Introdugao Os principios ¢ diretrizes do Sistema Unico de Saude (SUS) consti- tuem as bases para 0 funcionamento e organizagao do sistema de saiide ‘em nosso pais, afirmando direitos conquistados historicamente pelo povo brasileiro ¢ o formato democrético, humanista e federalista que deve ca. racterizar sua materializacéo. Neste sentido, os principios e diretrizes do SUS devem ser compre endidos a partir de uma perspectiva histérica e epistemolégica, constituin do-se como um produto resultante de um proceso politico e que expressa concepgdes sobre satide e doenga, direitos sociais, gestéo, as relagses en tre as esferas de governo do pais, entre outros. Este artigo tem 0 objetivo de organizar, descrever e colaborar para a compreensao dos principios e diretrizes do SUS a partir da anélise dos, conteuidos disponibilizados pela legislagao do SUS e por autores que o apre sentam para fins didéticos ou analiticos. Apresentaremos 0 tema nao ape- nas de forma descritiva, mas compreendendo seu contexto histérico, polit co e epistemolégico. 1- A Constituigéo Federal de 1988, na qual a sade é um dos stores que estruturam a seguridade social, ao lado da previdéncia e da as: sisténcia social (Brasil, 1988). 2—Alei 8.080, de 19 de setembro de 1990, também conhecida como a Lei Organica da Satide e que dispée principalmente sobre a organi: zagao e regulagdo das agées e servicos de satide em todo territério nacional (Brasil, 1990a). 61POLITICAS DE SAUDE 3—A lei 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que estabelece o forma- to da participagao popular no SUS e dispée sobre as transferéncias intergovernamentais de recursos financeiros na drea da saude (Bra- sil, 1990b) Além disso, ha diversas normatizagées, decretos, portarias e medidas provisérias que atualizam, alteram ou revisam aspectos organizacionais & operacionais do sistema, Mas a estrutura formal do SUS esté disposta nesses trés documentos citados anteriormente. Pri 9s e Diretrizes: trucées de uso Definir e descrever os principios e diretrizes do sistema de sade brasi leiro, 0 SUS, ndo é tarefa das mais simples, muito menos, breve. As dificulda: des sao varias e de diversas ordens. Fagamos rapidamente uma apraciagao de trechos do texto constitucional sobre o setor satide e da lei 8.080, a lei organica da satide: Art, 198, As agées e servicos pilblicos de saiide integram uma rede regionalizada e hlerarquizada e constituem um sistema dnice, erganizado de acordo com as seguintes diretrizes: I-descentralizagio, com direcao tinica em cada esfera de governo: Il-atendimento integral. com prioridade para as atividades preventivas, sempre juizo dos servicos assistenciais; Ill. participagao da comunidade. (Brasil, 1988: 63) Capitulo Il-Dos Principios e Diretrizes Art. 7° As aces © servicos piblicos de saide e os servicos privados contratados ou conveniados que integram o Sistema Unico de Sade (SUS) so desenvolvides de acordo com as diretrizes previstas no art, 198 da Constituigdo Federal, cbedecendo ainda aos sequintes principos: | -niversalidade de acesso aos servigos de satide em todos os niveis de assisténcia Il integralidade de assisténcia, entendida como conjunto articulado © continuo das agées e servigos preventivos e curativos, individuais ¢ cole tives, exigides para cada caso em todas os niveis de complexidade do sistema: IIL- preservagio da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade fisica e moral IV--igualdade da assisténcia & saude, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie; V-direitoa ymagao, as pessoas assistidas, sobre sua sade; 62PRINCIPIOS E DIRETRIZES DO SISTEMA UNICO DE SAUDE VI -divulgagio de informagses quanto ao potencial dos servigos de sade sua utlizagao pelo usuario: VIl- utlzacdo da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocagao de recursos e a orientaco programstica; VIII - participagao da comunidade; X- descentralizagao politico-administrativa, com diregdo tnica em cada esfera de governo: @) énfase na descentralizagao dos servigos para os municipios: ) regionalizacao e hierarquizacdo da rede de servicos de sade; X.