Terapia Cognitivo-Comportamental da Obesidade Zafra Cooper Christopher G. Fairburn Deborah M. Hawker ROCAIndice Cavfruto 1 Introdugio CapftuLo 2 Visao Geral da Teoria e da Terapia ... CapfruLo 3 Médulo I: Inicio da Terapia CapfruLo 4 Médulo I: Estabelecimento e Manutengao da Perda de Peso... Captruto 5 Médulo III: Administragao de Barreiras a0 Emagrecimento Captruo 6 Médulo IV: Aumento da Atividade Fisic 7 39 67 93 Captruto7 Médulo V: Administragao de Preocupagdes com a Imagem Corporal .. Cartruto 8 Médulo VI: Administragao de Objetivos para a Perda de Peso... Cartruto 9 Médulo VII: Administragao dos Objetivos Primérios.. Capfruto 10 Médulo VIII: Alimentagao Saudével .... Capfruto 11 Médulo IX- Manutengao do PesoSe carrroro) Introdugaéo 978-85-7241-792-1 A principio, controlar o peso é simplest. f preciso fazer 0 balanceamento entre a energia adquirida e a energia gasta durante um espaco de tempo longo. Para muitas pessoas, isso exige pouco ou quase nenhum esforco conscient: acontece automaticamente. Contudo, o aumento continuo da prevaléncia de individuos com sobrepeso ou obesos in- dica que existe um ntimero grande de pessoas de todas as idades com dificuldade para controlar o peso. A explicacao para tal processo est em discussao, mas € provavel que seja decorrente de um aumento na energia consumida (por exemplo, comer ou beber em excesso) e de uma diminui- ao na energia gasta (por exemplo, sedentarismo). Para conter este fenémeno, é preciso que as pessoas sejam in- formadas sobre os processos envolvidos no controle de peso a longo prazo e auxiliadas na aplicacao destes processos. O tratamento descrito neste manual é um novo trata- mento cognitivo-comportamental para a obesidade. Ele foi desenvolvido principalmente para pacientes com um indice de massa corporal (IMC") entre 30 e 40, mas tam- bém é relevante para pessoas com IMC entre 25 a 30. Nao foram realizadas experiéncias em pacientes com IMC aci- ma de 40, mas é provavel que alguns dos aspectos desse tratamento possam ser aproveitados em combinagao com algum outro. O tratamento foi projetado para ser aplica- do no contexto da terapia individual, com foco principal na questao da recuperagao do peso apés o tratamento, possivelmente o problema mais dificil de resolver na ques- tao da obesidade. «Este capitulo e 0 seguinte foram editados e atualizados por Cooper ¢ Fairburn (2002). Impresso em 2002 pela Editora Guilford. Adaptado com permissao, » 0 indice de massa corporal é calculado pelo peso divido pela altura ao ‘quadrado, ou seja, peso (em kg)/alt? (em m).NL 2 = Introdugao Neste capitulo, descrevemos primeiramente as caracteristicas que definem terapia cognitivo-comportamental e como ela se difere da terapia comportamental, Apés uma breve revisao da literatura relacionada ao uso desse tipo de tratament em pessoas obesas, destacamos o problema clinico da recuperago do peso apd, aterapia. a 978.85-7241-793, Caracteristicas da Terapia Cognitivo-comportamental Aterapia cognitivo-comportamental possui trés caracteristicas que a distingueda terapia comportamental ou de outras formas de tratamentos psicol6gicos. 1. A terapia cognitivo-comportamental se baseia na conceituagdo cognitiva dos processos que mantém o problema em questao. Em outras palavras, esse tipo de terapia deriva de uma teoria que atribui importancia central aos processos cognitivos que contribuem para a manutengao do problema. Por exemplo, no caso da depressao, considera-se que o transtorno é man- tido por pensamentos e pressuposi¢6es negativas sobre si mesmo, omundo 0 futuro (Beck, 1976); na bulimia nervosa, considera-se que seu meca- nismo central de manutengdo é o julgamento do paciente sobre o seu valor proprio, na maior parte do tempo, em relacdo a forma fisica ou ao peso (Fairburn, 1985); e no transtorno do panico, a caracteristica psicopatolégica central € a interpretago, pelo paciente, de suas sensacdes corporais como sendo altamente ameagadoras (Clark, 1986). Em cada um desses transtor- nos, a teoria cognitiva particular de manutengao fornece a base para um tratamento cognitivo-comportamental especifico. 2, Aterapiacognitivo-comportamental é feita para modificar cogni¢ées ecom- portamentos que mantém as crengas centrais, pois somente assim é possivel uma mudanga duradoura e efetiva. O principal objetivo da terapia cogni- tivo-comportamental é mudar as crengas centrais que mantém 0 transtorno, embora outros aspectos também sejam indiretamente traba- thados. Dessa forma, por exemplo, na depressao 0 aspecto-chave do tratamento 6 modificar os pensamentos negativos sobre si mesmo ¢ 0 mundo; no caso da bulimia nervosa, a terapia tem como objetivo mudar a importancia central que o paciente atribui ao julgamento de seu valor com base em sua forma fisica ou seu peso; e no transtorno do panico, 0 escopo 6 mudar a interpretacao distorcida das sensagées corporais do paciente. Outros aspectos trabalhados incluem 0 isolamento social apresentado na as dietas rigidas e extremas de muitos pacientes com transtor- depressao, a de situagdes fobicas encontradas em distirbios nosalimentares, eaesquiva de ansiedade. ; : 3, A terapia cognitivo-comportamental usa uma combinagao de técnicrs cognitivas e comportamentais para ajudar 0 paciente a identificare ‘mudat ee ee Actéenicas geralmente usadas incluem a apresenta-Introdugao = 3 técnicas comportamentais para ajudé-lo a experimentar novas formas de se comportar ea testar suas expectativas com relaco a mudanca de com- portamento; e a avaliacdo e a identificagao sistematicas de seus pensamentos e pressuposicdes disfuncionais. Em varios outros aspectos, a terapia cognitivo-comportamental é semelhante a terapia comportamental. Muitas técnicas terapéuticas so comuns a ambos os tratamentos. As duas sao psicoterapias breves, focadas em problemas, e enfatizam inicialmente o presente e 0 futuro muito mais do que o passado. Ambas envolvem. aapresentagao de um modelo explicito de manutengao do problema em questao ¢ enfatizam a colaboracao e participagao ativa do paciente no processo de mu- danca. Finalmente, ambas buscam empiricamente evidéncias para avaliar sua eficdcia e evoluir nos resultados clinicos e de pesquisa. Apesar dessas semelhan- as, a terapia cognitivo-comportamental, a0 contrério da terapia comportamental, enfatiza os processos cognitivos. O objetivo principal da terapia cognitivo- comportamental € produzir a mudanca cognitiva; a reestruturagao cognitiva experiéncias comportamentais sao caracteristicas centrais da terapia. Terapia Cognitivo-comportamental e Obesidade Existe um corpo substancial de pesquisas que apoia 0 uso da terapia compor- = tamental no tratamento da obesidade (Wilson e Brownell, 2002; Wing, 1998, 2002). % Ha resultados confidveis relacionados a uma perda média de aproximadamente 10% do peso inicial (entre os pacientes que fizeram todo o tratamento), com re- sultados clinicos significativos e benéficos tanto para a satide fisica (Blackburn, 