Professional Documents
Culture Documents
#1 INSTRUMEN MONEV MUTU - Edit Lokakarya
#1 INSTRUMEN MONEV MUTU - Edit Lokakarya
1 Nomor Register
Puskesmas
2 Nama Puskesmas
Alamat Puskesmas
Kelurahan/Desa
3
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
Nomor telepon
4
Nomor facsimile
Alamat e-mail
5
Alamat website
1
III. A. ADMEN
FAKTA REKOMENDASI
KRITERIA URAIAN
PERBAIKAN
A. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)
1 Perencanaan Pusat Kesehatan a. Ditetapkan tim perencana tingkat Puskesmas oleh Terdapat SK Tim Perencana
Masyarakat (Puskesmas) Kepala Puskesmas Puskesmas
2 Pengorganisasian/Penggerakan dan a. Terdapat struktur organisasi yang disertai dengan Tersedia struktur organisasi
1
Pelaksanaan kejelasan tugas wewenang, tanggung jawab dan tata Puskesmas
hubungan kerja serta persyaratan jabatan.
3 Pengawasan, Pengendalian dan a. Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian Terdapat jadwal mini
Penilaian kinerja (melalui lokakarya mini, Audit Internal dan Rapat lokakarya bulanan dan
Tinjauan Manajemen) dengan menggunakan indikator Lintas Sektor Puskesmas
kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan Dilakukan tindaklanjut
yang disediakan dan kebijakan pemerintah. berdasarkan hasil RTL yang
tertera di dalam
notulen/laporan dan
termonitoring di lokakarya
mini berikutnya.
Terdapat jadwal audit internal
dan RTM
Terdapat bukti tindaklanjut
hasil AI dan RTM
3
Terdapat bukti dilakukan
tindaklanjut atas hasil
pembinaan yang dilakukan
oleh Dinas Kesehatan
c. Tersedia RPK tahunan, RPK bulanan, KAK masing - Dokumen RPK Tahunan, RPK
masing pelayanan UKM. Bulanan dan KAK masing-
masing pelayanan UKM
d. Tersedia jadwal pelaksanaan UKM dan sudah Tersedia jadwal pelaksanaan
diinformasikan kepada sasaran, masyarakat, kelompok kegiatan masing-masing UKM.
masyarakat, lintas program dan lintas sektor. Tersedia bukti penyampaian
4
jadwal kepada sasaran,
masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program
dan lintas sektor.
e. Dilakukan evaluasi rencana pelaksanaan kegiatan dan
penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan jika terjadi Tersedia bukti evaluasi
perubahan rencana pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan UKM.
Tersedia bukti penyesuaian
rencana pelaksanaan kegiatan
2 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan a. Dilakukan pembinaan secara berjenjang dan periodik Tersedia jadwal pembinaan
pembinaan secara berjenjang agar sesuai dengan jadwal yang sudah di tetapkan dengan secara periodik beserta hasil
efisien dan efektif dalam mencapai tetap menerapkan prinsip protokol Kesehatan oleh PJ pembinaan.
tujuan yang ditetapkan. UKM kepada PJ Pelayanan dan PJ Pelayanan kepada
koordinator pelayanan
5
c. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut dalam mengatasi Tersedia bukti evaluasi dalam
masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM. mengatasi masalah dan
hambatan kegiatan UKM.
Tersedia tindak lanjut dalam
mengatasi masalah dan
hambatan kegiatan UKM.
3 Pelaksanaan pelayanan UKM a. Pelaksanaan PIS-PK dilakukan sesuai tahapannya (ada Tersedia bukti pelaksanaan PIS
diperkuat dengan PIS PK dengan tim, pendataan, intervensi awal, perhitungan IKS, PK sesuai dengan tahapan
memperhatikan prinsip protokol analisis yang berupa hasil IKS dan intervensi akhir) dengan memperhatikan
kesehatan di era AKB berdasarkan pedoman pelaksanaan PIS-PK dengan protocol kesehatan
tetap mematuhi prinsip protocol Kesehatan
b. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada tiap Tersedia bukti evaluasi
tahapan PIS PK. perbaikan PIS PK sesuai
tahapan.
