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  • Principios de Clinica Psiquiatrica

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    principios de clinica psiquiatrica

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    [ a 'Principios de Clinica in. ory es ‘Psiquiatrica i & Wad CAMACHO ACERO Pricligo Cod. 450L U, Cater i ; i i ‘Ricardo Sanchez Pedraza i Jorge Rodriguez-Losada Departdmento de Psiquiatria Universidad Nacional de Colombia 1998 IWAN CAMACHO ACERO slog - Cod.4504 1, estce Introduccién: Elpresente texto busca aportas herramientes bisicas para enfrentar el manejo de wn pacients psiquidtrico. Sehace énfasis en los elementos pricticos que creemas debe poseer un profesional ‘que vaya arealizar trabajo en salud mental. Eltexto se divide en cuatro partes organizadas de acuerdo a un orden l6gico: La primera, que consideramose! punto de arranqueen cualquier relacién médico - paciente, trata sobre la entrevista psiguitrica, En la segunda parte se analizan, concierto detalle, los aspectos referentes a lasemiologia psiquiétrica. Con estos fundamentos puede abordarse de manera natural la tercera parte consistente en los sindromes clinicos. Reconocemos que no se han abordado todos los cuadros existentes en ls diferentes clasificaciones pero los que presentamos son los més frecuentes e importantes, Omitimos las descripciones referentes a etiologia que nos parece cextenderian demasiado el presente escrito sin suministrar elementos adicionales para el mancjo delos pacientes. Ena tltima parte se presentan losaspectos terapéuticos bisicos:el farmacoldpico ye! psicoterapéuticn, Essperamos coneste texto aportar una herramienta sencillay titi para los diferentes estudiantes deéreas dela salud Wali castacto AcERO Pcslogo «Co. ¢501 Ue Catia 1, Generalidades. ‘2. Validez y Confiabilidad de la Entrevista Clinica, ... 3, Fases de la Entrevista. 444. Formas de Obtener ia informacion, Particulares de Entrevista. . ( Wecone usgenl paciente Ansioso racist Deprimids ELPactente Pesto os ETPeciente con Trastorno Mental ¢ Heo hea) El Paciente Simulador El paciente enisocial 9. El paciente suicide 6, Generalidades. T.Conciencia 0. 74. Debini 72 T3 Peas dc Conca 8, Sensopercepcién .. 81. Detnicign : 2 Exploracs 853, Trastornos dé fa Sensopercepié 14. Inteligencia. .. 14.1. Definicién. 14.2. Exploraci . 143. Trastomos de a inteligenc S15. Afecto.. 15.1. Definiciéa. 152! Exploradon 15.3. Trastomos del Afecto. SSE Lenguaje coc: 16.1, Defincion. : 162. Exploracioa ae 163. Trastomos del Lzngaje Verbal 16.4. Trastornos del LenguajeEscrto 1655. Trastornos del Lenguaje Mimice, S317, Conducta Alimentaria., 17.1. Defiiib, 172. Trastornos de la Gondiicia Altmeniatia 18, Conducta Sexual, 18 Byles 18.3, Trastomos de ia Conducta Sexual. W9.1, Detinici th core 19.2. Trastomos de la Conducts Motora. SORE eee wy i PLLE BS eee SeyR aaae ( | | i | 21 : sie : BAG Trastomo por Esrés Postreumitica y ‘Trastomo por Bstrés Agudo, Ei J, Trastorno por. | Generalized, .ucenrerenein 22. Sindromes con Compromiso del Estado de. Animo. 2. Sindromes psicéticos secundaric B21. Pricosis ' trastOrn0S 232.2. Los scoundarios a una petologia médica o a ‘consumo de una sustencia 24, Sindromes Cognoscitvos, 241. Deliium.... si ‘ 25, Sindrome con Manifestaciones Sométicas. 25.1, Trastorno por somatizacién. 35.2. Trastomo conversivo, 35.5. Dolor Psicdgeno. ae Hee 25.6. Trastomnos por sinionias intencionaimente producidos. 26 Sindromes Debidos al Consumo de Sustancias. . 26.1. Definiciones es Dependent ‘onsidereciones eee ee ods eskos pets de is is anc 27.Trastornos de Personalidad. 27.1, Trastorno Paranoide de a Personalided 23.2, Trastorno Esquizotipico dela Personalida i 21.3. Trastomo Esquizoide de a Personalidad 21.4. Trastomo Anisocial dee Poronulidas 27°5.Trastomo Li 37,9. Trastomo de Personalidad por Eviteci6a, 2710, Trastomo de Pecsonalidad por Dependencia, 28, Psicofairmacos, 28.1. Antipsicéticos 28.1.1. Efectos Seeundarios 26.12: Indicaciones de los Ai 2823. Amtidepresivas Ciclioos no Selestivos. 28.2.4. Inhibidores de Ia Monoamino-oxidasa.. 28.3. Moduladores del AMMO. vnrse seen 383.1. Catbonmo deLito, Be Ane 4 Ansiol 284.1, Benzodi 28.42’ Buspirona. 29, Psicoterapia. .. 29.1 lndicaciones. 29.2. Actitudes que debe acuni 293. Pasos de aterapia. 