- Integragdo em nivel executive das aces de sade, meio ambiente © saneamento bésico; XI conjugagio dos recursos financeires, tecnol6gicos, materiais & huma- ‘nos da Unio, dos Estados, do Distrito Federal edos Municipias na pres- tagdo de servicos de assisténcia & ealide da populagao; XII -capacidade de resolugao des servigas em todos os niveis de assis: ténciase XIIl-organizagéo dos servios puilicos de modo a evitar duplicidade de rmeios para fins idénticos. (Brasil, 1990a:69) Apprimeira dificuldade definir claramente a diferenca entre principio diretriz, Aparentemente pode parecer uma tarefa simples, ndo fosse a prépria dificuldade apresentada pelos legisladores quando formularam o texto constitu: cional e a lei arganica da sade. Por exemplo, 0 texto constitucional em nenhum momento menciona 0 termo principios, afirmando que o SUS é organizado a partir de diretrizes. Jaa lei 8.080 de 1990, afirma que o SUS serd organizado de acordo com as diretri zes dispostas no artigo 198 da constituicao e também por principios discrimina- dos no texto, ‘Apesar de aparentemente haver uma referéncia explicita ao texto cons: titucional, alguns elementos apresentados como principios na lei 8.080 sao exa. tamente os mesmos que constam como diretrizes do texto constitucional. Veja ‘a comparagao no quadro a sequir Quadro 1 - Comparacao entre a Constituigao ea lei 8.080 “Texte sonstitucional (Diretisee) ei 8.080 (Prin T descanralsoaso oom dreqio unos em cada eiea| IX descenalaegse_poitze-admniataa,_ com de gorina dro nia an cada eafera de goverto TE stendmante Tiagia, sam proidede para sa]ll = iteraidade oe aesatinos, entndia como] aides arevertvas. sem prez dee ‘eragoa| conuntoartcuado e corttun dae goes © eros [ge gern cara cman am tion ne ive copendade do sisters 63POLITICAS DE SAUDE Percebemos, portanto, que descentralizacéo, integralidade e participa ao da comunidade, tomada a legislagdo em seu conjunto, so apresentados a0 mesmo tempo como principio e diretriz (Segunda dficuldade's20 0s diversos atributos do SUS apontados como principios e dretrizes. Como podemos observar nas citagées anteriores, ale gislagao do SUS apresenta diversos elementos que podem ser apresentados como estruturantes e também como organizatives, oque contribui para o esva ziamento da diferenca entre principio e diretrz, bem como para a pulverizacéo dos atributos que devem constituir 0 SUS. Estas dificuldades encontram-se também entre alunos, docentes e, prin cipalmente, entre o8 usuarios do SUS, que, para defenderem seus direitos, devem conhecer quais os elementos (principios e dretrizes) que orientam 0 ‘SUS e que marcam historicamente a luta popular pela sadde. (© que seriam, entao, os principios e dietrizes do SUS? Devemos inicialmente esclarecer o que a lingua portuguesa define como principio e dietrz, para posteriormente identificar os usos desses termos como elementos constituintes do SUS. O dicionario Houalss da lingua portuguesa (Houaiss & Villar, 2001: 2.299) define principio como "1. 0 primeiro momento da existéncia (de algo), ou de uma ago ou proceso: comeco, inicio (..): 2.0 que serve de base a alguma coisa; causa primeira, raiz, razdo (..) 3. ditame moral; regra lei, preceito". [A defnigo do dicionério nos serve de varias formas. Ao utilizar as defini- ges 2 e 3, podemos pensar os principios do SUS como aquilo que serve de base, alicerce, para o sistema de saude brasileiro; em contrapartida e 20 mes- mmo tempo, tas prinipiosrepresentam os valores, os preceitos, as bandeiras de luta que sustentam o sistema de saide, Ou seja, mencionamos um principio que 6 estruturante e 20 mesmo tempo é principio moral, ou sela, os valores que escolhemos para orientar as agdes e poltcas de saide em nosso pais. Por exemplo, escalhemos, por uma luta histérica e pactuada na as sembléia nacional constituinte de 1988, que a saude é um ditelto do cida dao e um dever do Estado. Portanto, todo cidadao brasileiro tem o direito & atengo a saide. Esse 6 0 principio da universalidade. £ uma das razGes do SUS. Ele deve existir para todos e néo apenas para aqueles que trabalham formalmente, ou que contribuam diretamente para algum tipo de seguro sauide. Simplesmente a sade é um direto universal para nés brasileiros. 