Tersedia bukti tindak lanjut
perbaikan PIS PK.
c. Disusun pemantauan dan penilaian serta rencana tindak Tersedia bukti pemantauan
lanjut. kegiatan UKM Esensial.
Tersedia bukti penilaian
kegiatan UKM Esensial.
Tersedia bukti tindak lanjut
UKM Esensial.
5 Penyelenggaraan UKM a. Tersedia jenis-jenis pelayanan UKM Pengembangan. Tersedia jenis-jenis UKM
Pengembangan dengan menerapkan Pengembangan.
prinsip protokol Kesehatan di era AKB
b. Tercapainya indikator kinerja tiap-tiap pelayanan UKM Tersedia indikator kinerja UKM
pengembangan Pengembangan.
c. Dilakukan upaya promotive dan preventif untuk Tersedia kegiatan promotif dan
mencapai kinerja UKM Pengembangan preventif untuk mencapai
indikator kinerja UKM
Pengembangan yang
dituangkan di dalam RUK dan
RPK di era Pandemic covid 19
c. Dilakukan tindak lanjut, pelaporan dan umpan balik Tersedia bukti tindak lanjut
terhadap capaian kinerja pelayanan masing-masing capaian kinerja masing-masing
UKM. UKM berdasarkan indikator
kinerja pelayanan UKM yang
telah ditetapkan
8
III. C. SURVEILANS
PENCEGAHAN dan PENGENDALIAN COVID 19
9
Kabupaten/ Kota untuk kemudian ke Dinas
Kesehatan Provinsi dan Kementerian Kesehatan
sesuai dengan formulir laporan harian agregat,
adapun yang dilaporkan adalah:
- Jumlah Suspek
- Jumlah Probable
- Jumlah Konfirmasi
- Jumlah Kematian
- Jumlah Kontak Erat Bukti pengambilan specimen
Wawancara/Observasi/Simulasi *)
Catatan:
III.D UPAYA KESEHATAN PERSERORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI ERA AKB
REKOMENDASI
NO KRITERIA URAIAN FAKTA
PERBAIKAN
Pelayanan UKP, Laboratorium dan a. Pelaksanaan pelayanan pasien dari proses Di setiap area ruang tunggu
Kefarmasian menyelenggarakan penerimaan pasien sampai pasien pulang terdapat pembatas antara
pelayanan sesuai standar dengan memperhatikan protocol Kesehatan sesuai dengan pengunjung yang satu dengan
memperhatikan protocol kesehatan standar AKB yang lain
Dilakukan jarak antara
11
petugas dengan pasien
Petugas menggunakan APD
minimal level 1 /2
Ada petugas khusus yang
mangatur proses pelayanan
dari proses pendaftaran
sampe ke ruang pemeriksaan
Diruang tunggu dan di ruang
pelayanan ada ventilasi Udara
dan pencahayaan yang cukup
b. Dalam proses pelayanan pasien, tata ruang dan meja Terdapat jarak antara petugas
periksa serta kursi pasien ada jarak dan pembatas dengan pasien
tersendiri Petugas menggunakan APD
Terdapat mika pembatas
antara petugas dengan pasien
di meja periksa
Tata ruang dan kelengkapan
alat periksa sudah mengikuti
AKB
c. Petugas menjalankan kewaspadaan standar dan
Petugas menggunakan dan
kewaspadaan berdasarkan transmisi sesuai standar
melepas APD dengan urutan
PPI merujuk pada pedoman yang berlaku
yang benar (sesuai SOP
pemakaian dan pelepasan
APD)
Petugas selalu menjaga
kebersihan alat setelah di
gunakan (misal stetoskop
dibersihkn dgn alcohol swab
setelah melakukan
pemeriksaan kepada pasien)
Adanya bukti disinfeksi alat
medis sebelum di pakai
berulang
Terdapat SOP sesuai standar
d. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terkait proses PPI
pelayanan di era AKB secara berkala