293.1. Ambientacion 293.2 Enouadre: 2933. nc | Primera Parte or Entrevista Psiquidtrica fererporemiemere {. Generalidades, El ejercicio clinico de los diferentes.profesionales de la salud -inédicos, enfermeros, psicélogos, terapeutas, trabajadores sociales- tiene a su disposicién, dentro de sus maslti- Piles recursos, uno de valor significativo: la intereccin entre el profesional y el individuo que consuita, Esta interaccién constituye Ia Entrevista Clinica, instrumento cuyo conocimiento y mane- Jo experto adquieren tanta importancia como la terapéutica misma para poder ejerver la rofesién con un alto grado de efectividad. Mediante ella se persigue establecer por qué y are qué consulta el paciente, alcanzar una comprensién compartida de su problemtica, explorar otras dificultades que no se hayan comentado, promover la participacidn del mismo en la toma de decisiones, establecer y mantener con él una relacién que facilite el logro de los objetivos propuestos y atenuar la ansiedad que el paciente ests experimentan- do La Entrevista Clinica es por lo tanto y sin ninguna duds el instrumento de evalvacién més empleado y difundido no solamente en el érea de la Psiquiatria 0 de la Psicologia, sino también en todos los campos de la atencién en salud, En cualquiera de ellos podemos definirla como aquel proceso de interaccién mutuamente participante entre el profesional y la persona atendida, con un modelo de comunicacién preferentemente verbal, unos objetivos preestablecidos, y una asignacién de roles bien definidos que permita, tanto al entrevistador como al entrevistado, obtener informacién Gtil que luego pueda ser emplea- da con fines diagnésticos 0 terapéuticos, La identificacién del padecimiento y el reconocimiento de sus efectos sobre Ia vida y la experiencia de un paciente. ‘dependen de manera especial de que el Profesional de la salud Propicie las condiciones para que el consultante pueda transmitir su mensaje en forma Precisa y para que el terapeuta pueda recibirlo con exactitud, Ahora bien, como el paciente llega a la consulta experimentando los temores, ansiodades y expectativas que genera cualquier situacién nueva, y ésta en particular, establecer una Alianza Terapéutica, por medio de un ambiente de seguridad y respeto, le facilitari al Paciente expresar sus dificultades. En esta alianza juega un papel primordial el concepto de Empatia enunciado por Rogers: “..percibir el marco de referencia intemo del otro, con sus componentes emocionales y significativos, como si uno fuera la otra persona, pero sin dejar de ser uno...”. Esto puede hacerse mediante el uso de una conducta verbal y no verbal especifica que permita que el paciente hable libremente, que facilite la interpreta- ci6n correcta de las sefiales que esté enviando el paciente, y que posibilite tansmiticle que se ha recibido y comprendido su mensaje Para fortalecer esta Alianza Terapéutica el entrevistador debe mostrarle al paciente que Feconoce, entiende, y no critica lo que éste manifiesta diciendo frases como: “..es como si sintiere un nudo en la garganta..."; ..debi6 sentirse como si el mundo se Je viniera enci- “tino se siente nervioso al pensar algo asi..”;“..en su lugar, yo también me hubiera puesto furioso...”. Asi mismo, resulta obvid que la Alianza Terapéutica podré ‘afianzarse mediante la conducta preverbal del entrevistador (gestos, exclamaciones, movimientos, expresiones tales como “Aja”, “ummh”, etc), tenfendo en cuenta que ia misma debe ser genuina, oportuna, prudente y jamés estereotipada. Le comunicacién empética, ademés de promover la Alianza Terapéutica, tend efectos sobre los resultados de la consults. Es més factible que un paciente que siente que se le ha Penmnitido expresar lo que él considera importante sobre su malestar, cuyo problema se le ha descrito en forma sencilla y comprensible, y que ha recibido una orientacién simple y adecuada, cumpla las indicaciones sugeridas. No ocurrir as{ con el peciente que no ha sido tratado de esta manera. Entre los factores que obstaculizan establecer una Alianza Terapéutica éptina se cuenta la ansiedad que afecta tanto al entrevistado como al entrevistador. Por esta razén cl entrevis- tador debe ser consciente de ella y tener la suficiente habilidad para mantener su intensi- dad dentro de los niveles que no afecten el proceso de interaccién Para