedo comer ni beber, ni otras muchas cosas”. “Vivo en una residencia y no veo a mis compafieros comer, ya que me ali- mentan en mi habitacién (me meten una “papilla” directamente en el est6- © Editorial Giunti£€OsDisfagia en primera persona 33 mago). Pero por suerte, si cuentan conmigo para los eventos familiares y de amigos y todos tienen una comida, asi que alli si veo comer. Me da envidia, pero no puedo hacer nada, resignacién, oler todo y trabajar mucho para que dure lo menos posible. Seria maravilloso que, como en los cuentos de hadas, existiera una varita mdgica que pudiera arreglar todo, pero como por desgracia solo existen en esos cuentos, tendré que seguir trabajando”. » Persona con disfagia desde hace tres meses “Cuando sali del hospital y la dificultad para tragar se convirtié en una realidad me encontré sin saber qué hacer. Bueno, te recomiendan tomar purés y tener cuidado con las texturas mixtas. Poca informacion para un gran problema. No estaria mal, un pequefto pseudo manual de instruccio- nes. Como saber quién te puede ayudar, una lista de alimentos peligrosos, cémo empezar a comer otros”. “No sé cual serd el porcentaje de personas que tienen este problema pero deberia hacerse una labor de divulgacién. Excepto los profesionales, no me he encontrado con alguien que supiera de qué le estaba hablando. Saber a qué te enfrentas es fundamental para intentar solucionarlo. Todos hemos oido hablar de las alergias alimentarias, del problema del gluten para los celiacos, cada vez mas alimentos elaborados llevan en su etiqueta los alérgenos que contienen, Quizds podria pedir que aftadieran si son aptos para disfagia”. “Deberian lanzar una linea de alimentos preparados que, por su comodi- dad, se pueda llevar a cualquier parte y solo hay que calentarla, Se podria ir hasta de picnic”. “La vida cotidiana anterior desaparece y la nueva se convierte en un asco. Enseguida aparece el miedo, Miedo a comer, miedo a beber gy sime atra- ganto y no puedo toser con fuerza para solucionarlo? Aparecen las discu- siones con las personas que tienes a tu lado, te insisten en que tienes que comer, sin ser realmente conscientes de lo dificil que te resulta”. “Se acabé el salir todos los sébados a tomar una cerveza, nada de quedar con los amigos, ni siquiera con a familia y menos aiin salir a comer. Los hébitos que tenias y disfrutabas pasan a ser recuerdos de una vida ante- rior, mas grata y divertida”. “Ya no disfrutas del placer de comer, te alimentas porque no hay mas re- medio, ni siquiera las comidas mantienen su sabor habitual. A partir de ahora te conformaras con “disfrutar de todo triturado”. “Tu vida normal se reduce al tiempo que queda entre el desayuno y la co- mida, la comida y la cena, (...) y vuelta a empezar”. “Resumiendo, cuando la dificultad para tragar entra en tu vida, no es una enfermedad, es una gran faena”. © Editorial GiuntiEOS34 DISFAGIA. De la evidencia cientifica a la practica clinica + Cuidador principal de una persona con enfermedad neurodegenerativa “Mi primer contacto con la disfagia fue a raiz de conocer que mi esposa pa- decia la enfermedad de Huntington y al diagnosticar la enfermedad que nun- ca habia oido pues hice lo que todos en la actualidad acudimos a consultar. Internet. Me encontré con un vacio de cémo afrontar todos los sintomas de esta enfermedad neurodegenerativa. Pero vamos a centrarnos en la disfagia; el principal impacto ha sido el aprendizaje, si, aprendizaje. No tenia ni idea de cémo se realizaba la maniobra de Heimlich, pues 3 veces he tenido que realizar la maniobra a mi mujer. La primera vez la realicé como buenamente pude, pero, a raiz de esa vez, me documenté y aprendi a realizarla”. “Otro aprendizaje son las comidas, habia cocinado lo basico, pero, a la fuerza ahorcan, asi que he ido aprendiendo a realizar ciertos platos y ha- cerlos puré buscando la textura adecuada para Paquita”. “A ella no le gusta el pescado asi que enmascaro su sabor con especias y hierbas aromaticas. También conozco las dificultades de las distintas car- nes a la hora de triturarlas y pasarlas por el pasapuré”. “Del mismo modo hago unos batidos proteicos de 10 y no es que lo digo ‘yo sino Paquita que se los toma muy bien y sobretodo las analiticas que se le realizan, esta como una rosa”. “En la disfagia el tamano importa...Ni cuchara pequefia ni cuchara gran- de...de “cadete” que decian nuestras madres”. “Ahora, la parte negativa también aflora, lo que me cuesta que empiece a cerrar la boca y tragar y eso que le estimulo la mandibula con frio; eso de que le doy la cucharada y no cierre la boca y se caiga la comida y segui- ‘mos y otra vez y otra... qué dificil”. “Lo que nos mejoraria la vida seria un seguimiento por parte de los pro- Jesionales de la sanidad publica, que nos ayudaran con una buena reha- bilitaci6n, con técticas para poder manejar los momentos complicados, no que las visitas son, como pronto, cada 6 meses. Bueno, espero haber ayudado con estas palabras”. + Hija de una persona con disfagia tras un ictus “Uno no sabe realmente lo que es esto hasta que lo vive, aparecen mil du- das y la informacion de los profesionales