Anden 1 Biologie Borogy) Promotionsausschuss der Fekulta fir Biowissenschaten EE nanee amet dor Universitit Heidelbarg 1 int PHO EMBL INF 234, 69120 Heidelberg Promotonsprogremm (ame of PD Program: Antrag auf Annahme als Doktorand/in bei der Fakultat fiir Biowissenschaften (Application for Admission as a Doctoral Degree Student of the Faculty of Biosciences) Herr Frau Namo: - Vornam (Wert LastName) (Fist Nain) ‘Geburtsdatum: {Delo of Bik: DAY-MONTH-YEAR) Gebursort und Land: venom Staatsangehérigket.. (Place and Country of Birth) (Citizenship) ‘Anschrift (Curent Nome Ades. E-Mail Work moi Studienabschiuss: Hochster akademischer Tite/Grad und Fach. (itn your highasl ecademie dogrofl, including drecton of study) an der Universitat... (obiaind a the IsttuleUniversty ~ Name, Cy, Country) ‘Semesteranzal (Graduation Dato: DAY. MONTH. YEAR) (Humber of semnectors studied) rmitdem Datum vo: Das vorlaufige Arbeitsthema meiner Dissertation lautet (WorkngTilo of Doctoral Thesk): und beginnt am (Stating Def of PhO Won) Die Arbeit wird durchgefihrt am (Arbeitsgruppe/insiitut Abteilung) ¢orkyoup ema, Ades: AG votre Der wissenschaftliche Betrouer und Erstgutachter {Fist SuperisorReveusrRelere- Ties Nemes Heme) Der Zweitgutachter ist (Second SupenisorReviawerfere Tilt Noref st Nema) Die wissenschaftliche Anleitung erfolgt durch:"! (Scbnie Avion Tat) Ich habe an kelner anderen Stelle die Annahme als Doktorandiin oder die Erétfinung eines Promotionsverfahrens beantragt. (have nol applied fo or stared work as a Doctoral DegreePhD Student enyihore else bofre this deo). Datum, Unterschrift (Doktorandin) (Date, Signetre of PhO student) ‘WDerldevissenschattche Beteuern und Ersigtechter muss cin Nitgied der Fakuitt for Bowisenschafton son, Der 2weigutachier muss habit sein undoder au dr Prersistestohen, Miwissenschafliche Anleiung” ist der diekle Believer im Labor gomein (2.8, Hbiliandin, nicht hobilerte Gruppentetr 0.4) Dede wssenschaftice Anite Kann natch mit einem der Gulachtridenisch sen (1) The Fs SupensorReviewevReteree must bo @ momter ofthe Faculty of Blosclences. The Second SupervscrRoveworRefere must hol» Hebiston (ena logon, postéctr cre quello) endor be on tho Lis of Examines. "Scone adiing/ xring rfors 0 {edd supension info letevaln, and cn bo unetken by lecturer wih or without a Hebel, ogoup eadr, ee. Tho sini. {ong can bo undeaten bye Fist Suprsisor) ‘Stand 2016 —_AntragiApplication: Seite 1 von 2 Fakula or BlowisconschattErklérung und Stellungnahme des Erstgutachters (PO § § Abs. (1)) (Oectoration and Supeson Turing Sttomont fe Fst Supense) (1A, Ersigutachter ist wissenschattlicher Betreuer und leltet praktisch an Ich erklare, dass ich HerrniFrau: ‘Name desider Doklorandlin (Name of PHO Stedon} "hereby doce that | am wing to supervise the eto! these of M/s: 7 bel der Anfertigung der Dissertation wissenschaflich betreue. 0B, Erstgutachter ist wissenschattlicher Betreuer und leltet NICHT praktisch an Wenn die wissenschaftiche Anteltung nicht durch dense Erstgutachtorn ero, wird mit flgender Stelungnahme die Betrouung der Arbeit sichergestlt (Gilt nicht fir EMBL). {tn case tha scenic quidence end tutoing of tho thesis wi a be done bythe is storo, ho ra rfero submis this Tutoring Statement hich bit describ tho stun (oes not apply fo EMBL.) Die Promotionsarbeit von: (Neme desler Dokioendin - Name of PhO Studon. Wird durchgeftinrt am: (The PhD work ofthe named PAD student wil bo cad out at AG (Workgroup Name) .....,. Institut/Abt. . Adresse (Adsress) . Und wird Von FrauHert@ sno ... praktisch angeleltet. ‘dhe