64PRINCIPIOS E DIRETRIZES DO SISTEMA UNICO DE SAUDE Claramente constitui-se como um dos pilares, dos ditames morais do SUS. Sem esse principio, o SUS néo teria essa cara, néo existiria dessa forma. O sistema de satide deve mover-se no sentido de que todas as agdes devem atender a todos aqueles que dele necessitam. Diretriz 6 definida pelo Hovaiss (Houaiss & Villar, 2001: 1.050) como “1. a linha bésica que determina o tragado de uma estrada; 2. esboco, em linhas gerais, de um plano, projeto ete: 3. norma de procedimento, conduta etc; diretiva’ Os sentidos apontados nos permitem compreender diretrizes como aqui lo que define rumos, dinamicas, estratégias que organizam 0 SUS. Sao linhas sgerais, determinam rotas; so estratégicas, pols apontam caminhos e meios para atingir objetivos. Nesse sentido, as diretrizes seriam meios, normas para atingiros objetivos’ do SUS que, em titima instancia, estariam articuladas com seus principios. Organizar o sistema de satide com direcao inica em cada esfera de go. ‘verno por meio da descentralizacao politica, administrativa efinanceira da Unio, ‘estados e municipios é um meio para atingir os objetivos do SUS. Portanto, descentralizacao seria uma diretriz que obedece aos principios do SUS. Em contrapartida, a descentralizagao tornou-se um traco estruturante do sistema de saude brasileiro que muitas vezes confunde-se com um principio, ‘a ponto de alguns autores apresenté-lo dessa forma (Pereira et al., 2004) Alguns autores, na tentativa de organizar a discusso em torno dos princt pios e diratrizes do SUS, propdem uma redescrigéo dessas nogées. Ao in- és de principios e diretrizes, o SUS seria organizado a partir de principios doutrindrios e principios organizativos (Cunha & Cunha, 2001). Os principios doutrindrios seriam o nicleo comum de valores e concep. ‘Goes que servem de base para os SUS. A idéia de doutrina, ao mesmo tempo {que identifica um conjunto de elementos comuns que justificam ou embasam um sistema ou uma teoria, pressupée também a idéia de que $6 exista um Linico modo de compreensao desse sistema ou dessa teoria. Se por um lado Segundo a lei 8.080, de 1999, os objetivos do SUS sio: "I. a identificagso e divulgagio dos fatores condicionantes e determinantes da saude; Il - a formulagso de politica de saude destinada a promaver, nos campos econémicae social, a cbservincia do dlaposto no § 1° do art 2 desta lei Il - 9 assisténcia 8s pessoas por intermédio de agoes de promogao, protecso © recuperagio da sade, com a realiagao integrada das agGes assistenciis e das atividades: preventivas” (Brasil, 1888: 66) 65POLITICAS DE SAUDE fortalece a concepcao de que 6 a partir dessa visdo de mundo que todo sistema deva ser pensado; por outro, esvazia o carster histérico, politico © democratic, que esses principios representam. Nesse sentido, os principios do SUS so uma escolha e um resultado da luta da sociedade brasileira para legitimar e garantir esses valores. Valores que se contrapunham aos principi- 08, por exemplo, liberais, da privatizagao da satide: da satide como um bem de consumo que deve obedecer a uma légica de mercado Os principios organizativos representam a forma de organizacdo operacionalizagao do sistema, Ou seja, a partir dos principios doutrindrios, os principios organizativos definiriam as estratégias, os meios para concretizar os valores fundamentais do SUS. Poderiamos, conforme a argumentacao desenvolvida neste trabalho, tor- nar equivalentes os significados de principios e principios doutrindrios, e dire trizes e principios organizativos. Portanto, a partir deste momento, tomare: mos a denominagéo ‘BfineiBi68 Bara s BAB il6sefiea) Cognitivals EBISGiCA TO) SUS, e ‘diretrizes' para a forma, as estratégias © os meios de organizacao do. sistema para sua coneretizagao, A construgao desses sentidos que estamos propondo aqui é importante para pensarmos os usos dessas nog6es na politica, na assisténcia e na forma: 40 de trabalhadores em saiide, sob o risco de tratarmos de forma a-histérica, ou despolitizada os valores e as normas que escolhemos e defendemos na organizagao do sistema de satide brasileiro. Feita esta introdugao semantica e retérica sobre principios e diretrizes, iniciemos o trabalho de identificagao e descrigao dos elementos que compaem a base e a organizacao do SUS. (ConfeHMBROBEAlUescricao sobre o sentido de principios, identificamos trés elementos que compdem a base cognitiva, deativa efiloséfica do sistema brasileiro e que foi inscrita na Constituigéo Federal de 1988: + Universalidade; + Equidade; + Integralidade, \Voltemos ao texto constitucional e procuremos realizar um trabalho de identificacdo das idéias estruturantes e seus sentidos.PRINCIPIOS E DIRETRIZES DO SISTEMA UNICO DE SAUDE (RiB)196, A sade & direto de todos e dever do Estado, garantido median te palticas sociais e econdmicas que visem & reducao do risco de doenca ede outros agravos e a0 