a menudo escasea. | Qué impor- tante es poder tener profesionales que puedan orientarte en las adaptacio- nes que uno requiere y que, ademds, cuando te informan, lo hagan en un lenguaje accesible para quien escucha porque algunos cuando te hablan lo hacen en términos que, los que no estamos habituados, no entendemos el significado, textura miel, néctar, pudding! Necesitamos saber cémo po- demos ayudar en la rehabilitacién de nuestros familiares”. © Editorial Giunti€OSDistagia en primera persona 35 s también imprescindible que nos informen, a los pacientes y los fami- liares, de cual es la evolucién esperada”’. “Contar con un adecuado acompaamiento y guia siento que puede mar- car la diferencia en un momento en el que los miedos y la incertidumbre son los protagonistas”. 6. QUE DEBERIAMOS TENER EN CUENTA EN LA ANAMNESIS. Como ya se ha podido entrever a lo largo del capitulo, la CV se refiere a la percepcién de las personas acerca de los distintos ambitos de sus vidas dentro de su contexto sociocultural’, De forma mas amplia, Ardila! la definié como: “[...] un estado de satisfaccién general, derivado de la realizacién de las potencialida- des de la persona. Posee aspectos subjetivos y aspectos objetivos. Es una sensacién subjetiva de bienestar fisico, psicolgico y social, que incluye la intimidad, la expre- sién emocional, la seguridad percibida, la productividad personal y la salud objetiva. Como aspectos objetivos el bienestar material, las relaciones arménicas con el am- biente fisico, social y con la comunidad, y la salud objetivamente percibida’ (p. 163). Por otro lado, la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), en contraste con la CV, determina la percepcién de las personas sobre el impacto de su salud en los distintos dominios de su vida, relacionados con el funcionamiento fisico, emocional, mental y social, que le permiten desarrollar las actividades diarias que satisfacen sus necesidades y mantienen su salud y bienestar'™, Por tanto, teniendo en cuenta el abanico de repercusiones generadas por la disfagia y expuestas en los testimonios, queda de manifiesto la necesidad de tener ‘en cuenta una serie de aspectos a la hora de recoger informacién para un abordaje eficaz de este sintoma, tanto de la persona que la padece como de aquellos que le acompaiian; es decir, conocer la implicacién de la disfagia en la CVRS permitira mejorar el abordaje por parte de los profesionales de la salud y enfocarlo hacia la mejora de la funcionalidad, la autonomia y la participacién de la persona en las actividades de la vida diaria y en consecuencia de su entorno'"'*. Las mediciones de CVRS proporcionan informacion muy util en la descrip- cién de estados de salud, deteccién de cambios en las. personas, determinacién de la eficacia de intervenciones o en la identificacién de necesidades asistencia- les'®", Pero la subjetividad del concepto de CVRS hace complicada su cuantifi- cacién'®, por lo que la evolucién de este constructo se ha nutrido de los avances metodolégicos en psicometria y los estudios de la funcién fisica y psiquica’*"*, que bajo diversos modelos conceptuales, han tratado de situar los dominios de CVRS en contextos y poblaciones concretos"*. Para tratar de minimizar estas © Editorial GiuntiEOS36 DISFAGIA. De la evidencia cientifica a la préctica clinica dificultades en este y otros campos sanitarios, la Organizacién Mundial de la Sa- lud (OMS) desarrollé en 2001 la Clasificacién Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF)” con el fin de proporcionar un lenguaje unificado y un marco tedrico, como guia internacional para la consideracién de los estados relacionados con la salud. Este modelo consta de tres componen- tes: estructuras y funciones corporales (fisiolégicas y psicolgicas), actividad (en cuanto a la ejecucién de tareas) y participacién en las situaciones personales y sociales”, que son integrados por la CIF bajo los términos funcionamiento y discapacidad, y considerados completamente dependientes del estado de salud del sujeto y sus factores contextuales"®, De este modo, la CIF dio lugar a un marco conceptual muy valioso para organizar y clarificar conceptos referidos a la CV y operacionalizar la CVRS, considerandose, desde su aprobacién y publicacién, el referente para el estudio de la situacién funcional de la persona en relacién a su estado de salud y la elaboracién de herramientas que permitan su valoraci6n'®"”, Los instrumentos de CVRS se pueden clasificar en genéricos y especificos”, siendo instrumentos genéricos aquellos que miden miltiples dimensiones y son aplicables en variedad de pacientes; y especificos, los centrados en la medida de aspectos concretos de una enfermedad, una funcién fisioldgica o un aspecto clini- co en una poblacién'*, Estos iiltimos pueden dividirse en aquellos que evaliian el estado de salud funcional, centrandose en cuantificar los sintomas de la enferme- dad y la carga que ejercen sobre el individuo, sin una evaluacién comprehensiva de la CV y del resto de dimensiones que la componen"*; y en instrumentos que valoran la CVRS en todas sus dimensiones con mayor capacidad de discrimina- cidn y respuesta ante problemas especificos de salud'*”, como es la disfagia. Gutiérrez-Achury ef a/.'