2002; Goldstein, 1992; Kanders e Blackburn, 1992; Tremblay et al,, 1999; Wing e Jeffery, 1995) quanto para. satide psicol6gica do paciente (Foster e Wadden, 2002; Seidell e Tijhuis, 2002). Entretanto, ¢ igualmente certo também que o peso perdi do érecuperado nos trés anos seguintes (Jeffery: ‘etal., 2000; Perri, 1998, 2002; Wilson e Brownell, 2002). (Os tratamentos comportamentais para obesidade tém evoluido desde a déca- dade 1960, quando foram desenvolvidos. Entre as modificagdes sofridas, uma delas itivas a terapia comportamental, o que muitas ve- foia insergao das técnicas cognit zes resulta no titulo do tratamento como terapia cognitivo-comportamental (por exemplo, DeLucia e Kalodner, 1990; Foreyt e Poston, 1998; Kalodner e DeLucia, 1991; Kirsch, Montgomery ¢ Sapirstein, 1995). Atualmente, varias terapias comportamentais incluem sessGes relacionadas a tpicos como pensamentos negativos e prevencao de recafda (por exemplo, Wardle e Rapoport, 1998), mas isse ocorre no contexto das caracteristicas gerais da terapia comportamental para obesidade. Como descrito por Wing (1998, pp. 860-862), essas caracteristicas sao: 10 a 20 pacientes. ie de “licoes” preparadas anteriormente ao trata- ligdo 1 na primeira semana, a licdo 2 na + Destinadas para grupos + Constituem-se de uma s mento. O grupo inteiro recebe a segunda semana e assim por diante.4 = Introdugao Nao seavaliam especificamente se as licdes se relacionam aos problemas par. ticulares de cada paciente ou se eles entenderam tudo sobre a licdo ejé esto aptos a realizar a préxima tarefa. Por outro lado, muitos desses programas incluem treinamento para resolugao de problemas, o que fornece ao partici. pante uma estratégia geral para que resolva suas dificuldades pessoais, + Muitos programas utilizam uma equipe de profissionais da satide (porexem- plo, terapeutas comportamentais, educadores fisicos e nutricionistas) ¢ ‘outros profissionais espectificos para cada assunto das sessoes. + 0 tratamento normalmente envolve encontros semanais durante um pe- riodo de 16 a 24 sessGes e, mais tarde, sessGes menos frequentes. * 0 principal objetivo desses programas é a automonitoracao da alimenta- 40; oalcance de metas especificas relacionadas & alimentacao e exercicios fisicos; conhecimentos em nutrigdo; énfase na insergao e no aumento da atividade fisica no estilo de vida do paciente; 0 uso de técnicas de controle de estimulos; o treinamento em resolucao de problemas; a reestruturagao cognitiva simples e a prevengao de recaidas (Wadden e Osei, 2002). ‘Tais tratamentos nao tém quase nenhuma similaridade com a terapia cog- nitivo-comportamental no que diz respeito aos seus fundamentos te6ricos (os quais, quando presentes, influenciam, de certo modo, processos cognitivos), ob- jetivos (mudar a maneira de comer e de se exercitar muito mais do que alcancar uma mudanga cognitiva) ou técnicas (quase exclusivamente comportamentais). Além disso, o formato altamente estruturado do programa apresenta pouca se- melhanga com a terapia cognitivo-comportamental praticada no tratamento da obesidade. Ademais, esses programas seriam mais bem caracterizados como sendo intervengées psicoeducacionais em grupos, orientadas de maneira compor- tamental. Contudo, é preciso reconhecer que nao existem evidencias de que uma terapia comportamental mais flexivel e individualizada seja mais efetiva. Até onde temos conhecimento, nenhuma teoria ou terapia cognitivo- comportamental para obesidade (conforme definido anteriormente) foi descrita ouavaliada. As terapias cognitivo-comportamentais foram desenvolvidas para tr tar problemas associados a obesidade, como o comer compulsivo (Fairburn, Marcus e Wilson, 1993) 0110 distirbio da imagem corporal (Rosen, 1997), oucomo uma forma de tratamento “sem dieta” que nao incentiva a restrigao de calorias Para emagrecer, porém propde uma alimentacio saudavel eo exercico fisco pars melhorar 0 bem-estar dos participantes (por exemplo, Rapoport, Clark e Wardle 2000; Sbrocco, Nedegaard, Stone e Lewis, 1999; Tanco, Linden e Earle, 1998). Em nenhum desses tratamentos o objetivo principal é alcangar a perda de pes0 oY Prevenir que este seja recuperado, embora se reconhega que mudangas no pest Possam ocorrer como resultado do tratamento. grass-708.-821 O Problema da Recuperacao do Peso ia Fol escrito recentemente que “a manutenciio dos efeitos do tratamento repress © maior desafio de longo prazo no tratamento da obesidade” (Perri, 1998, P- rr <Introdugiéo ® 5 Esta questo extensamente discutida baseia-se em varias pesquisas que apon- tam uma perda de 5 a 10% do peso tanto no tratamento psicolégico quanto no farmacol6gico para obesidade, e que essa perda € possivelmente alcancada con- siderando-se 0 ponto de vista da satide fisica. O problema é que uma vez interrompido 0 tratamento, 0 peso ¢ recuperado. Duas formas de tratamento de longo prazo tém sido defendidas na prevencao de recuperacio do peso. A primeira é 0 tratamento farmacolégico de longo prazo (Aronne, 2002). Por uma série de raz6es, essa nao é a forma mais completa. Em pri meiro lugar, muitos pacientes preferem nao utilizar remédios, o que provavelmente aumentaria os problemas envolvendo a aceitagao do tratamento medicamentoso, uma vez que este é extenso, e dificultaria, como consequéncia, a adesio do pacien- te. Em segundo lugar, sempre existe a possibilidade deo tratamento medicamentoso causar efeitos colaterais*. Em terceiro lugar, ha situagdes em que tratamentos medicamentosos nao so apropriados, por exemplo, durante a gravidez. A segunda forma de tratamento a longo prazo, ou até mesmo por tempo inde- finido, 6 0 psicolégico ou comportamental.. Existem pesquisas que sugerem que a psicoterapia prorroga a recuperacao do peso (Perri, 1998, 2002; Perri, McKelvey, Renjilian, Nezu, Shermer e Viegener, 2001), que tratamentos intensivos (envol- vendo respostas répidas e vigorosas diante de qualquer sinal de recafda) podem ser efetivos (Bjorvell e Rosner, 1992), e que algumas pessoas obtém beneficios sob apressao e 0 apoio de tratamentos em grupo de longa duragao (Latner, Stunkard, Wilson, Jackson, Zelitch e Labouvie, 2000). Entretanto, todas essas pesquisas s40 baseadas em resultados de estudos feitos com grupos pequenos de pacientes que aceitaram e cumpriram todo o tratamento (Jeffery et al,, 2000). Além disso, amaio- ria dos estudos extensos (ou até mesmo indefinidos) em psicoterapia nao relatou dados suficientes de seguimentos que demonstrem que o peso nao é recuperado nos anos seguintes ao fim do tratamento. Dessa forma, resta ainda esclarecer a utilidade de tratamentos a longo prazo no manejo da obesidade. 