transmitir al paciente la debida sensacién de tranquilidad, el entrevistadar debe asumir, en fo posible, una actitud neutrel y acritica, méxime cuando se tratan temas espi- nosos, circunstancia en la cual el paciente por lo general percibe fécilmente cualquier ‘BRS dé defetisa 0 de teprobacién del entrevistadon Se-debe, entonces; intentar un control sobre las propies emociones de manera flexible, es decir, sin perder lo gemuino y fo sensi- be. La Entrevista Clinica, manejada con habilidad, respeto y consideracién, puede llegar a ser una practica que se disfruta. Por el contrario, el entrevistador sin experiencia, abrumado E or su propia ansiedad, puede convertir esta actividad en un franco interrogatorio, al estar més preocupado por cémo es visto por el entrevistado y por evitar que su idoneidad sea puesta en tela de juicio. Tal situacién, la de preguntar demasiado y a veces sin criterio, incrementa la ansiedad del paciente e interfiere con la observacién clinica. Puede obviar- se, en cambio, preguntando de una manera especifica sobre los sintomas del cuadro clini- co del paciente, con fo cual se anula su duda sobre la competencia del profesional, a la ver que se le comunica fécilmente que ya antes s¢ ha tenido la experiencia de ayudar a otras personss con dificultades similares y que se tiene el suficiente interés en conocer exactamente Jo que le sucede, Estas razones permiten afirmar que el entrevistador habil se distinguird tanto por las preguntas que hace como por las que no hace. Para complementar, es importante sefialar que entre las causas mAs frecuentes de fracaso i | de la Entrevista Clinica se encuentran: 1+ La insuficiente preparacién del paciente; es decir, no tranquilizarlo antes de comenzar : indagar sobre su queja principal. : 2-La falta de control de la entrevista al permitir que el paciente se extienda sobre asuntos no relacionados con su dificultad actual. 3. El enfoque prematuro sobre lo que se supone es el problema principal, soslayando otros aspectos. 4-La carencia de un procedimiento sistematizado para entrevistar al paciente; ésto es, no seguir una secuencia predecible sobre lo que se explora, &- Bl desestimar le verificacién de la informacién dada por el paciente para establecer su precision. 6-La falta de respuesta adecuada a 1a comunicacién verbal y no verbal de! paciente, en particular cuando ésta tiene una carga emocional. 7-Lano conciencia de las particularidades de ser del mismo entrevistador. Como corolario, creemos itil afirmar que la Entrevista Clinica en el campo de la salud, y en particular en psiquiatria, es un arte semejante a otras actividades crcativas del ser hhumano que tiene como esencia la comunicacién. Su aprendizaje se basa en la experien- cia clinica cotidiana, por lo que puede resultar empirico ¢ intuitivo. {AN CaleAcHD AoERO Plobigo «Cod. 4601 , catien 2. Validez y Confiabilidad de la Entrevista Clinica, néstico acertado y una intervencion adecuada, El concepto de Validez hace referencia al ‘grado en que los resultados de una medicién Corresponden con el real estado de los fendmenos que se estén midiendo, La Confibilidad se Yefere al grado en el cul as medicines repetidas de un fenémeno relativamente estable cacn cerca unas de otras Respecto a la validez de los datos obtenidos en ia entrevista, es ttil recordar que aquella St alters Cuando formulanios preguntas de opinién al paciente (.."\;duerme bien?") y que, €n cambio, ¢s mucho mayor si indagamos concretamente sobre la conducta que se explora (ea qué hora se queda domo’... qué hora se despierta?"), La valides do loz datos también depende del tipo de entrevista y del estilo del entrevstador. or ejemplo, resulta. T4 pobre en Ia medida en que fos gests, actitudes y las mismas preguntas del entrevistador induzcan una respuesta determinada y no la genuina del entrevistado, WAN CaMAsko AceRO Pricbogo Codes 3. Fases dela Entrevista, = ““"" En la Entrevista Clinica, considerada como un proceso, se pueden distinguir cuatro fases espeefficas a lo largo de ella: Recepeién, Iniciacién, Desarrollo y Finalizacién, No obstan- te que estas fases facilitan la estructuraciOn de la entrevista, las mismas no constituyen un esquema rigido, Por el contrario, sirven de guia para comprénder y organizar el proceso de manera égil y flexible. 