* exponen la existencia de pocos cuestionarios para evaluar la CV en pacientes que padecen este sintoma, entre los que destacan: el Swallowing Quality of Life Questionnaire (SWAL-QOL)™, la MD Anderson Dysphagia Inventory (MDADI)*" y el Dysphagia Handicap Index (DHI) como instrumentos especificos de CVRS, y el Eating Assessment Tool (EAT-10)" como herramienta de valoracién del estado de salud funcional. Son multiples los estudios y revisiones que avalan estos instruments como herramientas validas para la valoracién de la CV y la repercusién de la disfagia en los pacientes que la padecen'*"**, pero el SWAL-QOL destaca por presentar gran adhesin al marco CIF de la OMS y la combinacién més sélida de propiedades psicométricas rela- cionadas con la fiabilidad y la validez'?°***, Se trata de un instrumento espe- cifico autorreferido, elaborado en 2002 por McHorney et. al.”, cuya adaptacion cultural al castellano fue realizada por Zaldibar-Barinaga et al.”* en 2013, estando pendiente la validacién para su uso en distintas poblaciones. Esté formado por 44 items y dividido en 11 dominios: sobrecarga general, duracién de la ingesta, © Editorial GiuntiEOSDisiagia en primera persona 37 apetito, frecuencia de sintomas, seleccién de la comida, comunicacién, miedo a comer, salud mental, funcionalidad social, fatiga y suefio™™, Por otro lado, el EAT-10* se distingue por ser el {nico instrumento traduci- do y validado en castellano, por Burgos ef al. en 2012"". Esté compuesto por 7 preguntas relacionadas con la fisiologia del acto deglutorio y 3 con la actividad del individuo, siendo considerado por varios autores como una herramienta ttil en la aplicacién clinica para el despistaje de la disfagia, debido a su rapidez de aplicacién’***, su buena consistencia interna y alta legibilidad®***. A pesar de ello, su cobertura limitada de los dominios CIF de la OMS suponen una barrera para el estudio de la CVRS y la determinacién de posibles variaciones funcionales, sociales y emocionales en el tiempo tras las intervenciones terapéuticas***, Al revisar la bibliografia disponible, destaca el consenso entre los investiga- dores al manifestar la necesidad de incluir valoraciones de CVRS en los estudios sobre disfagia, asi como en las valoraciones clinicas realizadas por los profesio- nales®”, En esta linea, Gutiérrez-Achury ef al."* afirmaron que: “La mayoria de investigaciones sobre disfagia se han encaminado hacia la fisiopa- tologia del sintoma, el diagnéstico y el tratamiento, encontrandose poca literatura dedicada al pronéstico y la calidad de vida de las personas afectadas por trastornos de la deglucién, siendo necesario evaluar no solo las implicaciones fisiolégicas, diagnésticas y terapéuticas, sino también las consecuencias emocionales, sociales y psicolégicas” (p. 53-54). Por ello, y dada la ausencia actual de instrumentos especificos validados en espafiol, en la Tabla I se propone una guia de aspectos que se deberian tener en cuenta durante la recogida de informacion sustancial en el abordaje de la persona con disfagia. Se trata de una propuesta de preguntas que podrian ser relevantes en ese momento, basadas en la CIF, los items del SWAL-QOL, el EAT-10 y la experiencia personal: © Editorial Giunti€OsDISFAGIA. De la evidencia cientifica a la practica clinica 8 “sopenoape svull SO}OWITe 1eIO]BA euosiad e] ep peprunuioa yf ap opeaisuniodns jo seUsiA « ‘Sopensape sowanpoad $0] woo idwioo 2 ap opeisty un sesoUad ap wioy v] v soperynoyt -vonrpuiaiqoud rs exed soyde soyuountye zezrje00) ap wioy ¥] & SeUIa|qoIg « (00z9p) seAdu0D ‘soluautye ap upiseredard | uantioey anb euIs09 ap soresede a1qos UOLoeULIOFUT eC] « in -StuBiu9s snuiaut ap sojduuafe os orDeIU09 [9 19090A8Y « ‘IBeySIp Uoo euosted ue sopendepe soreyd ap uolpesoqeja ap SEINE 1990440) « “wiBeysip v] ap voseoe sepwzipemoe send 1999350 « “seuosiad saquaxaytp < epriuoo ewsitw pun ‘xed soijd saquaiayip sexoqeja onb sauar ap eanysa} | ww jaujUd 98 JOPEpINO [9 ‘SaUOIseDO Uy “UAL ap sPisandosd sojuasayip se19u08 wed ow mos wanyxay wun UD e1BeySIp UOD euosiod wap sowuouNTe so] sezedaxd ap e10y {8 O1UE) Sapeynoy!p s9UD} opond jedioutid sopepind [5 « “epeatjduto ware) eun 19s apand Teuewes nuow un xeogelg ‘ol[9 & wapnse aj anb soyonp -oad sesn ap eioy e] # 0 somuaune sns ap uoroeredard 2] ua svinas seamxo1 smnasuoo ap wioy B| ¥ sapeYNoyIC + (ogo) seplwoo sexedaig “eiBeysIp B| op wo1O0~ [enstA UoroeULTOFU 199010 « -suosiod pj ered ooysoadsa aruesadso op odn un 18913 « -sajueoytja8 0/< soyuesadso op osn fap eous0e seUNNOgU « “epepuowt -09a1 BI9Ip 9p odiy op wx99e JEnsta LOL OeULIOFUY 199910 « “seqatp ap eBojodn ap saunwio9 seuoU seun sezI[nA) « “oanas eyeip ap jaalu ‘un zwuruuorop wsed uoron}ap vy op eansneyxa uoroenjeng « “ependape seu $9 Leal op 6A ea OF epand sopepino |g « “eiBeysIp woo euosied vy ap zesen wmmd peymnoyip | Jopuaqua eed sapeynoytp s0u9} apand sopepi ‘ou 0 zewi0} epand sowaunye op ody ‘nb s00u09sap apand euosiod vy] “epesonye asian apond. ‘pia ns t9 sowUsIUH So] ap WoroeoMIUaIS 7 -operquies Joqey apand soquautye sns woo euosiad B] ap uo!oejeu ey + -Sopinby o/$ soptigs sews exed seuroqgoug + (OLT9) somounty (ol-tva “€ won!) 