998-85-7241-792-1 © Valelembrar, com relagdo a este assunto, a associagao entre doencas valvularescardiacase o uso de ‘medicamentos para emagrecer, como fenfluramina, dexfenfluramina e fentermina (Connolly etal 1997; Ryan eral, 1999). Essa associagao levou muitos anos para ser descoberta :CAPITULO 2 Visdo Geral da Teoria e da Terapia 978-85-7241-792-1 Consideramos que os resultados negativos em longo prazo da terapia comportamental para obesidade sejam resultan- tes, em parte, de dois fatores: primeiramente, da negligéncia quanto a contribuigao de fatores cognitivos na recupera- 40 do peso; em segundo lugar, da ambiguidade quanto aos objetivos da terapia, que com frequéncia esté presente nos programas de tratamento de longo prazo — ou seja, a falta de uma distingao clara entre o objetivo de emagrecer (que Tequer a manutencao da baixa ingestao de calorias) e 0 ob- jetivo de nao recuperar o peso perdido (isto é, amanutengao do novo peso). Dessa forma, desenvolvemos uma abor- dagem terapéutica diferenciada a fim de prevenir a recuperacao do peso pés-tratamento. Essa abordagem é decorrente da andlise cognitivo-comportamental dos pro- cessos responsdveis pela recuperacao de peso e envolve o tratamento direto desses processos. Uma descrigéo completa de nossa anilise cognitivo- -comportamental com relacao a recuperagao do peso é apre- sentada em outro livro (Cooper e Fairburn, 2001). Em linhas gerais, consideramos que a recuperacao do peso ocorre de- vido a falta de um comportamento efetivo de controle do peso, e que isso resulta de dois processos inter-relacionados. O primeiro é um decréscimo progressivo da confianga do paciente de que pode controlar seu peso durante um longo perfodo. Isso acontece em resposta 20 declinio da taxa de perda de peso, experimentado pela maioria dos pacientes apés quatro a seis meses de tentativa de emagrecimento, e ao aumento da percep¢ao de que naoalcancaré seu objetivo de perder peso nem outras metas que esperava alcancar como resultado do emagrecimento. Em geral, essas outras metas (que denominamos objetivos primérios) incluidas com frequéncia sao os desejos de melhorar a aparéncia8 = Visdo Geral da Teoria e da Terapia (especificamente mudar a forma do corpo), a autoconfianga, a auto-estima ea sat- de, bem como a vontade de ser mais ativo. Consideramos que a percepgao de que nao conseguira emagrecer o quanto desejava, nem alcangar os outros beneficios, pode levar o individuo a acreditar que suas tentativas de controlar o peso nao valem & pena. Como conseqiléncia, ele abandona sua luta para eliminar mais peso. Diante dessas circunstancias, 0 segundo pressuposto do processo é colocado em prética, isto 6, o abandono total do controle de peso, 0 retorno aos habitos ali- mentares anteriores e, consequentemente, a recuperagéo do peso perdido. Essa resposta é paradoxal, pois seria mais racional que os pacientes desejassem manter 0s beneficios jé adquiridos, mesmo que sejam menores do que haviam planejado no inicio. Supomos que os pacientes fazem isso em razao de nao considerarem a manutengao do peso um objetivo principal no tratamento. Nao valorizam o ema- grecimento alcancado e tendem a negligenciar, minimizar ou descontar qualquer ganho que tenham conquistado no tratamento (com relagao a alcangar seu primei- ro objetivo). Como consequencia, subestimam 0 controle que ja alcancaram sobre seu peso. Além disso, a combinagao dos processos de perda e manutengao de peso por parte dos pacientes (e de seus terapeutas) faz com que nao consigam diferen- ciara manutencao do peso, levando-os, como resultado, a ignorarem a importancia da aquisicao e da pratica de habilidades efetivas para manutencao do peso (dife- rentemente daquelas necessérias para a perda de peso). o78-85-7241-9921 A Nova Terapia Cognitivo-comportamental Com base na andlise cognitivo-comportamental, desenvolvemos o tratamento descrito neste livro*, Este tratamento nao foi feito somente para emagrecer, mas também para minimizar o subsequente ganho de peso. Para alcancar 0 este tlt mo objetivo, o tratamento é direcionado aos varios processos que consideramos influenciar 0 abandono das tentativas de controle de peso e a negligéncia da ma- nutengao do peso como um objetivo. O tratamento 6 composto por trés fases (nenhuma delas funciona isoladamente): 1. Apresentagao da diferenca entre perda e manutengao de peso. Essa distin- ao € apresentada no infcio do tratamento e sustentada durante 0 tempo todo. E também inerente a propria estrutura do tratamento, o qual tem duas fases, Na Fase 1 (a qual envolveu 17 sessées e durou 30 semanas, n& Pesquisa Oxford), o objetivo é emagrecer. £ seguida pela fase de manuten- 40, que tem como objetivo a estabilizacao do peso (na pesquisa Oxford, @ segunda fase foi composta por 7 sessées, durante 14 semanas). 2. Abordagem, durante a fase de emagrecimento (Fase 1), dos poten téculos para a aceitagao da manutencao do peso (por exemplo, estabi do peso), como 0 objetivo da Fase 2. Isso envolve: iciais obs- ilizaglo como fi oR * A-experiéncia para avaliagao desse tratamento (Pesquisa Oxford) est quase completa, deserito no Prefécio,Viedo Geral da Teoria eda Terapia = 9 + Identificagao e moderacao dos objetivos irreai cacao jetivos irreais de perda de peso. + Administragdo das preocupacdes com a imagem corporal. + Redirecionamento dos objetivos primérios do paciente. Portanto, na Fase 1 0 objetivo terapeutico nao é56 a perda de peso, mas tam- bem alcancar mudancas cognitivas e comportamentais em outras areas pessoais relevantes do paciente (por exemplo, aparéncia, autoconfianca, qua~ lidade dos relacionamentos, condicionamento fisico, ete.), aprender a reconhecer e valorizar as mudangas que foram feitas no tratamento, e pren- der a aceitar aquilo que nao pode ser mudado (por exemplo, a proporcdo corporal). Os objetivos do terapeuta, no final da Fase 1, € fazer com que 0s pacientes acreditem que so capazes de controlar seu peso por um longo periodo e que aceitem aestabilidade do peso, mais do que o emagrecimento, ‘como um objetivo a ser seguido posteriormente. 3, Ajudar os pacientes a adquirirem e, entdo, praticarem as habilidades comportamentais eas respostas cognitivas que precisam desenvolver para ‘controlarem o peso de modo eficaz. Este € 0 foco da Fase 2, em que 0 ob- jetivo terapéutico é a estabilidade do peso ¢ a aquisigao de habilidades para manté-lo. Deacordo com seu proprio estilo, a terapia difere substancialmente dos trata~ mentos atuais de terapia comportamental para obesidade, conforme descrito no Capitulo 1. Por exemplo, esta terapia é personalizada, individual, e emprega algu- ae técnicas da terapia cognitiv-comportamental nos transtornos alimentares. ‘Os préximos capftulos deste livro especificam estratégias e procedimentos usados mo tratamento. Eles estdo organizados em uma série de “médulos” (Fig 21), 0s quis sao introduzidos e empregados de maneira flexivel ede acordo com as necessidades de cada paciente. 