wil recov praca geidnce en dog om (Tel Vor ond Trane Ges Gees) (ie, Nome Sele AG al) Zur Sicherstellung der Betreuung der Arbeit werden regoimaitige Treffen im zeitichen Abstand VON wean sven Stattfinden, (in ordoro provide epproprate guidance and tuloring, meetings il bo held in intervts as noted abe). Weitere Betreuungsmafnahmen sind: (Aton! toring measures reo fotons:) Ort, Datum (Pac, Dato) Unterschrift Erstgutachterlin (Sigatwo of Fist Supervisor) (A Stmplontectintrmaton Ts, Fest Name, Lest Home Maing Ades, Ema, Te Erklarung des Zweitgutachters (Declaration of the Second Supervisor) [ch erktére meine Beretschatt, die Dissertation von | Name des(Ger Dektorandin (tte of PO Sluden). HerralF rau: (thereby dectre that | am wing to serve as referee for the doctor insisof Mr. /Ms.) zu begutachten und bei der Disputation als Prifer zu fungieren. (am als wing to sare as an oxaninor fer the oral defen), Ort, Datum (Place, Data) Unterschrift Zweltgutachter (Signature Socond Supervisor) (68 Sianptonist infomation Tio, Fst Nome, Las Mane, Mating Aes, Ema Te) Stand 2016 __Antiag/Applicaton: Seite 2 von 2 Fakulot or Biowissenschaton, HeldetbogWichtig/Important: Diese Vereinbarung ist nur giiltig nach Annahme an der Fakultat und garantiert NICHT die Annahme als Doktorand! (This agreement becomes valid only AFTER the Faculty approves the Application for Adnission. It DOES NOT guarantee admission as a PhD student!) Promotionsvereinbarung (Docloral Degree Agreement) Diese Vereinbarung (nach § 38 Abs. 5 LHG) dient der Férderung und Beratung des/der Doktorandeny-in bei seinenvihrem Promotionsvorhaben. Aus der Promotionsvereinbarung entstehen Keine einklagbaren Rechtspositionen, Die Vereinbarung richtet sich nach dem derzeit méglichen Planungshorizont und kann im gegenseitigen Einverehmen geandert werden. Die Vereinbarung gilt vorbehaltlich der Annahme an der Fakultat und ergainzend zur jeweiligen Promotionsordnung, sowie ggf. zur Ordnung des strukturierten Promotionsprogramms. (The purpose ofthis agreement (in accordance with section 38 subsection 6 LHG) is to provide a framework for ‘support and quidence to students during thor endeavor towards obtaining a doctoral degree; itis not an ‘enforcoablo obligation and is not fogaly binding as such. Tho Agroomont rofects tho current planning of the doctoral project and can be changed at any time by mutual consent. This agreement is valid pending admission to the Faculty of Biosciences, and complements the Doctoral Degree Regulations of the faculty as well as the regulations ofthe respective graduate program which the student wil attend) (1) Beteiligte Personen (Parties invoivec) Doktorand/in (Vorname, Name, Geburtstag): (PhD Student - First Namo, Last Namo, Dato of Birth) Betreuer/in (Titel, Vorname, Name, Rolle: Erst- oder Zweitgutachter) (Supervisor Title, First Name, Last Name, Function: 1st Supervisor or 2nd Supervisor) (2) Dissertation a) Geplantes Dissertationsthema (Arbeitstitel) (oorking tte of thesis) b) Dissertationsfach (Thesis Discipline): Biologie (Biology) 1. Pharmazie (Pharmacy) ©) Fach /ggf. strukturiertes Promotionsprogramm: (Discipline/Name of Ph Program -if applicable) 4) Beginn des Promotionsvorhabens (MonatiJahr) (PhD Project ork Start Date - Month/Year) €) Geplantes Ende des Promotionsvorhabens (Monat/Jahr) (Expected End Date - Month/Year) (8) Fortzuschreibender Zeit- und Arbeitsplan (Supervision expectations, objecives and milestones) Es finden regelmaige Treffen zwischen Betreuer und Doktorandiin stat, in denen Zeit- und Arbeitsplanung