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De la evidencia cientifica a la prictica clinica 40 ‘uoron|sop HoyEP ap sooeungy aque seaneuoyfe ap vpanbsng] « 2p soiwaumaypauu sopeuriasaap uoD esoy: trBejsIp UoD Cuosiod v] ud SoOeULR ap UoLOBNISTURLUPE By « Iva ‘€ way) (10119) somaurearpayy “erBQjsIp woo euosiad ef 8 sopeydepe somoUNTe ap UgIO ~easosuoo & ugioesedaud bp] ap 91998 UDIIeULIOJU 12990 + -soowayo Spur meas anb vied ouisyus ye seyseidepe < fesogey ‘owionua Ja ua setiopestiaduion sepipauu ap osn j2 sefeqea], « “eiBieysip by ap eaza9e ofegen ap sozaueduioo we rULIOFUT « “augns apand an eareoaiqos vj lod ‘seuia|qoud sowistt so) sequountzadxa apand 1opepino [a « -eBingy B| ap orroume sod yexoqe omtarumpuar Te se0eye Uap -and epenoape ewuoy ap asmeyesply 0 “ofeqen jo uo ojwalut “2jste 01249 sa9210a0y apand asremauitye ered sewr9|qoug « ‘ofegen j9 uo uotsnorodar pun sou < Uoloejusunye ap soduian so] seAireye apand J9UwoD ap e104 2] 8 svisoyestisduio9 sepipaut 1999/qe189 9p pepIsaoaU ET « (ossp) ‘opesounuuat ofeqey sofezipuaide Jas9u0qey ezed (asap Oo] 218018) Bejyp uoo euosiod yop oByute o yun unde uo9 BIBeysIp ap owua4 ‘euosiod b] ap omiotwop ye sotunstp sozeny ua saoeoya sevioyesuadiuoo sepipaut ap osn reuanug « ‘B{BeysIp oo wuosiad B ap sazertUey SO] B XeULIOJUT « -eideysip uoo euosiod ef & somuauIpE seredoad sopod vied sonmemersar v up}oeuLtogu! 190950 « “sori “He ap uo!serdepe ueyuniad anb sayuesneysas sez1]e007 + “v1Beystp woo puosiod p] v odwon spur zeoxpap |e eyeyunuio epra ns wpe ‘oquapuseysie ~109|quiso ap seuia/qosd sod owiod ayuasaid piso om [P 2puop sajz{90s souoroenns seworer ered sapey|noyip se] sod ovues ‘epesayye 28194 apand peprunwos ud vpia vy « (o16p) BLeWUNUIOD EPIA “ouiowis [ap Seuosiad Seno B IRNSSIpY + “satuBay{98 0/< saquesadsa op osn jap ¥a109 reUMOJU « “epepuaut -o924 eiaip op ods Jap eas0ae [eMsIn UOIoeULIOFUT 1990440 » “soquourtye op ugioeredad ‘8 uoutj1oRf anb euID09 ap soweiede a1qos uoroeuLOsUI seq « “odn-seueuias snusut ap sojdurafe woo or>eIU09 [9 19091080. « “e1deystp woo wuosiod 2] 8 sopeidepe sored ap ugioesoqeia ap sein 1900140 « “wiBieysip ap vozose sepeztjemoe seynd 1999440 « | caued ns sod ‘soreuorsowa. 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De la evidencia cientifica a la prictica clinica 42 SIP ap uploaa10p 50] 2p BIDUDLDUND Kg LV OUBUONSOND Jap SWiN |OD-TVAS 2 Sopewor Ae] uo sinyut uapand anb somsadsy (4A) eHtoUunsit Bgord 19 P| unas sojewuarqure saxo1e,< sapepransy ® opsande ap epEIOgE|e CIAL, ION, ‘euosiad b] ap ouo1us [9 uo oUaTUIEIEN ap SOUOISES TeZITEDY « ‘euosiod 2] 2p upls B] us opuaUI[E [Op Uo!DEOYrUIS | seIadNO>y « (0119 exed eperedaid 9350 euosiad enygey esau ej ap onts [2 Ua uoreNOUT B| so090ARy + “Sopepind ap Jp a1uenp sazeyruney < sayero0s sauoroejar uo euosiad Bj ‘vip up) “suyap Sou esoUU By U OnSanN « “upipeuauljeoine B weWaWOY + ‘orxaiuoo asa & sepeidepe sepeno -ape ugion|Sap op seiZarenso seuawia|duit v exe ap sop -Joouod sojtmNeySAI UO OWUSTUIEIEN ap SOUOISAS swOYLUE| » “SOWISIL SO] ap ePeNrape upioeidepe | ooasoney & seureyuouuipe serouadajaud < sorsnd resys1B9y « ‘SOpensope Spiu SO}UDLIYE IBI0]PA £ ewosiad v| 9p peprunuio e| ap opeoiouuiadns Ja 2ousi, + ~euosiad 2] ap epiA B uo omtoUNe [op UoIseoyrUIS B] seZadNoDy « ‘zojiuns upioesuas wun seyuouedxe eyspod sopepino [g + “souis}ur so] 10d s9.01u1 {9 epuoid as anb 10024 apand aueBu1 anb sojuouitye ap eured epertiayy wun z99s0d sepruioa sepeuruiayap sew) anb s0u23 ¥ opealqo ses « (100-1vMs) soqwounye ‘s0] zod spuajuy ‘ug}oeuaUU![BoINe e] eIUaLO « sneyo upioenyesa un sey euisiqoud fap voysoadso esneo v ap piapuadag + “yeul09 ap seues sns ar -odnoas euossad e] anb 1a9ar0nvy < seiajqord soysa 2eyU9s [0s exed seyusrurexioy Uis asreuoouD apand sopepind | « ‘sepensape sulin ap omtaruntoa/qeiso [9 ua apne < asrequoute ¢ UarioU! a{ anb axqurey o/< pas ap souoroesuas ze}0u ap zefop apand wifeysip uoo euossod v7] « (1O0-TWAS) Pas & euquiey ap ugioesuag “Sopensepe spur sojuauiyje THOTEA { puosiod v] ap peprunuios e ap opeossuniodns |9 res, “soiuoute 9p uoloesedard 1 wamfo0y anb eurD09 ap sovesvde argos UoloeMHOgUT seq « “ody-Seuewas squour ap sojduiafo uoD Oroe IUD [9 19005040 « “eLBeysIp woo euos aad v] @ sopexdepe sored op ugioesoqeya ap sein 1000130 + “UrBieysip B] ap eazede Sepeztfemoe sens 1209150 + “epepueut -09a4 eieIp ap od [ep kv90e TeNsIA UpFoRUOGUT 1998150) « “epta ns ua wifeysip tuo euosiod v ap afl pio Jo1 ja ainujwsyp apand soy touutje s189]2 29pod ap wioY e] & upIoaLNsar Usa ‘SpWWOPY « “sopensape ‘ousoqua ns ap soqusunipe seu01999}9s uedas ou ‘iopepina ns ‘owlod B(8ejs1p uoo Buosied v| orm ‘onb 1o0ey apond sop -enoape Spl OS soquauNTfe anb ap Bouse Ug|oBULIOJUI op wae EL B oVuNf sowauTTE sopeurLUoIap ap UorooISa wT « (od-1va\s) sowLOUe soy 2p uoro09I9S © Editorial GiuntiEOSDisfagia en primera persona 43 7. CONCLUSIONES Las necesidades, expectativas y sensaciones de la persona que padece disfa- gia, asi como de su entorno directo, han de ser el motor de los tratamientos. Es