'Na Pesquisa Oxford, a terapia consistiu em 24 sessbes (acrescidas de uma sessio inicial de avaliagdo), realizadas durante 44 semanas leatoriamente distribuidas ecom tempo:padrio de duragao. Durante as 6 primeiras semanas, as sessOes ocorreram a cada 7 dias, em seguida, a cada 15 dias até a30*sessdo, com as tiltimas sesses ocor- Tendo em intervalos de 3 semanas, a fim de dar aos pacientes a oportunidade de 2 praticarem, porsis6, otratamento antes do término da terapia, Com excecao da ses- 3 So inicial, com mais de 2h de duracHo, cada sesso teve entre 40 © 50min, 2 De acordo com nossa experiéncia, a sessao-padrao descrita anteriormente € suliciente para a maioria dos pacientes. Entretanto, sabemos que na prética clini- & ca terapia deve ser implementada da maneira mais flexivel. Alguns pacientes fo capazes de administrar o problema em poucas sess6es, ao passo que outros necessitam de periodos mais longos de tratamento. Portanto, o padrio das ses- sdes serd inevitavelmente diferente do que esté escrito neste manual. Isso ndo é algo com o que se preocupar. Por outro lado, é importante que se evitem interva- 40s superiores a trés semanas no tratamento, porque é possivel que tal momento seja perdido, Caso nao seja possivel impedir esta pausa, recomendamos manter Contatos terapéuticos nesse interim por meio de telefonemas, cartas ou e-mails,See Era eg ee 1 YT ap sno ez eld np note pp Serlnmtsncsdpacencenmaccdaperenas een Seema ina emporaneqecodn sagen naan nae, minnesota Sone ees, Visio Geral da Terapia Aleangando a Perda de Peso (Médulos IV) enone ain aia Old fas nani ga enatornor Madr Was a Ene coerouadonann eee ‘Tremp omporuen uso Da Eanes Scene tin tan oe ene ae No ed ne de pacts so win co tae t sornetn rnc spre pos oan spon abet ee lS(Viele Govel da Teoria cde Terpia © UL sobre sutomontoro da ingest deslimentos liquids so intoduzidos,€ 1 pants so eninados a conta slorian Els tami recebem orientagSes ‘Sabre come colocar seu pes em um grifice semana i squid, 0 Module (uabelcimento eManttenca da Peda de Ps) ox pacientes so mining & ‘nanterem o consumo de enerpia dia resi 1 00 elon Descabrimos que ‘Sse nivel de consumo éufeene para leaner em mtd, uma perda de peso {40.52 1kg (2b? por semana Os pacientes sso encorsjadosa fazer su pro. ‘is deta, consderand as crcunstancis de sev da-a-da sas preferencias Simentares ‘O Mul Adminisrao de areas ao Emagrecimento acontece para ‘etamente ae Modu ie visa idntcagdo eS adminisragio ds varios ‘problemas que podem interfere na adsso do paciente deta so inch proble fas de motiragdo montorardo inadequada da energaconsumidn, ma xcoa. ‘de almentos em particular o consumo de uma quantidade muito bana de al ments ou de diets rics em gorda, consumo excess de bea slcslea, “belscadas”fequentes e comer para evar ou compensa siguna situaclo estesane. “Compulso alimenta”tamém pode se um probleme pate in ‘uberupo de pacientes: Em nossa experiéncia a ampules, na malaria das ve 2s eslvidasemanecessidade de muita tengo, embor em algunscasos esta ‘ejtuma grande barra pera de pesoe pres ser detente lade jm pequeno subgrupo de pessoas obees preenche suns dos eiteios Ne ‘estos para que se congue acompolssalientar Este Sum nov degcics 4s tanstorn alimentar que tecnicamente apresenta um status previsdta (American Psychiatrie Associaton, 199) Caractrza se primartamente pls Senga de pis repetios de eompulsso(conforme denn anerionmen) 'aLausncin de alguns sintomas de bulimia nervosa (por exempl, vito inde: 2s ou abuso de lnantes, dietas inadequadare esehives). A compulato ‘imentar com tequéncia ocore junto com aobesidade. Encanto sua proce lenciaentre pacientes besos. procuadetratamenta,¢baixavalandoene Se 10% (Gre, 2002) No momento, hs incertena com elo & meta forna de ag, tamento para ajuda pessoas com campulsta alimentar Uma vatiedade de ‘raamentospscodgiosapresent resultados pramissirios (nga, Brose Van Furth, 200; Wiley, 2002), Inclusive umn adapta ds erp copie. - comentaos durante as primera sesbes (conorme descrito em Fairburn et al. 385 io tem das inaidades. Uma dels ¢ adquirr ume visio detalhada dos 'opaciente, ea segunda é encorajar ereforcar o compromisso978.85-7241-792-1 Médulo I: Inicio da Terapia = 33 do paciente com os exercicios terapéuticos semanais. A realizacao sistemética do didrio alimentar é um ponto central para o sucesso do tratamento pelas razbes discutidas anteriormente, e a qualidade do registro do paciente esta diretamente relacionada com a quantidade de atencao dada pelo terapeuta. Estabelecer um diario alimentar minucioso e bem feito é fundamental para fortalecer 0 compro- misso com o restante do tratamento. Conforme observado na sessao zero, alguns pacientes se sentem envergonha- dos com sua alimentacao e podem fazer o registro de forma inadequada. Se a ingestdo de caloria registrada for menor do que a quantidade consumida, 0 terapeuta eo paciente terdo uma impressao errada sobre os habitos alimentares e a relacao entre caloria ingerida e perda de peso. Considerar calorias a mais tam- bém acontece algumas vezes e isso pode conduzir o paciente a uma restricao calorica indevida. A revisdo detalhada do registro ajuda a identificar provaveis al- teragdes e leva a um registro mais preciso no futuro. Os terapeutas devem, portanto, estarem atentos ao revisarem os primeiros registros. Devem verificar quando os alimentos foram inseridos (por exemplo, quanto tempo ap6s serem ingeridos), a minuciosidade da descricao e se hé algu- ma omissio. Isso nao deve ser feito de forma critica ou punitiva. 0 terapeuta deve enfatizar ao paciente sobre a importancia de escrever 0 que foi consumido logo apés a refeicao, ao invés de muito tempo depois. So- mente dessa forma serd possivel obter todos os beneficios do registro - a finalidade principal do didrio alimentar é ajudar o paciente a se manter no ca- minho que esta percorrendo para continuar o proceso. Qualquer dificuldade com o registro deve ser abordada e solucionada. A monitoracao detalhada deve ser extremamente reforcada. E mais eficaz para o paciente que o terapeuta conduza a revisio acompa- nhando cada dia do registro. O terapeuta deve facilitar esse processo per- guntando a respeito de assuntos nao esclarecidos, Essa revisao detalhada nao é apenas informativa, mas também serve para enfatizar a importancia da conta- gem de calorias. Enquanto realiza a revisdo do registro, oterapeuta deve, em geral, terem mente as seguintes questées: 1. Opaciente estd registrando tudo?0 terapeuta deve perguntar regularmen- te esta questo especifica. Todas as suspeitas de falta de detalhes devem ser abordadas. Pode haver erros visiveis (por exemplo, esquecer-se de re- gistrar uma refeicao) ou omissdes ou minimizagoes propositais. Epis6dios de comer em excesso (em particular compulsao alimentar) sao frequente- mente omitidos. O registro detalhado de todo alimento e bebida ingeridos nao serve somente para a contagem de calorias, mas também paraa iden- tificagdo de obstaculos ao tratamento, como episédios de compulsao, “beliscadas” e situagdes de estresse relacionadas a alimentagao. 