12
Terdapat jadwal evaluasi
pelayanan
Dilakukan evaluasi sesuai
jadwal
Disusun rencana tindak lanjut
sesuai hasil evaluasi
A. PENERIMAAN PASIEN
Penerimaan pasien sesuai dengan a. Alur pasien datang sampai dengan pulang dilakukan Tersedia jalur untuk di lakukan
standar yang telah ditetapkan dengan memperhatikan protokol kesehatan sesuai screening / triase
termasuk penyesuaian terhadap dengan standar AKB Tersedia banner / Spanduk di
Adaptasi Kebiasaan Baru (AKB) tempat penerimaan Pasien
tentang protocol Kesehatan
Tersedia SOP tentang alur
penerimaan pasien datang
sampai pasien pulang
Terdapat petugas yang
mengawasi proses alur pasien
dari luar puskesmas
13
B. PELAYANAN DI RUANG PEMERIKSAAN
Pelayanan kepada pasien di ruang a. Pelayanan di ruang pemeriksaan dilakukan oleh tenaga Tenaga medis dan paramedis
pemeriksaan sesuai dengan standar medis dan paramedis yang sudah sesuai standar yang bertugas sesuai dengan
yang telah di tetapkan termasuk kualifikasi dan kompetensi
penyesuaian terhadap Adaptasi Ada SK petugas tenaga medis
Kebiasaan Baru dan paramedic
( AKB) Terdapat jadwal tertulis
petugas medis dan paramedic
Tenaga medis dan paramedik
menggunakan APD minimal
level 2 sesuai dengan
ketentuan yang telah
ditetapkan
b. Di ruang pemeriksaan dibatasi maksimal hanya satu Terdapat petunjuk bahwa
orang pengantar, pasien dan pengantar harus pengantar pasien maksimal
menggunakan masker satu orang dan wajib
menggunakan masker
C. PELAYANAN KEGAWATDARURATAN
Pelayanan kegawatdaruratan yang a. Proses pelayanan pasien gawat darurat dilakukan Dilakukan pengaturan
sesuai dengan standar yang telah di sesuai dengan standar dan pembatasan pengunjung pengunjung /pengantar pasien
tetapkan termasuk menyesuaikan /pengantar pasien dengan penyesuaian terhadap AKB agar tidak terlalu ramai dan
Adaptasi Kebiasaan Baru (AKB) padat
Ada petugas khusus yang
mengatur dan membatasai
pengantar pasein agar
menunggu untuk pengaturan
di area tunggu
Lokasi screening sebaiknya di
lakukan di luar gedung
puskesmas
Puskesmas melakukan
pencatatan bagi siapapun
yang masuk ke ruang
kegawatdaruratan (petugas yg
keluar masuk, pengantar
pasien)
14
Terdapat banner / informasi
tentang pembatasan jumlah
pengantar pasien /
Pengunjung
D. PELAYANAN LABORATORIUM
Pelayanan Laboratorium yang sesuai a. Pelayanan di Laboratorium lakukan oleh tenaga Ahli Adanya SK dari kepala
dengan standar dan kebijakan yang teknologi laboratorium medik yang sudah sesuai standar Puskesmas petugas di
telah ditetapkan termasuk pelayanan Laboratorium
menyesuaikan Adaptasi Kebiasaan Ada jadwal tertulis petugas di
Baru (AKB) ruang pelayanan Laboratorium
Petugas menggunakan APD
15
level 2
Ada dokumen tertulis tentang
aturan dan prosedur di
pelayanan Laboratorium
b. Dilakukan Pemantapan mutu internal (PMI) dan Ada bukti dokumen dilakukan
Pemantapan Mutu eksternal (PME) di Puskesmas Pemantapan Mutu Internal
(PMI) dan Pemantapan Mutu
Eksternal (PME)
Ada penanggung jawab
khusus untuk PMI dan PME di
Puskesmas
Terdapat SOP pelaksanaan
PMI dan PME
c. Dalam Proses pelayanan Laboratorium yang beresiko Terdapat SOP khusus untuk