imprescindible planificar nuestras intervenciones a partir de aquello que esta su- poniendo un impacto en la vida diaria de la persona, sin dejar de ofrecer un nivel de seguridad. Nuestras evaluaciones tienen que contemplar la implantacion de medidas de alimentacién que ofrezcan un nivel de seguridad y eficacia a la persona a la vez que debemos buscar las estrategias mas creativas para implementar dichas medi- das en su vida diaria. Ambos aspectos no solo no estan reftidos, sino que se van a retroalimentar a partir del momento en que la persona con disfagia vuelve a sentir que es el protagonista de su vida y adopta un rol participativo en sus relaciones sociales y familiares. Volver a saborear la vida puede ser algo al alcance de todos. © Editorial GiuntiEOS2 COMER, ALGO MAS QUE TRAGAR Jaime Paniagua Francisco Rodriguez-Santos Macarena CenteneraComer, algo mas que tragar a7 1. INTRODUCCION En la fundamentacién de la disfagia conviene atender al que seré uno de los protagonistas, aparte de la persona que sufre el trastorno: el alimento. La persona adulta con disfagia a lo largo de su vida ha mantenido una relacién con los alimentos, los cuales han formado parte de su vida y han estado presente en diversas situaciones, todas ellas significativas. Nos parece importante atender a esa relacién que ha venido manteniendo el ser humano con los alimentos, de cara a poder entender de un modo mas adecua- do el proceso de deglutir. El ser humano en su evolucién ha ido acompajiado por los alimentos. Esa relacién ha ido modificéndose de manera notable hasta nues- tros dias. Lejos queda ya ese australopithecus que se alimentaba con raices, el cual se echaria las manos a la cabeza si tuviera que degustar un café en larga con- versacién con sus amigos o un menu degustacién en un restaurante de alta cocina. Una funcién que puramente cubria nuestra nutricién ha ido facilitndonos re- laciones sociales y ocio, entre otras cosas. {Qué ocurre en nuestro cerebro cuando nos alimentamos? ;Procesamos y ma- nejamos igual todos los alimentos? {Influye el contexto? Es posible que ya co- miencen a surgir respuestas obvias a estas preguntas, pero reflexionemos si es importante o no tener en cuenta estos aspectos cuando analizamos la deglucién de la persona con disfagia. Debemos encontrar las estrategias mas efectivas para fa- cilitar su nutricién e hidratacién sosteniendo un nivel de calidad de vida adecuado. 2. EL ALIMENTO: DE LA NUTRICION A LA SIGNIFICACION. EN LA BUSQUEDA DE UN SISTEMA SEMANTICO DEL ALIMENTO La alimentacién ha sido una de las ruedas del automévil en el que ha viajado el ser humano a lo largo de su evolucién. La relacién de la persona con los ali- mentos ha ido mas allé de la propia funcién nutricional. Poco a poco, los alimen- tos han ido encontrando su hueco y representacién en el entramado cerebral. El alimento forma parte de la vida de la persona y se halla inmerso en diversas tareas que desempefia en su actividad diaria. (© Editorial Giunti€OS48 DISFAGIA. De la evidencia cienufca a la practica clinica En ese paseo evolutivo que lleva realizando el humano, el alimento se ha ido adaptando a las necesidades de este, no solo desde un fin nutricional, Nuestros ancestros, alimentados por raices y semillas seleccionadas meticulosamente, se encontrarian extrafiados si viajaran en una maquina del tiempo y tuvieran que alimentarse de las propuestas culinarias que les ofreceriamos hoy en nuestras mesas. En todo ese tiempo que nos diferencia, el alimento ha ido evolucionando con nosotros y ayudndonos a superar hitos en la historia. Los alimentos que ingieren las personas no solo se componen de nutrientes, sino también de significaciones. La comida representa algo més que el mero acto de alimentarse, no solo es una actividad biolégica, nutricional o dietética, definida por relaciones fisiolégicas y de salud. “Comer es una importante actividad social en la medida en que la comida proporciona diversos mecanismos de identidad sociocultural y sirve para establecer una gran informacion histérico-antropol6- gica respecto a la variedad de preferencias, gustos, prohibiciones, aversiones, modos de preparacién de los alimentos, ritos de la mesa, etc.” (p.73)'. Lejos de su fin nutricional, en ocasiones, seleccionamos los alimentos por su sabor, textura 0 experiencias vividas en su consumo”. Los alimentos, ademas, tienen una importante funcién social y cultural. Por ello, hemos de tener presente que, ante el abordaje de un problema como la disfagia, tendremos que atender a diversos factores que van a impedir un adecuado funcionamiento de la persona en el desempefio de sus actividades de la vida diaria. Los alimentos forman parte de nuestra vida y, por tanto, no es de extrafiar que nuestro cerebro los procese en diversas situaciones, influyendo en nuestra forma de actuar con el entorno. Pode- mos tener claro, por tanto, que comer es algo mas que tragar. Es importante entender varios aspectos. ;Cémo funciona el alimento dentro de la cavidad oral2, c6mo funciona el cerebro ante el alimento? El cambio de paradigma actual a la hora de entender el cerebro, sienta las bases necesarias