2. O paciente esta registrando o tamanho das porcdes corretamente? Isso & essencial para 0 cdlculo de calorias consumidas. £ um trabalho minucio- So, que requer a pesagem da comida. Por razoes compreensivas, amaioria dos pacientes gradualmente deixa de pesar os alimentos conforme as se-_- 34 = Médulo I: Inicio da Terapia manas passam. Em alguns casos, isso resulta num aumento das porgses, que se tomna indetectével, podendo contribuir significativamente para 0 declinio inevitdvel da perda de peso ao longo do tempo. O terapeuta deve perguntar regularmente se o paciente esté calculando o tamanho das por. (GBes, e possiveis erros devem ser abordados e gerenciados. Uma paciente estava hd 4 meses em tratamento, Sua taxa de perda de peso havia diminuido de 0,9 a 1,8kg (2 a 4lb) por semana para 0,5kg (1b) ou me- nos. Ela ndéo concordava com este deciinio, o qual atribuiu a seu “metabolism O terapeuta decidiu queela deveria rever os registros anteriores para identifi- car a natureza do problema. Parecia que a paciente estava registrando tudoo que comia e bebia, e que sua contagem de calorias estava certa. Por outro lado, descobriu-se que naquele momento ela raramente pesava sua comida. Elaafirmou sentir que, naquele momento, nao era mais necessdrio fazer isso, pois acreditava ja saber 0 tamanho das porgdes. O terapeuta disse que isso provavelmenteera verdadeiro, mas considerando o declinio naescala de ema- grecimento, seria interessante que ela voltasse a pesar a comida por algumas semanas, a fim de verificar o quanto sua pesagem era estimada. Isso fol esta- belecido como umaexperiéncia, Descobriu-se que, emboraa pacienteestivesse certa ao estimar 0 peso de alguns alimentos (por exemplo, porcaes de carne e peixe), era claramente imprecisa ao estimar outros (por exemplo, massas). Terapeuta e paciente conclutram que essa baixa estimativa das porcdes pos- sivelmente contribuiu para o declinio em seu processo de emagrecimento. Decidiram que ela deveria continuar a pesar 0 tamanho das porcoes a partir de entéto. Também perceberam que a reintroducao da pesagem gerou be- neficio da reducao de calorias ingeridas (um fendmeno comum), resultando ‘na volta ao normal de sua taxa de perda de peso. 3. Opaciente esta contando as calorias de forma correta? A qualidade da con- tagem de caloria também deve receber atencao detalhada. O terapeuta deve verificar como o paciente est usando 0 guia de calorias e perguntar se ele tem alguma dtivida de como usé-lo. Enquanto revisa o registro, 0 terapeuta deve perguntar ao paciente como calculou as calorias de alguns itens, iniciando pelos mais féceis (por exemplo, frutas; alimentos de paco- te) epassando para os mais dificeis (por exemnplo, refeicoes em restaurante). O terapeuta deve ter 0 cuidado de fazer a pergunta de forma amigavel € demonstrando interesse, em vez. de desafiar 0 paciente. O objetivo nao € testar ou julgar 0 paciente, mas sim ajudé-lo a melhorar sua descri¢a0. Quando possfveis erros sao detectados, 0 terapeuta deve ensinar como fazer o célculo ou dar sugestdes para melhorar a precisdo do paciente quan to 4 contagem de calorias. (Recomenda-se que o terapeuta passe algumas semanas contando as calorias de sua prépria alimentacao para que poss perceber as dificuldades que esta tarefa envolve.) Durante certo momento na revisao de seu registro, uma paciente se sentiu desconfortavel. O terapeuta percebeu seu desconforto e perguntou se havia‘Médula I: Inicio da Terapia ® 35 algo errado. Ela admitiu ndo ter escrito tudo o que havia comido naquela noite. Seu registro sugeria que ela havia parado de comer por volta das 19:30h, mas na verdade ela continuou a comer até por volta de 20:30h ou 22:00h (um padrao alimentar classificado pejorativamente como rumina- (0). Ela estava extremamente envergonhada pela maneira como havia comido, e decidiu nao registrar isso. O terapeuta a agradeceu por ter sido hhonesta com ele. Ele sabia o quanto é dificil escrever coisas das quais nos envergonhamos. Por meio de perguntas ecom uma postura nao acusatéria, o terapeuta foi capaz de ajudar a paciente a perceber a importancia de tra- balhar suas dificuldades com a alimentagao, inclusive aquelas das quais, havia se envergonhado. Alguns pacientes nao fazem o registro. 0 terapeuta deve tentar entender a ra- io de isso ter acontecido, pois ¢indicativo de resultados negativos. A explicagdo deve ser ouvida de forma acolhedora, mas preocupante. Algumas vezes € apropria- do reagir com surpresa, uma vez que o fato de nao fazer registro pode sabotar 0 ‘tratamento. Possiveis motivos para tal situago devem ser apontados. £ impor- tante esclarecer as razdes para se fazer um registro e sua importancia. Certamente, uma resisténcia & monitoracao pode significar um problema ge- ral com a motivacdo. Nesse caso, 0s procedimentos descritos na Sessao 0 deverao ser empregados. E um erro ignorar sinais de baixa motivacao, pois podem ser os primeiros sinais de um iminente conflito. ‘ApOs uma consideragao detalhada do processo de registrar, 0 terapeuta deve considerar 0 contetido do registro. Fle deve rever com o paciente suas maiores fontes de calorias. Durante essa revisdo, 0 terapeuta deve perguntar a opiniéo do ppaciente, ao passo que forma sua prépria. E recomendavel que o terapeuta faca um resumo dos resultados da revisio do registro, iniciando esse trabalho questionando se aquela foi uma semana tipica. Estabelecendo uma Agenda para o Restante da Sessio -78s57™1-921 Em seguida, terapeuta e paciente devem decidir sobre a agenda da sesso, para que ambos saibam o que aconteceré no resto do tempo. Deve ser dada ao p teaoportunidade de colocar itens na agenda (por exemplo, se tiver alguma diivida). No.caso desta sessao (que ¢ atipica, em razao do tempo dedicado a maneira como se faz 0 registro), a provavel agenda incluird itens sobre identificacio de preocu- ages com o tratamento, educagao sobre riscos associados a obesidade e inicio dde uma dieta restritiva em calorias. Identificando Conceitos do Tratamento. 0 terapeuta deve perguntar se 0 pa- Gente teve alguma preocupacao ou diivida sobre os assuntos abordados até 0 ‘momento, ¢isso deve ser discutido. O terapeuta deve enfatizar que a caracteristi- ca principal do tratamento é uma mudanga a longo prazo. Educando sobre Riscos & Satide Associados a Obesidade. O terapeuta deve discutir sobre os riscos & satide associados & obesidade, com 0 intuito de infor-4o, ao invés de assustd-lo. Conforme observado ci bre sua situagao, a0 in mar ao paciente 6 erimos a expresso sobrepeso em ver de usar 0 termo obesi- anterformen'e, Pomego é perguntar ao paciente o que ele ja sabe sobre riscos ae ae nao excesso de peso e, em seguida, adicionar comentarios conformea ass idade. . a 3°06 s prineipais rscos & satide oferecidos pela obesidade sao: + Hipertensao (pressto alta associada aos riscos de ataques cardfacos). + Doengas cardiovasculares (doenga arterial coronariana, doenca vascular pe- riférica, insuficiéncia cardiaca). + Colesterol alto (associado a risco de doencas cardfacas). * Diabetes. + Apneia (condicao na qual as vias respirat6rias superiores entram em colap- so durante 0 sono, causando 0 ronco ou o