besprochen werden. Diese sind durch das Doktorandenprogramm geregelt. ‘(The partos agree to moet regulary to avalueto tho thesis prograss and the planning of tho resoarch work. These ‘meotings are regulated by the respactive PhD Program) (4) Angaben zu einem individuellen Studienprogramm (Coursework and training details) Alle Doktoranden/-innen nehmen an einem strukturierten oder individuelien Doktorandenprogramm teil. Mit diesem ist das Studienprogramm geregelt. (Each PhO student takes part in efor a Structured or an Individual PhD Program. Trang and coursework requirements are regulated by the respective program.) ‘Stand 2016 PY. Seite 1 von 2 Fakulat fr Biowissenschatton, HeidelbergWichtig/Important: Diese Vereinbarung ist nur giiltig nach Annahme an der Fakultat und garantiert NICHT die Annahme als Doktorand! (This agreement becomes valid only AFTER the Faculty approves the Application for ‘Admission, It DOES NOT guarantee admission as a PhD student!) (6) Begutachtungszeiten sind durch die Promotionsordnung geregelt. (Evaluation times and frequency are regulated by the Doctoral Dogree Regulations of tho Faculy. (6) Einhaltung der Regeln guter wissenschafflicher Praxis (Compliance with rules of good scientific practice) Doktorand/in und Betreuerfin verpflichten sich zur Einhaltung der Regeln guter wissenschattlicher Praxis, wie sie in den Empfehlungen der Deutschen Forschungsgemeinschaft und der Satzung zur Sicherung guter wissenschattlicher Praxis und zum Umgang mit wissenschatflichem Fehiverhalten der Universitat Heidelberg aufgestellt sind, (Gol, the PhD student and the suparvisor agree to comply wit tho rflos of good sctontic practice as sot out in tne recemmendations ofthe Deutsche Ferschungsgemeinschal! and the rues fr sefeguaring good acadomic practico and handling academic misconduct of the Heidelberg Universi) http:/vww.uni-heidelberg.de/universitaetiprofiliregelkodex! (7) Regelungen zur Lésung von Streitfallen (Contict resolution guidelines) In Konfiktfallen konnen sich Doktorandiin oder Betreueriin an die unabhéngige Ombudsperson fur Doktorandinnen und Doktoranden wenden, die als Beratungs und Vermitungsstelle der Universitat Heidelberg fungiert. (in case of confic, the PhD student and/or the supervisor may sook the advice end help of an impartial ombudsperson; this counseling and mediation service is being provided by the Heidelberg Universi). (8) Sonstiges (omnon Die Betreuungsvereinbarung wird in drei Ausfertigungen unterzeichnet. Je eine Ausfertigung verbleibt bei dem/der Betreuer/-in, bei dem/der Doktoranden/-in und in der Promotionsakte der Fakultat. Der Antrag auf Annahme an der Fakultat muss. innerhalb von 6 Wochen nach Abschluss der Promotionsvereinbarung in der Fakultat eingereicht werden (This agreement has to be duly signed by all partios involved and executed in three original makings: one to fomain vith the fst supervisor or wth the second supervisor - whichever apples -, one to remain wih the PhD ‘student, and one fo be submited fo the Facuily of Biosciences at the time of admission. Appicaion for admission {0 the faculty must not exceed sik weeks from tho data ofthis agreomond. Datum, Unterschrift (Doktorand/in) (Date, Signature of PhD student) Datum, Unterschrift (Betreuer/in) (Bate, Signature of Supervisor) WICHTIG: DKFZ/HIGS M070 Stempel {or Dokerndon das OKEZIIGS PAD Ponrarns) Uinportent iy ore | PhD Student) fee ‘Stempel der Fakultat/ eingangen am: (Faculty Stamp/ Received on:) { Stond 2016 PV Seite? von2 Fakultal fr Biowissenschalton, Heidelberg