para comprender el manejo de los alimentos y la implementacién de los mismos en nuestra vida como un “objeto” de maxima significacién. De acuerdo con las teorias de Donald Hebb*, dos neuronas o sistemas de neu- ronas que se activan repetidamente al mismo tiempo, tenderdn a quedar ‘asocia- das’, de manera que la activaci6n de una de ellas facilita la activacién de la otra. Derivado de este principio surge, por tanto, el concepto de “asamblea de célu- las”, que no es otra cosa que un conjunto de células que se activan a la vez. Se- gin Pulvermuller’, una red funcional es un conjunto de neuronas que estan fuer- temente conectadas entre si, distribuidas sobre un conjunto especifico de areas corticales, que trabajan juntas como una unidad funcional cuyas partes son mu- tuamente dependientes entre si. Ademés, las redes son mutuamente dependientes (© Eaditorial GiuntiEOSComer, algo mas que tragar 49 entre si. Teniendo en cuenta esta nueva forma de concepcién de funcionamiento del entramado cerebral, no seria descabellado pensar que podamos contar con todo un sistema seméntico del alimento a la hora de comer y de activar procesos internos y de cémo dichos procesos pueden influir en la seleccién y manejo del propio alimento en la cavidad intraoral. Los conceptos de los alimentos se construyen ¢ instauran en el cerebro a partir de como y cuando cada uno interactiia con ellos, dentro de una situacion rele- vante dirigida a un objetivo’. Sabemos que, al ver esos alimentos o leer palabras relacionadas con ellos (existen experimentos previos que proporcionan cierta evidencia a ello’), se activan no solo zonas gustativas del cerebro, sino que se llegan a sugerir procesos motrices similares a los que surgen cuando una persona esti desempefiando el acto de comer®. Por ejemplo, de acuerdo con los resulta- dos de un estudio presentado por Gonzalez’, donde 23 participantes espafioles debian leer una serie de palabras relacionadas con aspectos olfativos (Cloaca, Maloliente, Tufo, entre otros) y otras palabras sin contenido olfativo significati- vo (Guitarra, Bingo, Bayoneta, etc.), se evidencié que leer palabras con fuertes asociaciones olfativas en su significado activa regiones olfativas del cerebro. En particular, se produjo una activacién bilateral en areas olfativas primarias y la amigdala derecha, pero no en el cértex orbitofrontal. Buscando estudios rela- cionados con la funcién alimenticia, encontramos una experiencia descrita por Papies'® donde se hizo describir alimentos a los participantes. De los alimentos seleccionados, unos eran propuestas mas tentadoras para las personas que otros. Eneste caso no se pudo corroborar la tarea con uso de RMf, pero se observé que los alimentos més tentadores eran descritos por la forma de comerlos (un 11% respecto al 5% de los alimentos mas neutros), mientras que alimentos menos tentadores se describian por caracteristicas visuales (un 45% de los adjetivos). En los alimentos mas tentadores se observé que mas del 30% del léxico iba referido a adjetivos relacionados con el sabor o la textura, frente a un 16% observado en Jos alimentos neutros. Parece ser que la motivacién jugé un importante papel en ‘el procesamiento cerebral de los alimentos que se proponian. Es posible sospe- char (habria que llevar a cabo un estudio mas especifico de ello) que, detras de la descripcién verbal de alimentos motivantes o tentadores, surgiera activacién de zonas corticales relacionadas con el procesamiento gustativo y trigeminal de Gichos alimentos (seria interesante corroborarlo con activaciones de zonas del cerebro relacionadas con el proceso real). Es posible que las sefiales conceptuales puedan relacionarse con cada alimento y generar ciertas reacciones de seleccién dei alimento. Cuando algiin aspecto de una experiencia gastronémica anterior er ejemplo, el sabor salado de las patatas fritas) se reactiva mediante una sefial evante (por ejemplo, al ver una bolsa de fichas en una tienda), un mecanismo x finalizacién de patron puede activar la recompensa'”. En un estudio realizado © Editorial GiuntiEOS50 DISFAGIA. De la evidencia cientifica a la prictica clinica por Winter" con 50 personas nativas inglesas se llegé a la conclusién de que el Iéxico relacionado con el olfato y las sensaciones gustativas tenia un componente emocional a la hora de representarse cerebralmente. Diferentes situaciones emocionales, el contexto 0, incluso, la presencia de ciertas personas favorece la seleccién de alimentos e influyen en el proceso de saborizacién de los mismos. Asi, el andlisis de la literatura muestra que la alimen- tacién puede regular las emociones y que las emociones a su vez pueden modular la alimentacién, por lo que podemos asegurar que, ademas de para nutrinos, comemos para sentirnos bien. Pero también, que el estado emocional que tenga- mos en un momento determinado va a afectar a nuestra conducta de alimentacion. Se ha observado que, en una situacién de emocién negativa como la tristeza, se produce una reduccién de la posibilidad de disfrutar de las actividades placente- ras (anhedonia), mientras que cuando estamos alegres se incrementa