acesso universal eigualitrio as ages e servigos para sua promogao, protegdo e recuperagao. Brasil, 1988: 63) Oartigo 196 da Constituigao Federal afirma que “a satide é direito de_ (desis deveride Estado”, |s30 significa dizer que a saide é um dircito © no um servigo ao qual se tem acesso por meio de uma contribuigdo ou pagamento de qualquer espécie. Todos 0s cidadaos brasileiros tém direito & atencéo a sauide ‘Anogio de direito sate difere completamente da nogao de seguro social que esteve presente no Brasil desde a Lei Eloi Chaves em 1923, quando trabalhadores e empregadores financiavam as Caixas de Aposenta: doria © Pensées (Caps), e que perdurou até o modelo do Instituto Nacional de Assistancia Médica da Previdéncia Social (Inamps) em 1990. Em decorréncia da histéria da assisténcia sauide no Brasil © da hegemonia da cultura do consumo nas sociedades contempordneas, muitos associam a nogdo de universalidade a de gratuidade. A universalidade pres: supée a idéia de direito, 0 que torna completamente inadequado 0 uso de qualquer mengéo a idéia de pagamento/gratuidade. No Brasil odireito & sadde é um direito social, coletivo, e ndo um direite individual garantido mediante pagamento ea respectiva cobertura Logicamente, os servigos de sade necessitam de financiamento para atender as diversas demandas da populagao que se materializam na contratagao_ € remuneragao de trabalhadores, na aquisigdo de insumos (medicamentos, equipamentos, entre outros), na construgéo manutengao de hospitais, am: bulatérios, unidades basicas de sade, veiculos e as diversas instalagdes para abrigar, transportar e produzir as agées de salide. Além da prestagdo direta de servigos, hé a necessidade de organizagao da gestao com todas as atividades de coordenagéo, planejamento, monitoramento,tratamento e armazenamento de informagées, comunicagao e educacéo para a sade, que so objeto de palticas ¢ financiamento por parte do Estado, entre outros. © financiamento da saide se dé por meio da arrecadagao de impostos e coutras formas de obtengao de recursos que devem ser administrados para aten der aos principios do SUS e as demandas de sauide da populagao brasileira 67POLITICAS DE SAUDE Portanto, quando ressaltamos que é inapropriado afirmar que o SUS 6 gratuito, queremos reforgar a nogao ou principio do direito a satide, Nao que. remos dizer que nao é financiado, mas que a populagéo nao deve desembolsar nenhuma espécie de pagamento direto para a obtengao de servigos de sade no SUS. ‘Anogao de direito & satide expressa na Constituicdo afirma que as con: digées de sade da populagdo sao resultantes do contexto econémico e social brasileiro que nao se reduz 8 compreensao biomédica do processo satide/doen: 9a, m decorréncia, o principio da universalidade, bem como os demais prin. cipios, é atravessado pelo que se convencionou chamar de conceito ampliado de sauide. Sua melhor forma de expressao esté deserita na definigao de sade da Vill Conferéncia Nacional de Saude (Vill CNS): Auniversalidade do SUS apresenta-se nao apenas como o direito a sai de garantido mediante politicas piblicas, Bameomelapenta paralaqUestaode Nesse sentido, precisamos distinguir dois desafios colocados pelo princi pio da universalidade: ‘Sobre a concopgio de Estado de Bom-Estar Social, ver Monnet social brasilaira: llemas © de colegae (N. E). Senna texto “A seguridade 8", no lvro Sociedade, Estado © Direito 4 Saude, nestaPRINCIPIOS E DIRETRIZES DO SISTEMA UNICO DE SAUDE Fica claro que a proposta em pauta no marco histérico da constituicao do SUS nao é um projeto de reformulagao apenas do setor sade, mas um projeto de uma sociedade mais justa, igualitéria e democrética. Esta reflexéo nos leva a discutir um outro principio do SUS. (OBiFiAeIpio da equidade é fruto de um dos maiores ¢ histéricos problemas da nagdo: as iniquidades sociais e econémicas, Essas iniquidades levam a desi gualdades no acesso, na gestao ena produgao de servigos de saiide. PaMtaiitO) Anocéo de equidade ndo esté presente nos textos fundacionais do SUS & apenas algum tempo depois apresenta-se como um norteador das polticas nos documentos legais e nos textos académicos (Escorel, 2001), Apesar da base cons: titucional que legitima 0 SUS, a preocupagéo principal naquele momento da cons: truco constitucional parecia reforcar, produzir a idéia de iqualdade. Igualdade na ‘concepcao de cidadania, uma vez que todo os brasileiros teriam o direito