3.1. Recepcion. La llegada del consultante a la oficina del entrevistador se convierte en factor decisivo i para el curso posterior de la entrevista. La circunstancia del encuentro de dos personas | extrafias hasta ese momento y Jo nuevo de la situacién misma, genera ciertos niveles de ansiedad tanto en el consultante como en el entrevistador, Esta ansiedad.anutua se puede Convertir en Ia puerta de entrada a una entrevista que termine siendo positiva, o en una experiencia frustrante y dolorosa, Por tal razén, el propésito fundamental del entrevistador sera reducir la ansiedad del paciente y lade él mismo & niveles que permitan el desarrollo, de los pasos siguientes de Ia entrevista. La recepoién del paciente se inicia con el saludo y la presentacién que oftece el entrevis- tador, luego de lo cual resulta itil la introduccién de un tépico neutro, siempre dentro de un ambiente de amabilidad y respeto, Con el ejemplo siguiente s¢ intenta ilustrar de manera bastante aproximada la situacin que se presenta a Ja legada del consultante, asi como su manejo adecuado: i i El paciente (Pte.) ingresa'al consultorio, ef entrevistador (E) se pone de pie y lo saluda con | un apretén de manos, mostrindose esponténeo, amable y respetuoso. ! E.: Buenos dias, Soy el Dr. Diaz, uno de los profesionales de esta institucién. Tengo a mi i cargo la Consulta Externa y por lo tanto estoy enterado de su cita. | A continuacién invita al consultante a sentarse a Pte.: Buenas dias, Dr... Gracias, (Pasa y se stenta). Susana Jiménez, para servirle E.; Espero que no haya tenido dificultad para encontrar el consultorio, doa Susana. El hospital es muy grande y no esté bien sefializado, Pie.: Si Doctor... Me costé un poco de trabajo, Es la primera vez que vengo agua. Ex: Ajd.wentonces esto es nuevo para Ud.. Me imagino que debe estar algo nerviosa. Pte.: Un poco asustada Doctor..Jamés pensé que me tocaria consular a un psiquiatra E.: Yaveo... sin embargo Ud es valiente al venir a comentar sus dificultades con un extrafio, Pre.: Sonriendo y mds tranguila) Claro Dactor, no es nada fécil.. pero para todo hay tna primera vez, “3.2. Iniciacion. En esta etapa se da comienzo a la recoleccién activa de los datos de utilidad clinica. Sin ‘embargo, la participacién del entrevistador debe limitarse a un discreto sorideo para conocer datos de identificacién del consultante y el motivo de su visita al profesional, Para el entrevistador éstaes una fase en donde predominan las actitudes de observacién y andlisis sobre su comportemiento activamente directivo; es decir, escucha atentamente, observa con detenimiento, analiza la conducta y fas verbalizaciones del entrevistado, y ‘Muy ocesionalmente intervene con preguntas abiertas para darle curso a la narracién que hace el consultante, En relacién con los datos de identificacién, se tendré en cuenta que esta exploracién debe averse atin dentro del ambiente de respeto y emabilidad de la fase de recepcién y no con él estilo de un interrogatorio sistemnatizado que, en general, provoca en el consultante una sensacién de distanciamiento y de ser tratado por mera formalidad. Con respecto.a la evaluacién del motivo de consulta, debe recordarse que en estos mo- Mentos el entrevistado estd frente.a la disyuntiva.de qué cosas tiene. que-deviry.come ha ~~“de hacerlo Conovedor de esta circunstancia, el entrevistador podré ayudar al consultante 8 expresar sus Guejas haciendo preguntas abiertas que puedan ser contestadas de manera amplia y, ademis, que no impliquen descalificacién 0 censura; és por esto que se desacon seja el empleo del por qué, para qué y similares, Ast como en la recepoién se perseguis disminuir la ansiedad del entrevistado, en le etapa de Iniciacién, ademas de continuar con este propésito, se deben tener en cuenta los si- guientes objetivos: -Evaluar la percepcidn que tiene el consultante acerca de su problematica, y de la situa- ién de la entrevista misma, El entrevistado puede creer que no esté enfermo, que sus * : dificultades derivan de Ja conducta de los demés, que se est enloqueciendo, que su pro- i blema es algo pasajero, que su dolencia es vergonzosa; que ia cousulta es innecesaria, que : €s humillante, que la hace s6lo para satisfacer los requerimientos de su familia, que puede serle itil para superar sus dificultades, que mediante ella van a ser