despertar abrupto e, logo em seguida, o retorno imediato ao sono; isso pode resultar em sono ruime can- saco diario). * Osteoartrite (doenga inflamat6ria de articulagdes como joelho, costas e quadri). Um ponto importante que deve ser transmitido pelo terapeuta é 0 fato de a perda de peso levar a reduco substancial de todos os efeitos adversos da obesida- de. Até mesmo perder uma quantidade razodvel de peso (5% do peso inicial) pode reduzir ou eliminar doengas associadas & obesidade (Blackburn, 2002). Para in- formagées adicionais sobre riscos a satide associados a obesidade, ver Manson, ‘Skerrett e Willett (2002) e PiSunyer (2002). Educando sobre Métodos Nao-sauddveis para Emagrecer. Pacientes que rela- tam a indugao de vomitos e o uso de laxantes ou diuréticos para controlar 0 peso devem ser informados de que tais métodos sao ineficazes e que podem causat consequéncias graves a satide (ver Fairburn, 1995). Introduzindo uma Dieta Restritiva em Calorias, Reconhecendo-se que 0 pé ciente é capaz de registrar sua ingestao caldrica, uma dieta restritiva em cal deve ser prescrita, Um inicio razo4vel para a maioria dos pacientes é uma dieta de 1.500 calorias em média por dia. Em casos especificos, a quantidade inicial de ca- lorias pode ser mais elevada, uma vez que seria muito dificil reduzir para 1.500 calorias a dieta de um paciente que consome muito mais (ou seja, 0 objetivo seria irreal). Até mesmo nesses casos, 0 objetivo deve ser alcangar as 1.500 calorias pot dia o quanto antes. Alguns pacientes podem querer reduzir sua dieta para menos de 1.500 calorias Por dia. Esses pacientes devem ser informados de que essa dieta 6 apropriada, Pois na maioria dos casos, resulta em uma perda média de 0,5 a 1kg (1 a 2Ib) por semana. Mile quinhentas calorias também garantem uma dieta balanceada ase consumida. Ao contrério, dietas com menos calorias sao dificilmente mantidas Para a maioria das pessoas. £ possivel que pessoas que acreditam ser mais facil aderir a esse tipo de dieta avaliem erroneamente sta ingestao calérica. £ por e384MeL Dede Deagls © OF razio que recomenclamos comecar com uma deta de 1.500 calorias¢, se esta se tomar fie, pode ser convertida para uma dita de 1.200 calorias por dia, Existem quatro questdes gerais que precisam ser esclareeidas a0 paciente: 1. Umadieta de 1.500 calorias por dia resultard em perda de peso (entre pes- soas que estdo com sobrepeso) 2, Essadieta € moderada e melhor do que uma dieta mais restritva.Talvez, ‘no futuro, uma dieta mais restrtvaseja melhor. 3. Oponto-chave ¢aderir auma dita restrtiva. Iso é bem incentivado pela ‘contagem de caloras. 4, Contaras calorias durante o dia também ajuda a manteradieta £Ap6s introduzir a nogdo dos limites de 1.50 caloras,o terapeuta deve per- sguntar a0 paciente sua reagdo quanto & perspectiva de sua alimentagdo ser Testringida dessa forma. Geralmente, iso leva a uma diseussdo natural das idelas do paciente sabre como realizaré tal redugao. Deve ser enfatizado que o limite de 1.500 calorias ¢ uma direiris aproximada do seu consumo de calorias. Nao existe ‘nenhma magica sobre esse nimero, e ele nfo precisa ser seguido rigidamente a ‘ada dia. Alguns dias opaciente pode comer um pouco mais que essa quantidade fe em outros, menos. 0 objetivo 6 que a meédia de consumo seja de 1.500 calorias (por exemplo, 10.500 calorias por semana), sem grandes variagdes dirias. Resumindo a Sessio (© terapeuta ou o paciente dever resumir brevemente 0s t6picos abordados na sesso. Definindo a Ligéo de Casa (© terapeuta eo paciente devem estar de acordo quanto &ligho de casa para a pr xima sessio, Na maria dos casos, la seré a continuagdo da monitoracdo do consumo alimentare a dicta resrtiva de 1.500 calorias por dia. Essaligao de casa serdsolicitada durante toda a parte de emagrecimento do tratamento. Proxima Sessio ‘Em nossa pritica, vemos o paciente em sete dias. mess4. a4CAPITULO 4 Médulo II: Estabelecimento e Manutencao da Perda de Peso 978-85-7241-792-1 Ap6s o paciente estar engajado no tratamento e jé sabendo ‘monitorar sua ingestao cal6rica e de alimentos, o emagre mento torna-se o objetivo principal (Fig. 4.1). Esse processo deve ter sido iniciado no final da sessao anterior (Sessao 1), quando optou-se por uma dieta de 1.500 calorias por dia. Os. objetivos para este médulo tém duas finalidades: 1. Iniciar e manter a perda de peso. 2. Determinar o momento de fazer a transicao para a manutengo do peso. Asestratégias para alcancar esses objetivos sao discuti- das neste capitulo. Costumamos realizar as primeiras cinco sessdes de per- dade peso em uma frequéncia semanal (incluindo Sess6es 2.a6), a fim de estabelecer a mudanga de comportamento necessdria, Em seguida, as sessGes tornam-se quinzenais. Cada sesso deve seguir um formato-padrao (Quadro 4.1), ‘a. comegar pela pesagem do paciente, revisao dos didrios alimentares do exercicio terapéutico feito em casa, entao, estabelecimento da agenda para o restante da sesso. A agenda deve ser feita de acordo com as consideragoes da ‘etapa atingida pelo paciente no tratamento e com seu pro- gresso. Conforme se introduzem novas estratégias, os terapeutas devem checar se o paciente esté utilizando as técnicas jé introduzidas. £ muito importante nesta etapa, como em todas as outras, frisar a colaboragao ativa entre 0 Paciente eo terapeuta, inserindo sempre as colocagbes do40 = Malady Ue bstatstevimemioe Manteno da Pend de 0 svn [] nor se Aahiott[ Totes tors Atala er atta Cetmninganirtuneno an tnanonn f ] natu [a Se redeem ho) Tgp pn Fo EHS) ERE A RE a qua dt a 978-8-7241-792-1 paciente durante 0 estabelecimonto da agenda, En especial, 6 sempre Gil per- guntarao pacionte se haverd algum evento incomum que poderd dificultara dieta (porexemplo, férlas, festa ou feriado), Os terapeutas deve dedicar algum tempo A discussdo desses eventos, vo passo que mantem em mente a necessidade de "abranger todos os asstintos pertinentes durante 0 tempo da sessto, ‘Trabalhar conforme a agenda deverd oeupar o tempo total da sessiio. Os terapeutas devem sv certificar de que deixaram tempo suffelente para definir a Tigao de casa para a prosina sesso ¢ fornecer um restumo da attal, O progress no {ratamento sempre deve ser destacado v os terapeutas devem fazer © melhor para finalizara sesso com tna sensagto positiva, No momento da definigaa do exercicio terapoutico com o paciente, os prinel- plos espocificudos no Quadro 4.2 deve ser seguldos, Inicio e Manutengao da Perda de Peso Para emagrecer, é preciso diminuir o consumo energético, Isso 6 mais faciimente alcangado coma redugo de calorlas (em forma de comida e bebida), O foco dessas sossdes no tratamento éujudar o paciente a estabolecer e manter um baixo consu- mo de enengia e monttorar os efeitos disso em seu peso, O conterido das sessbes 6 apresentaco a seu Hsses elementos deven ser Introduzidos gradualmente, salvo quando recomendado 0 contririo, Os terapeutas «leven ser cuidadosos para ndo sobrecurnegurom os paclentes com mult tnformagio ou ligdes de casa,‘Médulo I: Esabelecimento ¢ Manutencdo da Perda de Peso * 41 Quadro 4.1 — Formato da sessio caro peso do pacientee inser-lo no grafico do terpeuta. Compararo réfico do * fenpets com odo pacient,InterpretarConjunamenteos resultados er Flag 9 smudanga. de peso. 2, Reis timo dro alimentar (com o pacienteconduzndo arevisto) e, 0 mesmo tempo vetificar oto do paciente para compet lols serve para avaliar seu progresso tientlicar questes a serem incuidas na agen da sessto 4, Dein agenda deforma eolaborativa. Os terapeutas devem perguntar se exstem problemas que os pacentes quelram dicutr a sean, 4. Tnalar sempre observando agenda 5. Defniralito de asa Resumiros principaistpicosabordados nase (pelo paciente ou terapeuta). 