politico, legitimado pelo Estado, de acesso a0 sistema de satide, como descrito anterior- mente. Uma espécie de cidadania sanitéria. SSIS GOFORSPSSIComICUD _regides, os diversos grupos populacionais, entre outros. O principio da equidade identifica 0 espaco da diferenga, nao espa. go da igualdade. E a concepgao de um espaco regulador das diferencas, no sentido de reduzir ou atentar para as iniquidades ou diferencas. (St@16TEEOD -dades e na suas potencialidades, A preocupacéo da eqiidade, no que se refere a saide e ao projeto de sociedade que o SUS expressa, coloca o problema da distribuicdo de recur- sos, insumos e servicos, que, segundo Escorel, pertence a uma forma dife: 69POLITICAS DE SAUDE renciada da nocao de igualdade: CASSlnniidols dlversidads/dalSspscie(hl® _mana, igualdade e equidade concentram-se nas regras de distribuicao e em -critérios comparativos. Dai a igualdade proporcional atribuir partes dife- ‘(fentes.aipessoas diferentes; na proporcaodadiferenga” (Escorel, 2001: 5) © problema da eqiidade e igualdade esta em estabelecer um juizo de valor para elegercritérios de distribuigéo, classficando pessoas ou popula. ges ¢ estabelecendo modos de distingao. Alguns autores simplificam a questéo da eqiiidade identificando como critério a priorizagdo de segmentos populacionais com base em indicadores epidemioligicos e de distribuigao de renda © problema aqui é identificar os processos de eleigéo dos critérios de distribuigdo de agdes, servigos e insumos em prol da equidade como estra: tégias puramente técnicas, destituidas de sua dimensao politica. Sao pro: cessos de construcao forjados em uma arena politica e social, a partir de juizos de valor historicamente determinados. Ao discutir o tema, obrigato: riamente estamos em relagdo direta com o problema das necessidades de satide. Este Gltimo também é alvo de grande disputa entre as diversas racionalidades e interesses que procuram explicar 0 processo sauide/doen: a, naturalizando tanto 0 processo de construgao do conhecimento como também o ocultamento das estratégias de hegemonia na formulacao de politicas e prioridades em satide (Camargo Jr., 2005). Portanto, apesar de reconhecermos a iniqiiidade do sistema de sade eda distribuigdo da riqueza no Brasil, o principio da equidade ten o desafio da constru: ao de estratégias que reflitam a participagao e a emancipacao civica e social, expressas no texto constitucional e na luta histérica pelo direito a salide no pais. principio da integralidade tem sido revisitado, estudado e debatido nos Ultimos anos (Pinheiro, Mattos & Ferla, 2006; Pinheiro & Mattos, 2005; Giovanella, 70PRINCIPIOS E DIRETRIZES DO SISTEMA UNICO DE SAUDE et al., 2002), influenciando os modelos de gestdo e participacao popular, a for- mulagao de polticas, os saberes e as priticas em saide, bem como, estruturando 1 formagio de trabalhadores para a saide Tentando seguir o caminho aberto por WMaERSS(ZO0IN) ¢ importante identificar os diversos sentidos de integralidade presentes no campo da saude: (GrnlUiniptimieirOSEhtida) presente no texto constitucional. a integralidade cindidas historicamente desde a ‘origem da formalizacao das polticas de saiide no Brasil até a extingao do mode lo Inamps. agées preventivas, sem prejuizo das agdes de assisténcia Isso significa afirmar ‘que o usuério do SUS tem o direito a servigos que atendam s suas necessida des, ou seja, da vacina ao transplante, com prioridade para o desenvolvimento de ages preventivas. Esta énfase se deve ao quase abandono dessas agées de ‘cunho coletivo e preventivo em satide durante toda a ditadura militar. Porisso, ‘a denominagao sistema ‘nico’ de sade. Nao ha dots sistemas, um para pre ‘vengao e outro para ages curativas. Isso significa dizer que na diregao do SUS em cada esfera de governo devem ser organizados agées e servicos que visem a integralidade. (Einjuin'seGUndelSehtidollque expressa uma concepgao do processo sau: de/doenga, a nogao de atengao integral também diz respeito a critica 00 reducionismo biomédico, ncorporando 0 conceito ampliado de sade que men clonamos anteriormente. (GeserigSobiolégica) Nesse sentido, mais uma vez, as agGes e servigos de saide dover se organizar para atender& diversidade de necessidades das pessoas © dos grupos sociais. Podemos, no sentido proposto, identificar todo o esforgo de ”partir da anélise da legislagao do SUS e dos textos que tematizam sua organizagdo, identificamos trés diretrizes que devem se articular com os princt: pios do SUS: * Descentralizagao; + Regionalizagao e hierarquizagao: + Participacdo da comunidade: E por intermédio dessas diretrizes, tendo em vista o alicerce estrutural dos principios da universalidade, equidade e integralidade, que o SUS deve se organizar. Séo estes os meios pelos quais escolhemos atingir os objetivos do sistema de saiide brasileiro.