tinggi terpisah dari pemeriksaan Laboratorium yang pelayanan yang beresiko
lainnya. tinggi
Terdapat bukti MOU untuk
pemeriksaan specimen
suspect covid 19
Petugas menggunakan APD
sesuai dengan ketentuan yang
telah ditetapkan pada saat
pelayanan
E. PELAYANAN FARMASI
Pelayanan Farmasi yang sesuai a. Proses pelayanan Farmasi dilakukan sesuai dengan Petugas menggunakan APD
dengan standar dan kebijakan yang standar dan penyesuaian terhadap AKB sesuai dengan ketentuan yang
telah ditetapkan termasuk telah ditetapkan pada saat
menyesuaikan Adaptasi Kebiasaan pelayanan
Baru (AKB) Antrian di atur dan mengikuti
protocol kesehatan
Tempat pengambilan obat
yang suspect covid 19 di
pisahkan dengan pengambilan
obat pasien biasa
16
Terdapat SK dari kepala
b. Pelayanan di Farmasi dilakukan oleh tenaga apoteker Puskesmas petugas di
dan/ atau tenaga teknis kefarmasian sesuai standar. pelayanan Farmasi
Ada jadwal tertulis petugas
diruang pelayanan Farmasi
Ada dokumen tertulis tentang
aturan dan prosedur di
pelayanan Farmasi
c. Dalam Proses pelayanan Farmasi tata ruang dan Ruang tunggu di batasi dan di
ruang tunggu serta kursi pasien ada jarak dan atur agar tidak terjadi
pembatas tersendiri penumpukan pengambilan
obat
Tempat duduk di beri jarak
antara pasien yang satu
dengan pasien lainnya
Tersedia pemantauan suhu
ruang penyimpanan obat
Ada sop pengambilan obat di
era covid 19 ini
e. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terkait proses Terdapat jadwal evaluasi
pelayanan Farmasi secara berkala pelayanan pasien
Dilakukan evaluasi sesuai
jadwal
Disusun rencana tindaklanjut
sesuai hasil evaluasi
17
F. KESINAMBUNGAN PELAYANAN
Untuk menjaga menjamin a. Puskesmas memiliki jejaring rujukan pasien atau Tersedia sistem rujukan dan
kesinambungan pelayanan maka sistem informasi rujukan terintegrasi (SISRUTE) dalam pelaksanaan rujukan
Puskesmas harus memastikan menerapkan protokol
adanya ketersediaan sistem rujukan Kesehatan.
yang telah disesuaikan dengan Tersedia Tim khusus untuk
Adaptasi Kebiasaan Baru (AKB) b. Puskesmas memiliki layanan telemedicine proses rujukan dalam masa
AKB missal Tim Gerak Cepat
yg merujuk pasein covid
Wawancara/Observasi/Simulasi *)
Catatan:
18
terintegrasi dengan pelayanan UKM lainnya. sesuai jadwal
Dilakukan tindak lanjut
pelaksanaan terhadap hasil
evaluasi yang sebelumnya.
Wawancara/Observasi/Simulasi *)
Catatan:
19
2 Puskesmas melakukan pengelolaan a. Terdapat Penetapan indikator mutu prioritas Terdapat SK Indikator mutu
indikator mutu. puskesmas berdasarkan masalah diwilayah kerja dan prioritas puskesmas dan
indikator mutu prioritas program untuk mendukung indikator mutu prioritas
pencapaian IMPP (Indikator Mutu Prioritas Puskesmas) pelayanan
Terdapat Profil indikator mutu
b. Terdapat data dan analisis capaian indikator mutu Data capaian indikator mutu
Laporan pengukuran indikator
mutu
c. Terdapat evaluasi berdasarkan analisis capaian hasil Laporan pertemuan
pengukuran indikator mutu yang didokumentasikan dan pembahasan capaian indikator
dikomunikasikan sebagai bahan pengambilan mutu.
kebijakan.