la capacidad de procesamiento y percepcién de los estimulos. Segiin esto, la percepcién de los alimentos vendria condicionada en cierta medida por el propio estado emocional. Por otra parte, el hecho de comer con otros resulta mas agradable en general para las personas que comer solo. Se sabe ademas que el sistema de recompensa de la conducta social es similar al de la motivacién por el alimento, en ambos casos implicando al sistema limbico-hipotdlamo-hipofisario-adrenal. Por tanto, la conducta social de comida con otros, familiares y amigos, es altamente premiada desde el punto de vista biolégico como un comportamiento gregario evolutiva- mente beneficioso para la interaccién humana. Comer juega un papel importante en la representacién cognitiva de los ali- mentos. La representacion que se activa espontaneamente en respuesta a un ali- mento puede tener importantes implicaciones para la motivacién a comer y, por lo tanto, para el comportamiento real’. El ser humano ha evolucionado para compartir un fuerte gusto por alimentos altos de calorias, sobre todo, aziicar y grasas'. Esto parece venir de la época en la que los hominidos éramos fundamentalmente nomadas y teniamos la necesidad de recolectar alimentos con alto contenido energético, faciles de trasportar y ante la eventualidad de una restriccién de la ingesta por falta de comida. Es mas proba- ble que este tipo de alimentos atraigan nuestra atencion al activar zonas de recom- pensa del cerebro" y desencadenar reacciones de acercamiento espontaneo'®"’, De acuerdo con la Clasificacién Internacional del Funcionamiento de la disca- pacidad y de la salud”, la actividad de comer se entiende como “llevar a cabo las tareas y acciones coordinadas relacionadas con comer los alimentos servidos, Hevarlos a la boca y consumirlos de manera adecuada para la cultura local, © Editorial Giunti£OSComer, algo més que tragar 51 cortar o partir la comida en trozos, abrir botellas y latas, usar cubiertos, reunir- se para comer, en banguetes o cenas.” Del mismo modo, actividad de beber se entiende como “sujetar el vaso, levarlo a la boca y beber de manera adecuada para la cultura local, mezclar, revolver y servir liquidos para beber, abrir bote- las y latas, beber a través de una paja o beber agua corriente como de un grifo 0 fuente; mamar/lactar”. No obstante, si nos referimos a la alimentacién, no solo podremos hablar de Comer y Beber, ya que ambas actividades se encuentran in- mersas en otras muchas actividades de la vida diaria que desempeiia el individuo, tales como el cuidado de la propia salud (seleccionar alimentos), comunicarse (hacer uso de determinados alimentos para comunicarse con otros), cocinar (ac- tividad que implica probar alimentos y evocar sensaciones), interacciones y rela- ciones personales, vida comunitaria y relaciones laborales (en nuestra actividad laboral surgen diversas situaciones en las que el alimento esta presente), tiempo libre y ocio (la comida marca mucha de nuestras actividad de ocio) 0, incluso, la religién (en muchos momentos religiosos el alimento esta presente y el indi- viduo toma contacto con él). Por tanto, el propio funcionamiento en la vida de la persona va a estar influenciado (y viceversa) por su relacién con el alimento El alimento jugar un papel relevante en la experiencia y desempeiio de un buen numero de actividades de la vida diaria. Cada alimento tendra su propia represen- tacion y significacin en cada persona y ello nos obliga a valorar el desempeiio de la actividad de comer y/o beber de un modo diferente en cada caso, de cara a poder entender ciertas situaciones que se puedan escapar de la supuesta “normali- dad”, Esta claro que concebir el funcionamiento del cerebro de una forma distinta implica tener en cuenta que la normalidad sera cada vez menos normal. 3. UNA POSIBLE RED FUNCIONAL DE PROCESAMIENTO DEL SABOR Una vez la persona se “enfrenta” al alimento, desde la deteccién del mismo has- tala finalizacién del acto de comer surgiran diversos momentos de activacién a ni- vel neurofisiolégico, asi como sensaciones que regularan e influiran en las reaccio- nes orales. El cerebro participa en todo un proceso de traduccién de la informacién que aporta el alimento para poder reconocerlo y significarlo, Detectar el alimento, discriminarlo, seleccionarlo y tomarlo son aspectos que estaran entramados en el procesamiento del sabor del propio alimento. Ese proceso de saborizacién no es independiente de la deglucion. Dicho proceso va més alld de la propia sen gustativa. Gusto y sabor no son la misma cosa y conviene diferenciarlos. Pero, ,qué entendemos por sabor? El “sabor” es un proceso experimentado por el cerebro combinando experiencias sensoriales que incluyen aroma, sabores, texturas y quizas incluso sefiales visuales y audibles de un alimento"*. La com- (© Editorial Giuntit€OS52 DISFAGIA. De la evidencia ciemtifica a la préctica clinica binacién de la sensacién de los alimentos y las manipulaciones orales también puede influir en el ritmo de la alimentacién”. Las principales sensaciones estimuladas durante el procesamiento oral de los alimentos son: sensacién