97. 85-7261-792-1 Pesagem do Paciente Oterapeuta deve comegar cada sesso pesando o paciente. Isso deve ser feito por duas razBes: muitos pacientes ficam ansiosos para saber seu peso “oficial” isso fomece ao terapeuta uma estimativa do progresso do paciente em relacdo ao peso. -Ap6s a pesagem, o terapeuta deve inserir 0 peso do paciente no gréfico. Ob- servando a tendéncia do peso nesse periodo, ambos podem ter uma visao geral do progresso. Apés 0 inicio da deta de 1.500 calorias por dia, uma perda de peso imediata é esperada, Entretanto, a taxa de emagrecimento é tipicamente maior do que mais adiante, no tratamento, Depois de registrar peso do paciente, oterapeuta deve he perguntar sobreseu Progresso geral. O objetivo ¢ identificar a atitude do paciente com relacdo a sua perda de peso. Nessa etapa, 0 terapeuta deve fazer suas intervencdes com base nas seguintes diretrizes: * Enfatizar a importancia de focar a tendéncia ao emagrecimento dentro de lum perfodo (por exemplo, trés a quatro semanas), ao invés de focar em re- Quadro 4.2—Principios para estabelecer uma ligao de casa { Tomé-larelevante ao paciente e considerat suas informagies. 1 Deve ser especifica erealizéve 1 Allsio deve ser cara para que ndo haja dvida de que o paciente compreendeu 0 que fazer, {| eve-se der uma quantidade razodve de lico sem sobrecarregaro paciente { stabelecer uma razéo clara paraarealizagio da gaa, de modo que o paciente a compreenda, { Esperar que alicdo seja realizada, {Solita que o paciente tome nota da igto para nao a esquecet * edirqueo paciente imagine qualsquer dificuldades que terd.ao fazer aligioe gerencié-las ‘om téenicas de resolugao de problemas, Reveratarefa na préxima sessao do tratamento. Elogiar 0 paciente por fazé-laeverificar ‘ualquerdiiculdade decorrente desta durante sess20, Sealgao ndotver sido feta, devem- “se verficar os motivos e gerenciar os obstéculos com técnicas de resolugao de problemas,42 = Médula I: Enablaimento e Manatengao da Perda de Peo sultados peri6dicos. Interpretagdes isoladas nao podem ser consideradas em razao das variagoes diarias de peso e das mudancas a curto prazo no modo como o corpo responde a restricao calérica. Mesmo tomando todas as atitu- des para emagrecer, ndo 6 incomum haver uma semana sem perda de peso ‘+ Elogiar qualquer perda de peso. ‘+ Expressar preocupagao se nao houver perda de peso continua por mais de trés semanas (a menos que tenha ocorrido uma perda de peso signficativa nos meses anteriores, que agora esta diminuindo). + Enfatizar que 0 ponto-chave do tratamento € o comprometimento com a restrigdo dietética. Se a deta de 1.500 calorias por dia for seguida correta- ‘mente, haverd perda de peso. O terapeuta deve enfatizar repetidamente que o paciente deve focar em sua ‘mudanga de comportamento e que, se conseguir fazer isso, teré como resultado o emagrecimento. Aseguinte conversa entre terapeuta (T) epaciente (P) sobre emagrecer ilustra alguns desses pontos: P:Entdo,o meu peso continua o mesmo altima vez? T, Sim. que aconteceu na suaescala? P:Amesma coisa. Esperava que houvesse alguma mudanga em sua escala, T: Como foi sua semana? P: Tudo bem; pelo menos acho que fo tudo muito bem. T; Como esté seu consumo de calorias? P. Petmaneci na média de 1.500 calorias por dia : T. Voce tem certeza que consegui registrar tudo no didrio alimentart Serd {que vocé esqueceu algum item? i P: Nao. Tenho certeza que escrevi tudo, Sou muito cuidadoso com isso. Ma tenho meu didrio sobre minha mesa enquanto trabalho para nao me esquecer de fazer o registro durante o dia T. Excelente, 506 6timo, Voc® ainda estéconseguindo pesar tudo que comet ‘Algumas vezes as pessoas achain que é muito dell continuar a faze isso depois que jéfizeram por um tempo. Seré que esta semana voce precsou estimar alguma vez um alimento- por exemplo, uma refeigao fora de case? P: Sim. Continuo pesando a comida. Tenho que estimar as refeigbes que faco na cafeteria do trabalho, mas tenho feito isso com sucesso, Nada rudot Naverdade ful jantaruma noite na casa de uma amiga, mas peda receta.a ela, portant, acredito que fiz. uma boa estimativa da comida T: Esta 6uma boa maneiradelidarcom essassituagdes—voeé sabe exatamen teoquecomeu. Exste algo que acredite tr colaborado para que voce fosse menos exato que o seu normal? P: Nao; conforme afizmei, acho que tive uma 6tima semana. ‘Isso é muito bom. Acho importante manter sso em mente. Voc emagrecet bastante até agora, se mantiveradietaecontinuarfazendo o registo des- sa forma, seu peso certamente diminuirg. As leis dafsica so claras sobre {sso se voce ingerir menos calorias do que esté acostumado, perderé peso! Portanto, se continuar fazendo as coisas cetas, emagrecerd. reese‘Médulo I: Ewabelecimento¢ Manutengdo da Perda de Peso = 43 E preciso lembrar que o peso de qualquer pessoa varia para mais e para menos durante o dia, em razaio de horm6nios, roca de liquidos, etc. E pos- sivel pesat vocé durante determinado momento do dia e perceber que esta com peso “baixo” - no momento mais baixo dessas alteragdes-, sendo que em outro momento, 0 peso pode estar mais “alto”. Essas mudangas didrias no peso tornam impossivel a interpretacio isolada dos resultados. 