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’ 73486 Sahuona Villegas Savor FN =26- 12-80 OST= 4751 6/98 SA Gz U2e /O a ByoR ope: ap wu aaa sh, get j i I ~ Kalco (aed lage daca. pr: llo bo - be soe - Bui KY al 0 ie Le pall. & Me be gl vs we [1c G" Isyuld fpf bo hi ° lg a of oy eed 1, DATOS GENERALES Rep 000% Fecha [ERTMESTAD] Hora (TTOEET] Seguro ; Si] [Re] Transporte: teneate () Atro(O) AcuttooO) 21 Tou Establecimiento de Origen de la Referencia capi co Establecimiento del Destino de la Referencia oS im tomas 2. IDENTIFICACION DEL USUARIO. CODIGO DE SEGURO HISTORIA CLINI CITT TT vee Tou ‘Apellido Paterno ‘Apellido Materno ‘Nombres Teléfono Fotuoung Wilkeoe.y Naric, sexo @™) © Edad: Atos [JO] Meses [I] pias [T_] Direccién: Provincia: Departamento: 3. a DE LA HISTORIA CLINICA DEO Aree RR Ben Be Beaty Nace 2 regan outeredornie de wortonc TOC BOTS oS nO teACLLONC AMR AD Poos lag eu BR .WO AR ep. FCA BI KO GSoplo? Examen Fisico: PA. 100 [40 muh POISD! SOu FR: 22x! SAT ABV BRC: Classis any (4-1-u) Bobusku 4) Exémenes Auziliar Glocore Diagnéstice: Derbelo Nebictor © CHs\c cle AnOucic ‘Tratamiento: 4, DATOS DE LA REFERENCIA UPS Destino Coordinaclén dea Referencias Consulta Extema S| Apoyo al Diagnéstico Fecha en que seréatendido: Hora en que seré alendido: Nombre de quien i atenderé Nombre con quion se coordiné ia atencion Motive de la referencias LCT SQL Especialidad de destino: Raticng ‘CONDICIONES DEL PACIENTE AL INIGIO DE TRASLADO: ESTABLE: Gy WAL ESTADO'G) RESPONSABLE DELA PERSONAL QUE eee RESPONSABLE DEL ESTABLECIMIENTO | PERSONAL QUE ACOMPARA ree cae cao (\ Colegio (OA) 7S Colegio Fi ) Fima Guaman es Firma Fima

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