revelados secretos de su psiquismo, ete. i Tener una impresién general sobre ta. problemdtica del consultante y sobre el posible R diagnéstico. Jniciar la evaluacién del Estado Mental del entrevistado. Hecha la recepcién como queda descrito antes, se da curso a Ja iniciacién propiamente diche de la entrevista clinica. E: Bien, doa Susana... veo que usted viene acompaftada... {El sefior que la espera es familiar suyo? Ple.: Si sefior, es mi esposo. E: Aja... yu. eudnto hace que esté casada? Pie,: Ya casi veinte afios, doctor. : Eso quiere decir que se casé bastante joven... Pie.: Si docton.. como a los diez y ocho aitos. E: Hum... entonces ahora tiene cerca de 38 afios... Bogotd? Pie No doctor... venimos de Girardot, Soy nacida y criada alld... mi esposo también, A Bogotdé venimas de vez en cuando... por pura necesidad, E: Bntonces tuvieron que dejar los hijos. Pe.; Si seftor, ya estén grandecitos. El menor tiene ocho afios. E: {Cudntos son los hijos? Pie.: Tuvimos cuatro, tres mujeres y el nifio menor, La mayor tiene diez y ocho afios. ‘Muy bien, Ustedes a qué se dedican..?, gen qué trabaja su esposo? Pte.: Fenemos un granero doctor, lo atiende mi esposo y yo cuando puedo. {ahora estan viviendo agut en Hasta aqui sé puede apreciar cémo los datos més sobresalientes de la identificacion de la persona se han obtenido de manera bastante informal, evitando el interrogatorio directo. E: Bien, dofia Susana... ahora podria contarme, ;qué es lo que le trae a ta consulta? Pee: Sidocton.. pués titimamente me he sentido muy mal..n0 sé si me estoy volviendo loca 0 qué es fo que me pasa. A veces me siento muy desesperada... no sé para dénde., coger. Siento como si rie fuera a dar uma trombosis 0 un atague al corazén. Me han tenido que llevar varias veces de urgencia al hospital y los médicos dicen que no tengo nado, que son puros nervios... me han formulado unas pastillas que s6lo me ponen a dormir... yar no sé qué camino coger, esiay desesperada doctor. (La paciente sé toma muy triste, ora en silencio y aparta Ia mirada del entrevistador. Este permanece en silencio unos segundos y Juego interviene). E: Dofia Susana, veo que su problema la ha afectado bastante... Pte: Stdoctor... usted no sabe cuénto. Ahora ni los oficios de la casa puedo hacer. En todo momento pienso que me va a dar ese mal... y mi espaso y mis hijos también estén desesperados... nada ha valido. Conducida de tal manera la entrevista hasta ese instante, se han podido slcanzar los objeti- vos planeados para esta fase: “Se ha evaluado que Ia consultante percibe su problemética come algo muy grave, sinéni- ‘mo de locura, o de muerte inminente, Ve la entrevista actual como una Ultima posibilided de encontrar ayuda y de comprender sus dificultades, muy posiblemente debido a 10 frustrante que han resultado las intervenciones anteriores. 3.3. aa -Lo referido por la entrevistada orienta hacia la existencia de un trestorno sin mayor evidencia de compromiso organico (resultados negativos en los anteriores exdmenes Clinicos y medicacién con sedantes). Ademiés, sugiere la existencia de un trastomo de ansiedad o depresivo. i -El estado mental de la consultante revela una clara alteracién en el drea del afecto, El resultado de esta evaluacién, acemés de mostrarle al entrevistador una panordmica general de la situacién y de las vivencias del consultante, le permite simultdneamente Planear desde ese mismo momento hacia qué areas debe orientar sus intervenciones de tranquilizacién, clarificecién y exploracién diagnéstica, Desarrollo. Se caracteriza esta fase por Ja participacin activa del entrevistador tendiente a dirgir cl curso de Ia exploracién hacia aspectos més especificos de la situacién esbozada en la ‘tapa previe, En tal sentido, la entrevista durante esta fase se propone acopiar la mayor Cantidad de informacién que facilite al entrevistador el planteamiento de une hipétesis diagnéstica, Por supuesto que dicha hipotesis no significa asignar una rotulacién al consultante, ni ver su problemética tinicamente desde la perspectiva psicopatologica desconociendo las éreas ‘sanas y los recursos adaptativos del individuo, as{ como tampoco una explicacién estereotipada de la situacién del consultante con lo que quedaria reducida a una interpre- tacién te6rica, muchas veces descontextualizada de la realidad