0 pesoa ser considerado é aquele verificado em um perfodo de trés a quatro sema- nas, Essa €a razdo pela qual fazemos um grafico, Est claro em seu grafico que voce esté emagrecendo, portanto, se continuar a fazer o didrio alimen- tarea dieta, teremos certeza de que esté na diregao certa, ‘Como na Sessao 1, 0 terapeuta também deve verificar se o paciente se pesou. pelomenos uma vezem casana semana, conforme combinado. Ele deve ter regis- trado seu peso no grafico. As dificuldades para se pesar em casa devem ser abordadas e gerenciadas. mess Avaliagéo do Comprometimento com a Dieta ‘Ap6s a avaliagao do progresso do paciente em relagdo a peso e pesagem, o tera- peuta deve se voltar a0 seu progresso no que se refere & dieta, O ponto a ser enfatizado € que seo paciente aderira dieta, emagrecerd, Portanto, 0 foco princi- pal dessas essbes deve sero comprometimento do paciente com sua dieta. Ede praxe comegar a avaliagao do comprometimento perguntando ao paciente sobre seu ponto de vista geral com relacdo a0 seu comportamento desde o timo encontro, Uma pergunta genérica ésuficiente. O objetivo éidentificara visio ge- ral e subjetiva do paciente com relago ao seu progresso. Apés revisar o diario alimentar e avaliar a manutengao do regime, o paciente deve ser questionado so. bre sua visto inicial com relagao ao seu progresso, Muitos pacientes descobrirao ue se concentraram naquilo que nao alcangaram em vez de naquilo que alcan. {garam ¢, consequentemente, fizeram uma avaliagao negativa de seu progresso. Isso abala sua motivagao e pode levé-los ao abandono de seus esforgos para ema ftecer. Alguns pacientes tém uma postura oposta de “ficarem cegos" para suas dificuldades. Isso é problemético porque resulta em seu fracasso quanto 20 Serenciamento de obstaculos, Emagrecer pouco, diante de um aparente compro- ‘metimento, 6 resultado desse tipo de comportamento,Seja qual fora atitude do Daciente, o terapeuta deve ajudé-to a perceber a discrepancia e suas implicagbes hho ponto de vista relacionado & sua competéncia em perder peso. O objetivo é ajudar o paciente ater uma visio mais eal de seu progresso, Reviséo do Didrio Alimentar Arevisio do didrio alimentar ocupard um tempo considerdvel da primeira sesso, ‘Se houver dificuldades com a automonitoracdo (por exemplo, falta de exatidao e problemas com a contagem de calorias), é recomendavel fazer uma revisio com-44 # Madu I: Exabelecimento Manuteng da Perda de Peo eta do dro durante akumassesbes Entretante, asim queopacinte conse aoe cnthe-to'rem muita dificuldade, sua revisso pode ser mais breve eur uimadamente $2 15min, dependendo de cada paciente e das icunstn. ‘las, Os objetivo da evs se: 1. Verficare reorgarocomprometimento com oregistro eoutrasligdes decasa 21. Avaliar o progresso e as dificuldades para estabelecer a agenda da sessio. 3. Identificar e reforgar mudangas especificasfeitas pelo paciente (isso ga. ‘ante um tom positivo paraa sesso, ressaltaltando o empenho do paciente cesuas habilidades, ao invés de seus fracassos ou deficiéncias). 4, Mentificare reforgar mudancas cumulativas. terapeuta deve estar atento ao desviar a sessdo para o primeiro problema ‘encontrado no diario (por exemplo, falar muito sobre um episodio de compulsio alimentar e como este poderia ter sido prevenido), Também deve evitar se con- centrar em detalhes desnecessérios (por exemplo, verifcar excessivamente cada refeicio feita em cada dia). As duas atitudes sio insatisfatOrias e desnecessérias, pois interferem na tarefa de identificar as prioridades estabelecidas na agenda do ‘atamento. Além disso, comegam a sessio de forma negativa e perdem muito tempo. Ao invés disso, 0 objetivo do terapeuta ao revisaro didrio alimentar deve ser verifcar rapidamente os temas centrais que precisam ser gerenciados. Por ‘exemplo, um paciente pode ter registrado alguns epis6dios de excesso de ingestio cal6rica. A revisio inicial nio deve examinar cada excesso ou intervir para elimins- los. Preferivelmente, o terapeuta deve mostrar que viul os excessos para que 0 ‘paciente saiba que alguns deles serdo trabalhados mais adiante na sessao, sempre importante elogiar as conquistas dos pacientes. Um bom registroe ‘uma boa contagem cal6rica merecem muito elogio. Ambos sio exercicios que ex ‘gem esforcos do paciente, e a tendéncia a ndo fazé-los é grande. E provavel que [sso ocorra no futuro do tratamento, quando o didrio nao for mais novidade ese tomar um trabalho penoso. Nesse momento, é muito mais importante elogiat @ realizagio do paciente para que ele continue a se esforcar para perder peso. ress. 741.701 Estabelecendo um Estilo Colaborativo Durante o tratamento, o terapeuta deve se preocupar em ter uma atitude de preo- cupagio e colaboragio, e ndo de julgamento. O objetivo é que o terapeuta €0 ppaciente, juntos tentem progredir e resolver problemas. £ especialmente impor ‘ante nao ter uma postura de confrontacdo, pois isso pode minar aalianga terapeutice ao invés de aumenté-a.O exemplo 1, a seguir, ilustra uma relagao sem alianca ta" ‘péutica, ao passo que o exemplo 2 mostra uma relacao em que ha colaboracao. Exemplol: Falta de colaboragdo entre terapeuta (T) e paciente (P) P: Este foi um dia terive! Com uma bolacha e nao consegui parar mais de come Comi quase o pacote inteiro.Estava com fome, mas sé precisava cle um pow ‘T Tavezvoeé poss tentar comer uma fata, em vez de blac, ca it (que precisa “beliscar’. ee‘Méulo H Esablcimeno¢ Mamucncdo da Peis de Peso © 45, PrAcho que posso tentar fazer isso, {0 paciente provavelmente nao se sentin mito satisfete nessa sesso e, consequuentemente, ser ainda menos provavel que nnude seu comport: mento, 0 terapeuta nao alimentou uma relagto de colaboragao, tr direto a 10 do problema sem especifcé-toraramente 6 ti) -Exemplo 2: Colaboragéo entre terapenta (1) ¢ paciente (P) P: Hoje fo um dia terre Com uma okicha endo conseg parar mais de comer. ‘Gomi quase o pacoe intera. Estava com fone, mass precisa de i oie, ‘T: Como voce se senti logo depois que comeu? P:Bom, me senti melhor por um tempo. As bolachas eram muito gostosas! Mas depois me senti muito mal ~culpada e burr TT: Voce pode me contar um pouico mais sobre o que aconteceu antes de voce comeras bolachas? P: Eundo tenho dormico muito bem ultimamente, eto, estava muito cansada. Além disso, meu marido comegou a reclamar que o jantar nao estava pron, Parece que ele nao percebe que também trabalho e que precisavalevat minha fthaparaaaula de msica, masnaoconseguiuniras duas-colsas.Discutimose ‘comias bolachas. ‘T-O que estava passando em sua mente um pouco antes de voc comé-Ias? >: Estava muito chateada, Nunca tenho tempo para mim. Eu sou como a em- pregada da familia, Endo, voot estava se sentindo chateada e precisava de tempo para voce. Talvez sso mastre que voce precise se cuidar mais? P:Eisso mesmo. T.Seré que voce consegue lembrar 0 que pensou logo depois que comeu as bbolachas? P:Estava pensando, “nao quero nem saber da dietat Eu preciso dessas bola- has ou vou ficar maluca’ ‘T: Mas voc® acabou se sentindo mal por come-Ias? P; Sim, mas ndo naquele momento. Enquanto estava comendo, eu realmente estava gostando das bolachas. no, parece que comer ajuda voc® a se sentir bem temporariamente e, depois, faz voc® se sentir mal? : Sim, fiquei chateada quando percebi que joguel fora minhas chances de perder peso. ‘T Parece que comer as bolachas foi a tinica forma que vocé encontrou para ‘er um tempo para voc® mesma; afirmando seu diteito de fazer colsas 56 para voce. Mas no final, isso fez voc se sentir plore difcultou todos os seus esforgos para emagrecer.Talvez possamos pensar em outras formas de agit {Quando se sentir frustrada ou chateada, Voc® acha que fazer iso valeria a pena tentar? PAcho que sim. (Oterapeuta rabalhou de forma mais colaborativanesse caso. Ele questionow ‘mais perguntasefez com que apaciente percebesse os motivos que levaram ‘comer. Ele a ouviu atentamente e fez devolutivas& paciente para certficar-