(©RERB constitucional define que o SUS deve se organizar a partir da “descentralizacao, com diregao Unica em cada esfera de governo” (Brasil, 1988: 63) (O debate entre centralizagao x descentralizagio é antigo e néo pode ser tratado separadamente nem no sentido histérico e nem no sentido politico, sob orrisco de ser reduzido a discussao de questées de cunho técnico ou ideolégico. Se por um lado a completa centralizagao leva 8 organizacéo de um Estado totalitério: por outro, a completa e radical descentralizacdo levaria a dissolugao. da nogao de Estado (Bobbio et al., 2004). Portanto, hé necessidade de uma aproximagéo cuidadosa da diretriz, da descentralizacao do SUS, Bolselalapresenta-se tanto comolumalestras _tégia de constituicdo de um Estado federativo como também como uma (@stratégialdelorganizacao ldo sistemaldelsauidel)O tema da descentralizacao pode ser abordado de diversas formas: descentralizagao politica, descentralizagao administrativa, descentralizagao de servicos, entre outros. Adescentralizacdo que trata o SUS é coerente com a concepgao de um: Estado federativo obediente a princfpios constitucionais que devem ser assegu- _rados @ exercidos em cada esfera de governo, No SUS, a diretriz da descentralizagao corresponde & distribuicdo de poder politico, de responsabilidades e de recursos da esfera federal para a esta: dual e municipal. Ou seja, estamos falando de uma ‘desconcentracao' do poder dda Unido para os estados e municipios, tendo como objetivo a consolidagao dos principios e diretrizes do SUS. Em cada esfera de governo hd uma diregao do SUS: na Unido, o ministé. rio da satide; nos estados e distrito federal, as secretarias estaduais de satide ‘ou 6rgao equivalente; e nos municipios, as secretarias municipais de sate. A legislagao do SUS e suas Normas Operacionais (NOB-SUS) definem as atribuiges comuns da Unido, distrito federal, estados e municipios, bem ‘como 0 papel e as responsabilidades de cada esfera do governo na organizacéo e operacionalizagao do SUS. Allei 8.080, de 1990, descreve as atribuigées e competéncias dessas instancias de forma genérica e abrangente, muitas vezes tornando dificil reco. nhecer as especificidades de cada uma, 73POLITICAS DE SAUDE ANOB-96 nao sé estabelece as fungdes e responsabilidades de cada esfera de governo como determina o desenho de reorientacao do modelo assistencial brasileiro. ‘Ao tempo em que aperfeigoa a gestdo do SUS, esta NOB aponta para uma reordenagéo do madelo de atengéo sade, na medida em que redefine: 2.08 papéis de cada esfera de governo e, em especial, no tocante & dire. (0 aniea b. os instrumentos gerenciais para que municipios e estados superem © papel exclusive de prestadores de servigos e assumam seus respectivos apéis de gestores do SUS; ©. 0 mecanismos e fluxos de financiamenta, reduzindo progressiva © continuamente a remuneragdo por produgio de eervicas e ampliando ae transferéncias de cardter global, fundo a undo, com base em programa- ‘goes ascendentes, pactuadas e integradas; d.2 prética do acompanhamento, controle e avaliagso no SUS, euperando ‘0s mecanismos tradicionais, centrados no faturamento de servigos pro- duzidos, e valorizando os resultados advindos de programagées com critérios epidemiolégicos e desempenho com qualidade; «08 vinculos ds servigas com os seus ususrios. privilegiand os nile 08 familiares e comunitarios, criando, assim, condigées para uma efetiva participagao e controle social. (Brasil, 1996: 162-163) E importante ressaltar que a descentralizagao é uma diretriz que incor- pora em cada esfera de governo os principios e objetivos do SUS. fortalecendo 0 federalismo politico expresso na Constituigao de 1988. Isso ¢ inteiramente diferente da descentralizagéo politica proposta pelo idedrio neoliberal que pre coniza a redugao do papel do Estado, a terceirizacdo de servicos e atividades originalmente estatais para a iniciativa privada, como a saiide e a educagao, ea desconcentragao do poder regulatério do Estado a favor das leis de mercado.” Sabre neolberaliamo, ver Linhares @ Pereira, texto "O Estado @ as polticas sociais no capitaismo", no livra Sociedade, Estado e Direto a Saude, nesta calegia (N. £). 