del sujeto y de la situacién Clinica del momento, : En conseeuencia, con este ejercicio se pretende obtener toda Ia informacién posible para {2 comprensién del maiestar del entrevistado y para determinar la forma de offecerle la ~aydarsmds' efextivar Este ontario aclu por qué la zon de ta entrevista no esa entrevista misma ni las solaé caracteristicas de las dificultades del consultante. Por el contrario, 1a entrevista se centra en cémo dichas caracteristicas han afectado su vida y la de sus fami- liares, eémo entienden ellos las manifestaciones de la problemética, cto perciben y entienden la ayuda que se les ofiece y o6mo se relacionan con el profesional que los atiende, Con base en lo anterior, surgen en esta fase dos objetivos: 1.-_Establecer una hipdtesis diaenéstica, entendida ésta como una conceptualizacién general de la problematica del consultante y su significado para él y para su entorno, 2.-Planear las modalidades de intervencién, teniendo en cuenta para ello los recursos ‘écnicos del profesional asf como los que puedan aportar el medio socio-familiar y el consultante mismo, Durante la fase de desarrollo de la entrevista se deberd indagar sobre lo siguiente: : : | i 3.3.1. Problematica Actual: La exploracién detallada sobre la problematica del consultante debe detenerse en estos aspectos: 4. Cronologia: Es importante precisar cuanto tiempo hace que aparecié y determinar si se trata de un proceso crénico, agudo o episédico. 2 Caractetisticas: Es imprescindible conocer el tipo de sintornas y signos, asf como su intensidad y la varia- cida que presenten. 3. Desencadenantes: Los signos y sintomas de la problemética actual pueden aparecer de manera espontinea © estar relacionados con alguna circunstancia estresante de tipo psico social 4. Conducta Asumida: Aunque la mayoria de las dificultades por las que atraviesan las personas las llevan a buscar ayuda, no todas se toman pacientes ni todos los pacientes estin necesariamente enfermos. Quienes han estudiado estos aspectos han desarrollado conceptos, definiciones y datos que son titiles para el médico en sus esfuerzos para comprender las circunstancias que llevan al paciente a la consulta y para facilitar el desarrollo de una interaccién pro- ductiva desde el mismo momento en que comienza. Es de gran importancia establecer si el sujeto, frente a su problemética, la ha ignorado, he solicitado ayuda a sus familiares, 8 miembros de su comunidad, a empiricos, a profesionales, o ha intentado el recurso de la automedicacién, De igual manera resulta importante precisar las modificaciones que hayan ocurrido con la conducta asumida por el paciente. 3.3.2. Historia Personal: 1. Del Desarrollo: ‘De manera precisa y sucinta se deben conocer Jas circunstancias que rodearon la etapa perinatal (embarazo, parto, lactancia), las caracteristicas del desarrollo psicomotor, los patrones de crianza establecidos, la adaptaci6n social, la adaptacién lidica y el nivel del rendimiento escoler. Is 2. De la Adaptacin interpersonal: Hace referencia a las caracteristicas de las relaciones interpersonales que fe han servido de modelo al individuo: con las figuras de crianza, con los hermanos, con otros familias, on amigos, con compaiieros de trabajo y con extratios. minnie 3. De la Adaptacién Social: Se exploran aqui el estilo de vida, el nivel socioeconémico, el rendimientolaboral y el srado de satisfaccién de las necesidades bésicas del sujeto 3.3.3. Antecedentes Personales, Incluye fo relacionado con la historia previa de enfermedades, intervencioned quinirgicas, exposicién a tbxicos, utilizacién de drogasilicitas, hospitalizaciones y antecedentes ” judiciaies. 3.34, Historia Familiar, Se refiere a las caracteristicas de Ia familia actualy la de origen del paciente: tarmafo, miembros que la componen, estabilidad del sistema fimiliar, peculiaridades de los Subsistemas jerirquico y filial, vinculos y conflictos entre los diferentes subsistemas, y Papel que desempeta el paciente dentro de Ia estructura del sistema familiar, Se debe evaluat Ta capacidad familiar para servir de apoyo al paciente durante su enfermedad y recuperacién, : 3.3.6. Antecedentes Famniliares: Es itil precisar la historia de enfermedades fisicas y mentales, de suicidio, de abuso de sustancias psicoactivas, y de problemas judiciales en los