d. Terdapat pelaporan indikator mutu ke Dinas Kesehatan Bukti pelaporan indikator mutu
kab/ Kota, Propinsi dan Kementerian Kesehatan ke Dinkes dan Kemenkes
B. MANAJEMEN RISIKO
1 Upaya manajemen risiko dilakukan a. Puskesmas melakukan : Identifikasi daftar potensi Daftar potensi risiko dan
untuk mengurangi risiko keselamatan risiko dan register risiko yang berhubungan dengan register risiko KMP, UKP, UKM
pasien, sasaran, masyarakat dan staf area KMP, UKP dan UKM.
puskesmas
b. Menetapkan program manajemen risiko. berdasarkan Tersedia Program manajemen
hasil analisis register risiko dan daftar potensi risiko risiko
Laporan reduksi dan mitigasi
c. Penatalaksanaan risiko berupa reduksi dan mitigasi
risiko dan pemantauan terkait kesehatan dan
keselamatan kerja, sarana prasarana, dan infeksi
Laporan identifikasi risiko
d. Pelaporan hasil identifikasi risiko dan tindak lanjut Terdapat tindak lanjut
risiko yang diidentifikasi. identifikasi risiko
20
e. failure mode effect analysis (analisis efek modus Terdapat Laporan FMEA
kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko tinggi
yang diprioritaskan
C. KESELAMATAN PASIEN
1 Identifikasi pasien dilakukan dengan a. Ditetapkan kebijakan dan prosedur identifikasi pasien Terdapat SOP identifikasi
benar pasien
2 Pemberian obat pada pasien perlu a. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengelolaan obat Tersedia SOP pengelolaan
dikelola dengan baik dalam upaya obat
keselamatan pasien
b. Tersedia daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat Tersedia daftar obat yang
dengan nama atau rupa mirip perlu diwaspadai dan obat
dengan nama atau rupa mirip.
c. Dilakukan pelabelan obat yang perlu diwaspadai dan Dilakukan pelabelan obat
obat dengan nama atau rupa mirip sesuai kebijakan
3 Prosedur untuk memastikan tepat Pada saat tindakan medis atau invasif pada pasien, petugas
pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada melakukan:
pasien yang menjalani a. Proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan; Dilakukan proses verifikasi
operasi/tindakan medis dilakukan sebelum tindakan
Dilakukan penandaan sisi yg
untuk memastikan keselamatan b. Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan /
akan dilakukan tindakan/
pasien prosedur; dan prosedr
c. Time out yang dilakukan segera sebelum dimulainya Dilakukan timeout
prosedur. BuktiTerdapat pencatatan/
checklist sesuai dengan
21
prosedur
b. Evaluasi dan tindak lanjut terhadap risiko pasien jatuh Dilakukan identifikasi pasien
risiko jatuh.
Terdapat bukti evaluasi dan
tindak lanjut pasien jatuh
5 Pelaporan insiden keselamatan a. Terdapat penetapan sistem pelaporan insiden yang Terdapat kebijakan, alur
pasien berhubungan dengan budaya meliputi: kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan, pelaporan, formulir pelaporan,
keselamatan di Puskesmas prosedur pelaporan, insiden yang harus dilaporkan. prosedur pelaporan, insiden
yang harus dilaporkan.
b. Terdapat analisis dan tindak lanjut pelaporan Tersedia laporan dan analisis
keselamatan pasien. keselamatan pasien.
6 Upaya peningkatan mutu layanan Ada petugas keamanan dan atau CCTV terhadap area Tersedia SK, Pedoman,
klinis, dan keselamatan pasien dan berisiko, seperti ruang/ kamar bayi, IGD, Pintu masuk dan Panduan, SOP peningkatan
masyarakat keluar, dll mutu dan KP.