74PRINCIPIOS E DIRETRIZES DO SISTEMA UNICO DE SAUDE Essas instancias sdo: * Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Satide (Conasems); * Conselho Nacional de Secretérios de Sade (Conass); + Comissao Intergestores Bipartite (CIB) - estabelece pactos entre os municipios com a coordenagao da gestdo estadual; + Comissao Intergestores Tripartite (CIT) —estabelece pactos entre re- presentantes do Ministério da Sade, do Conass e do Conasems. Muitos autores tém realizado andlises a respeito do processo de descentralizagéo e municipalizago do SUS. Até o ano 2000, 99% dos municipi ‘os haviam aderido ao SUS, consolidando 0 proceso de formalizacao da gestdo descentralizada, Apesar de todos os mecanismos de desconcentracao politica e ‘administrativa do SUS, o papel da Unido na indugao de politicas e organizagao do modelo de atencao, por meio, principalmente, de incentivos financeiros, tem concentrado poder e decisao nessa esfera de governo. O papal dos estados na ‘gestéo do processo de municipalizagéo tem-se tornado mais burocréttco que aglutinador de estratégias de negociagao ¢ fortalecimento por meio de pactos e cconvénios que fortalecam a rede de acées e servigos de seus municipes, Alei 8.080 dispe sobre a necessidade de regionalizacao e hierarquizacéo da rede de servicos. Essa diretriz diz respeito a uma organizagao do sistema Essa concepcao aproxima a gestéo municipal dos problemas de sade, das condicées de vida e da cultura que estao presentes nos distritos ou regiées, que compéem o municipio. A légica proposta é:(GUant@ Mais peHoda populas G80, maior serd a capacidade de o sistema identificar as necessidades de sadde- _@ melhor serd a forma de gestao do acesso e dos servicos para a populacdo._ A regionalizagao deve ser norteada pela hierarquizacao @osiniveisid®) _complexidade requerida pelas necessidades de saiide das pessoas. A rede de acées e servicos de satide, orientada pelo principio da integralidade, deve se organizar desde as ages de promogao e prevengao até as agies de maior complexidade, como recursos diagnésticos, internacao e cirurgias. A organiza. 75POLITICAS DE SAUDE go do sistema pode entdo requerer uma rede de servigos que extrapole os limites do municipio, sendo necessério o estabelecimento de convanios com outros municipios para atender 8s demandas de satide de seus cidadaos. Nesse momento adirtriz da descentralzacéo, através de suas instncias de pactuacéo, como a CIB, participam na constituigéo dessa rede e no estabelecimento das estratégias de referéncia e contra-referénciaintermunicipas. Definida como a organizagao da rede de servigos por nivel de comple: xidade, a hierarquizagao aponta para uma outra dicotomia, (SFBsBntsiho) _processo de trabalho em satide, entre trabalho simples e trabalho comple. ‘R@|NESES sentido, cupor, por exemplo, que as atividades que envolver a atengéo priméria a saiide possuem um nivel de complexidade menor que outras atividades de ambito hospitalar ou cirirgico é reproduzir uma diviséo social e técnica do conhecimento que obedece & racionalidade biomédica e a reprodugio da diviséo social do trabalho (Matta & Morosini, 2006). Por- tanto, a hierarquizagao no sentido de reconhecer a complexidade do pro- cesso de trabalho em sade em seus diversos ambientes, estabelece funda mentalmente fluxos necessérios de organizagao e orientagao da rede de servigos presentes no SUS orientadas pelo principio da integralidade. A participagao popular é um dos marcos histéricos da Reforma Sani t4ria brasileira, quando, no final dos anos 70, sanitaristas, trabalhadores da satide, movimentos sociais organizados e politicos engajados na luta pela satide como um direito, propunham um novo sistema de saiide tendo como base a universalidade, a integralidade, a participagao da comunidade e os elementos que atualmente constituem o arcabouge legal e a organizagao do SUS. Ao mesmo tempo, a Reforma Sanitaria brasileira lutava pela aber- tura democratica e por um projeto de sociedade mais justo, participativo e equanime, questionando as bases das formas de produgao da desigualdade e da opressao no sistema capitalista. Desde entéo, a participagao da comunidade tornou-se uma diretriz da forma de organizagao e operacionalizagao do SUS em todas as suas esferas de gesto, confundindo-se mesmo com um prinefpio, constando do texto constitu: cional como uma das marcas identitarias do sistema ao lado da universalidade, integralidade e descentralizacdo. 