miembros de la familia, 3.4, Finalizacién; La etapa final de la entrevista debe caracterizarse fundamentalmente por la sensacién, tanto én el paciente como en el médico, de haber realizado una labor fructifera, por cuanto ol primero percibe que su malestar es susceptible de ser aliviado, que su situacién particue {ara sido comprendida y que existe una persona con suficiente capacidad para ayudarlo Durante esta etapa se informa al paciente y a su familia, de la manera més clara y sencilla Posible, qué es fo que le estd afectando y c6mo, las cosas que hay que hacer para mejorar + susituacién (plan de tratamiento) y el posible curso que siga la misma, Si hay necesidad de prescribir medicamentos, se indicarén los beneficios de ellos, el tiempo durante el cual es necesario su empleo, los posibles efectos secundarios que aparezcan y la manera de atenuarlos. No sobra recalcar que el resultado positivo de las prescripciones hechas de- penden en gran medida de Ia seguridad, confianza, y propiedad con que son expresadas por el médico. La despedida, de igual manera que la recepoién, debe llevarse a cabo con el respete ° ‘cordialidad que merece una persona en situacién de crisis. Ambos participantes deben -Squedar-con. la conviccién de haber realizado un trabajo compartide cuyos resultados dlopenderén en buena parte.de esta mutua colaboracin. En ocasiones, la despedida puede tener para el paciente el significado de una pérdida més y, en consecuencia, manifestarse a través de diferentes comportamientos entre los cuales son frecuentes la comunicscién de ‘nueva informacion con el propésito de prolongar la entrevista y la compaiiia del médico, o las actitudes de tisteza y pesar, o de enfado y malestat. El anilisis de estas conductas se convierte igualmente en datos que ayudan a tener una mayor comprensin de las estrate- gias de funcionamiento del paciente. 4. Algunos Aspectos Técnicos Sobre la Entrevista, a "Como ya se menciond antes, el aprendizaje de la entrevista, empirico e intutivo en cierta forma, depende sin duda dele capacidad empatia del medico rl cone te Ia experiencia crue haya adquirido en la précticaeotiiana, No obstante, resulta de sume importancia general y que facilitan el desarrollo de la misma. A continuscién se plantean algunas Consideraciones sobre dichos aspectos que, a juicio de los autores, son esenciales para la Prilctica de toda entrevista clinica, 4.1. El sitio para realizar la Entrevista, 1 En la entrevista individual es aconsejable que el médico y el paciente queden ubicados a tuna distancia de un metro o un metro y medio, espacio en el cual ef lenguaje preverbal Jueza um papel decisivo por la influencia, positiva o negativa, gue tiene sobre ambos Participants; si este espacio es demasiado estrecho, los gestos el movimiento, el olor, los iceceisseeces 18 sonidos, pueden provocar malestar ¢ incomodidad en el paciente o en el entrevistador. Si es demasiado distante se pierde la posibilidad de observar y manejar el componente preverbal de uno y otro La posicién cara a cara no ¢s recomendable, El enfrentamiento de los dos campos visuales genera en el paciente una sensacién de ser invadido y de pérdida de la individualidad. ‘También puede ocasionarle la impresién de estar siendo interrogado en lugar de ser parti- ccipe de una interaccién con el entrevistador (Figuras 1,2y.3). 4.2. Duraci6n de la Entrevista. El modelo hasia ahora planteado se sugiere para la primera entrevista, Su extensiéa de- pende de miltiples factores, entre otros, del estado mental del paciente y de la programa- cidn del servicio de atencién. Por supuesto, habra situaciones particulares que requieren tuna intervencién especial en la crisis que agobia al paciente y por lo tanto un mayor tiempo para la entrevista, Sin embargo, y en términos generales, se aconseja que la primo- Ta entrevista del paciente atendido en la Consulta Extend no tenga racion mayor de una hora ni menor de treinta minutos. Las entrevistas prolongadas en exceso pueden producir cansancio en los participantes, sensacién en el paciente que el médico no ¢s lo suficientemente hdbil para comprender su i problemética, 0 promover en el mismo comportamientos de dependencia que a la postre | se convertirin en obsticulos para la relacién terapéutica. De otra parte, las entrevistas muy breves pueden ser interpretadas por el paciente como actitudes hostles o de desinte- rés de parte del médico y, por lo tanto, crearle la sensacién de que su problema no tiene, solucién. 