Terdapat sarana edukasi mutu
dan KP untuk petugas
Bukti identifikasi dan
pelaporan keamanan
22
pencegahan dan pengendalian infeksi Puskesmas tentang
pada pasien, petugas, pengunjung Penerapan PPI
dan masyarakat Terdapat bukti pembahasan
dan sosialisasi kebijakan PPI
(undangan, absensi, notulen
dan gambar) dan evaluasi
sosialisasi
23
sosialisasi,
Terdapat penerapan
kewaspadaan transmisi
kontak: Ruang Isolasi dan
pelaksanaan kohortisasi
(pengelompokkan pasien
dengan penyakit atau bakteri
yang sama)
b. Menetapkan kebijakan dan SOP berdasarkan
Kewaspadaan Droplet (Percikan) Ada kebijakan dan SOP
penerapan kewaspadaan
transmisi droplet,
ada bukti sosialisasi dan
pembahasan penerapan
kewaspadaan transmisi droplet
evaluasi pelaksanaan
sosialisasi, ada penerapan
kewaspadaan transmisi
droplet: ruang Isolasi dan
pelaksanaan kohortisasi
c. Menetapkan kebijakan dan SOP berdasarkan
Kewaspadaan Airborne (udara) Ada kebijakan dan sop
penerapan kewaspadaan
transmisi aiborne,
Ada bukti sosialisasi dan
pembahasan penerapan
kewaspadaan transmisi
airborne serta evaluasi
pelaksanaan sosialisasi,
Ada penerapan kewaspadaan
transmisi airborne: ruang
isolasi dan pelaksanaan
kohortisasi, penggunaan apd
lengkap, ruang isolasi airborne
dengan tekanan negatif,
pengaturan ventilasi khusus,
bila memungkinkan
24
d. Melakukan edukasi/sosialisasi terkait upaya kebiasaan
pada tatanan hidup baru Ada bukti menyelenggarakan
edukasi/sosialisasi terkait
upaya kebiasaan pada tatanan
hidup baru untuk menekan
transmisi covid 19.
Terdapat panduan
a. Menetapkan panduan pelaksanaan prosedur Tindakan pelaksanaan prosedur
Puskesmas melakukan upaya sesuai bundles Hais Tindakan sesuai bundles HAIs
4 pencegahan infeksi pada prosedur
pelayanan kesehatan Terdapat bukti dilakukan
b. Melakukan surveilans data kejadian infeksi surveilans data kejadian
infeksi
Wawancara/Observasi/Simulasi *)
Catatan:
25
Ibu hamil yang mendapatkan pelayanan ANC sesuai
5
standar
6 Kepuasan Pengguna Layanan
d. Tersedia pengaturan jadwal bagi tenaga kesehatan yang Tersedia kebijakan dan
26
menangani pasien Covid-19 regulasi yang mengatur
pengelolaan sumber daya
manusia kesehatan agar
seminimal mungkin risiko
terpapar Covid-19
3 Puskesmas membangun sistem untuk a. Terdapat media informasi dan media edukasi terkait Tersedia bukti berupa pamflet,
menekan transmisi kepada keluarga Covid-19 banner antara lain tentang
pasien maupun pengunjung etika batuk, petunjuk cuci
tangan, menjaga jarak dan
penggunaan APD
b. Terdapat fasilitas bagi pasien dan pengunjung Tersedia sarana tempat cuci
tangan, handrub, hand
sanitizer, tempat sampah
tertutup
Terdapat penandaan untuk
menjaga jarak
4 Puskesmas melakukan disinfeksi a. Melakukan disinfeksi alat medis sebelum dipakai Terdapat prosedur disinfeksi
secara rutin pada ruangan dan berulang ruangan dan peralatan
peralatan
Dilakukan kegiatan desinfeksi
b. Membersihkan permukaan dengan disinfektan yang secara rutin pada ruangan dan
peralatan sesuai dengan
direkomendasikan untuk Covid-19 yaitu ethanol/chlorin/
ketentuan yang telah
hydrogen peroxide dengan lama kontak 1 menit ditetapkan
Wawancara/Observasi/Simulasi *)
Catatan:
2 Hasil-hasil yang diperoleh dari inovasi a. Petugas dan Masyarakat menggunakan inovasi dengan Terdapat bukti bahwa inovasi
yang telah dilakukan baik yang telah dikerjakan
Puskesmas dapat
dimanfaatkan baik oleh
petugas dan masyarakat.
Terdapat bukti inovasi telah
distandarkan oleh Puskesmas
Wawancara/Observasi/Simulasi *)
Catatan:
29
30