gustativa, aroma y textura, sin olvidar la labor espe- cifica de la olfaccién retronasal y la somatosensacién oral”’. El sabor puede ser definido como la totalidad de la experiencia sensorial que se produce en la boca. La deteccién del sabor depende de la interaccién tanto del sentido del gusto como del olfato, ademas de la combinacién con otros atributos sensoriales tales como la textura, color y temperatura””*. Por tanto, a la hora de procesar o manejar el alimento van a surgir informaciones muy distintas relacionadas con el olor, sen- saciOn gustativa, textura, forma y color del alimento y/o temperatura. Todo ello tendra que ser manejado durante la deglucion e influira en todo el proceso. Es importante destacar que el comportamiento de la boca humana también puede tener un papel en la percepcién de la textura de los alimentos"®, De hecho, existen en la cavidad oral més receptores tactiles que papilas gustativas, con repre- sentaci6n en la corteza somatosensorial. Ese comportamiento a nivel oral respecto de los alimentos parece ser que pudiera estar regulado no solo por los propios atributos del alimento, sino también por caracteristicas epigenéticas (genéticas y ambientales) de la propia persona, que va a dar como resultado un procesamiento intraoral distinto en cada individuo. El contexto también ejerce una influencia importante en la recepcién, seleccién y manejo del alimento. Alimentos que re- presentan una sensacién gustativa amarga, que popularmente puede ser menos llamativa para la media de los individuos, dependiendo del contexto puede ser mas aceptada y representar mecanismos distintos en el parénquima cerebral (por ejem- plo, café). El contexto, por tanto, puede influir en la palatabilidad del alimento (Figura 1). Un mismo sabor puede ser rechazado 0 no, dependiendo del contexto. Figura 1. Aspectos conceptuales influyentes en el procesamiento del alimento. Elaborado por los autores. © Editorial GiuntiEOSComer, algo més que tragar 53 Diversas zonas se van a ver activadas en el momento en que la persona parti- cipa en su alimentaci6n. Se podria decir que existen evidencias de una activacién de regiones pertenecientes a todos los lébulos de la corteza cerebral y estructuras inferiores en ese momento. Todo un sistema bidireccional de impulsos motores y sensoriales que viaja en sentido ascendente y descendente, mediado por diferentes estructuras. Este trabajo neuroldgico de la deglucion esta compuesto por 3 niveles cortical, subcortical y tronco cerebral A lo largo de esos niveles, diversas zonas del cerebro colaboran de forma conjunta, formando equipos de trabajo que permi- ten extraer cada una de las notas que conformaran la orquesta perfecta que regula el proceso de saborizacion, al que nos podriamos referir como flavor: El flavor su- pondria una experiencia global donde intervienen todos los sentidos, un fenémeno sensorial que aparece una vez, que el alimento ha sido introducido en la cavidad oral y los érganos sensoriales toman nocién del evento”, El flavor nos orienta sobre el impacto de los sentidos y sistema somatosensorial en la modulacion de nuestra experiencia con la ingesta de alimentos y bebidas**”. El flavor es esa me- lodia en la que confluyen todas las notas pertenecientes a la informacién posible que pueda aportar un alimento. El cerebro se encarga de traducir esa melodia a tra- vés de distintos sistemas de redes y ello tiene un efecto antes, durante y después de Ia ingesta. Entender ese proceso nos puede ayudar a comprender ciertas conductas de la persona que lleva a cabo algtin tipo de restricci6n en su dieta 0 que ha sufrido algin dato en el parénquima cerebral encargado de orquestar todo ese proceso. Uno de los sistemas de trabajo a nivel cerebral encargados de procesar infor- macién relacionada con el sabor, estaria conformado por toda una red que parte desde el tronco, pasando por el télamo, hasta la corteza cerebral. En ese trayecto, nos encontramos diversos caminos posibles. La informacién gustativa tendria la posibilidad de seguir una carretera diferenciada hasta el cértex cerebral diferente a la carretera que podria seguir la informacién derivada de las sensaciones tri- geminales. La posible via gustativa tendria su comienzo en zonas distintas: una en los receptores de la zona anterior de la cavidad oral (controlados por el VII par) que viajarian al ganglio geniculado; y otra en la zona posterior de la cavi- dad oral (controlada por el IX y X par craneal) que viajaria al ganglio inferior. Ambos caminos confluirian, después, en el nucleo del tracto solitario, conectado con el talamo (nucleo ventral medial posterior) para establecer conexiones con la insula, opérculo y cértex orbitofrontal. La posible via de manejo de sensaciones trigeminales tendria su inicio en los receptores orales de la zona oral para viajar al ganglio trigeminal, tronco del encéfalo, télamo (nticleo ventral medial posterior) y, de ahi, al area somatosensorial””"*, Los encargados de reclutar esta informacién del alimento y redirigirla por el camino adecuado los encontramos en los receptores de los pares craneales. Con- © Editorial GiuntiEOs