4.3, Toma de Notas. ‘ ‘Uno de los aspectos importantes de la entrevista es la manera de registrar la informacion durante la misma. Esto plantea un interrogante particular, la de ién de tomar notas, ‘opoidn que esté influenciada por variables tales como las caracteristicas del paciente, la empatia que se logre establecer con él, y las capacidades técnicas y memoristicas del entrevistador. En conseouencia, Ia toma de notas puede hacerse segiin tres modalidades; 43.1, Registro Taquigratfico de fo expresado por el paciente y de las intervenciones del entrevistador. 19 Tiene le ventaja de transmitirle al paciente la sensacién que su caso es importante y amerita ser registrado minuciosamente y, ademas, la gerantia de dejar consignados datos ue ficilmente pueden ser olvidados o deformados por el entrevistador. Como inconve- nientes de esta modalidad de registro de la informacién durante la.cntrevista se pueden mencioner la pérdida de {a oportunidad para observar, analizar y manejer la interaccién Preverbal, 1a sensacién en el paciente de que es mas importante el documento que su mismo problema; y el temor qué puede generar en pacientes desconfiados que el registro pueda ser le{do 0 utilizado ilegalmente por otras personas. | i ~, 43.2, Registro Parcial de datos. A juicio del entrevistador se consigna Ia informacién que se considera de mayor importan- cia, al igual que aquellos datos que con frecuencia no vuelven a surgir en entrevistas osteriores. Su conveniencia est dada por la conservacién estable durante ia entrevista de le: comunicacién verbal y preverbal, por Ia sensacién que se transmite al entrevistado de 4ué hay interés genuino por su problemtica, y porque es menos probable qué la informa in se altere por sesgos de memoria. 4.3.3. Registro Diferido, Consiste en que, una vez terminada fa entrevista, el profesional consigna en el documento respectivo la informacién que obtuvo, Si bien es cierto que esta modalidad tiene la ventaja de permitir que el entrevistador preste méxima atencién al paciente y « Ia interaccién preverbal con él, tiene el inconveniente de dejar Ia totalidad de la informacién supeditada 2 su memoria. Por esta razén existe el riesgo de registros incompletos o de deformacién involuntaria de los datos que se obtienen dentro de la evaluacién del paciente, 4,4. Formas de Obtener la Informacion, Teniendo en cuenta que la situacién de la primera entrevista esté impregnada por la ansic~ dad mutua ya mencionada, la obtencién de la informacién relacionada con la problemti- i ca del consultante se convierte en una labor ardua. En consecuencia, y para hacer més i facil llevar 8 cabo esta tarea, se sugie¢ren @ continuacién algunas técnicas que permiten t sistematizar y orientar la entrevista alo largo del desarrollo de la misma: ; 4.4.1. Vocabulario. El vocabulario empleado por el entrevistador cumple varias funciones, entre otras las : 20 siguientes: “Es un vehiculo de comunicacién mediante el-cual comparte la experiencia del consultante que hasta ese momento es posible que haya sido estrictamente personal. Por esta razén es bien importante que el entrevistador haga uso de términos sencillos, de igual significado y lo mds parecidos a los del consultante. Asi mismo, deberd conox tacién de las palabras con que el paciente expresa su situacién (Ios términos “ensiedad”, “nerviosismo”, “histeria®, “locure”, “neurosis”, etc., en genctal tienen un significado distinto, muchas veces completamente opuesto al que tiene para el entrevistador). El vocabulario empleado permite establecer desde un comienzo el ambiente de respeto mutuo: es preferible evitar el tuteo a las personas de edad similar o mayor a la del entre- vvistador, a quienes se debe llamar, entecediendo a su nombre o apellido, don, dota, seifor, sefiora, manteniendo el titulo que posean (dostor, profesor, maestro, capitén, ete.,y amar por su nombre a Jos més jévenes. Con el mismo propésito, se desaconseja el em pleo de palebras que tengan connotacin peyorativa 0 amenazante enon dare rado, perverso, alcohélico, basuquero, delincuente, canceroso, sifilitico 0 invélido,

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