76PRINCIPIOS E DIRETRIZES DO SISTEMA UNICO DE SAUDE Allei 8.142, de 1990, regulamenta as instancias de participagao da comu: nidade no SUS, formalizando e institucionalizando-as como dispositivos perma: nentes de formulagdo e acompanhamento das politicas no interior do sistema, © SUS possui instancias colegiadas de participagao popular em cada esfera de governo. Sao elas: * Os conselhos de sade; * As conferéncias de sade. Os conselhos de saiide esto presentes nos trés niveis de govern, representados pelo Conselho Nacional de Saude,“ Conselho Estadual de Satide e Conselho Municipal de Saude. Essas instncias representativas so organizadas de forma paritaria, composta por metade de representan. te de usudrios e o restante de representantes da gestao, trabalhadores da sauide e prestadores privados. ‘As conferéncias de satide devem se reunir em cada nivel de governo a cada quatro anos, com a representacao dos diversos segmentos sociais, poden- do ser convocadas pelo poder Executivo ou extraordinariamente pelo pela pré: pria conferéncia ou pelos conselhos. Constituem-se, portanto, as conferéncias. municipais de sade, as conferéncias estaduais de sade e a Conferéncia Naci onal de Satide, com o objetive de avaliar a situagao de satide em cada uma de suas dreas de competéncia e propor as diretrizes para formulagao de politicas. Essas instancias, que também participam da diretriz de descentralizagao da gestdo do SUS, reproduzem o modelo federativo proposto pela constituigao TO Conass © Conasems participa também do Conselho Nacional de Saude. 77POLITICAS DE SAUDE brasileira ¢ pelo sistema de saide brasileiro, Portanto, a participacdo da comu nidade é um poderoso instrumento da sociedade, formalmente reconhecido e instituido no interior do SUS, para a participacao e controle social no campo da satide e na consolidacéo e desenvolvimento da democracia em nosso pais. Consideracées Finais Nesses quase 20 anos de constituicao do SUS, seus principios e dire trizes apesar de reconhecidos legalmente ¢ operando formalmente em qua- se todo o pals, ainda estao muito distantes de atingir seus objetivos mais caros para a constituigdo de um sistema de sade universal, equanime e integral. Mas seu reconhecimento legal e seus embates didrios nos servicos de saide, na comunidade, nos conselhos de saiide, nas secretarias e nas instituigdes de formagao so uma motivagao permanente para fazer valer a luta histérica pelo direito a saide Diversos interesses econémicos, politicos e culturais esto em jogo na arena sociopolitica brasileira © colocam em disputa projetos sanitdrios © societérios distintos, impedindo muitas vezes 0 avanco do SUS, como em go- vernos recentes que reduziram o papel do Estado nas polticas socials e as influéncias de organismos e press6es internacionais a favor de sistemas publ cos simplificados e precarizados de satide. O modelo democratico e civilizatério proposto pelo SUS, ao mesmo tempo em que amplia a arena de participacao social na formulagso e implantagao de politicas, implica também o debate e a coexisténcia de estratégias de hegemonia ¢ de contra-hegemonia, ‘A formagao técnica dos agentes comunitarios de satide (ACS) cons: titui atualmente um novo desafio para o SUS e para sociedade brasileira. Os principios e diretrizes aqui discutidos constituem a base para a forma. _ glo desses trabalhadores e devem orientar a construgao de uma pratica em _satide emancipatéria e cidada,_ (Olirabalhioldos/ACSIe de todos os trabalhadores do SUS, se institui como 0 desafio cotidiano de construgao permanente, ao defender seus principios e repensando as formas de sua materilizago, sempre com base 1a participacdo e discussao coletiva A consolidagao do SUS depende também de um novo projet societério, da superagao das histéricas iniqdidades sociais e econémicas que persistem em existir no Brasil e na construgao de um modelo de Estado 738PRINCIPIOS E DIRETRIZES DO SISTEMA UNICO DE SAUDE que se responsabilize por politicas sociais que possam convergir e potencializar 0 idedrio da Reforma Sanitaria brasileira, Referéncias BOBBIO, N. et al. Diciondrio de Politica. Brasilia: UNB, 2004. BRASIL. 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