FORMAT PEMANTUAN STRATA DESA SIAGA AKTIF

PUSKESMAS BOJONGPICUNG
BULAN : TAHUN :
PENTAHAPAN DESA / KELURAHAN SIAGA AKTIF HASIL
NO NAMA DESA KRITERIA STRATA
PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI YA TIDAK
1 Cibarengkok
1 Forum Ada tetapi Berjalan tetapi Berjalan setiap Berjalan setiap PRATAMA
Desa / Kelurahan belum berjalan belum rutin Triwulan Bulan MADYA
setiap triwulan PURNAMA
2 KPM/ Kader kesehatan Sudah ada Sudah ada Sudah ada Sudah ada MANDIRI
minimal 3 - 5 orang 6 - 8 orang 9 orang
2 orang lebih
3 Kemudahan Akses Ya Ya Ya Ya
Pelayanan Kesehatan
Dasar
4 Posyandu & UKBM Posyandu Ya, Posyandu &, Posyandu &, Posyandu &,
lainya aktif UKBM lainya 2. UKBM lainya 3. UKBM lainya 4. UKBM lainya
tidak aktif aktif aktif aktif
5 Dukungan Dana untuk Sudah ada Dana Sudah ada Dana Sudah ada Dana Sudah ada Dana
kegiatan kesehatan di dari pemerintah dari pemerintah dari pemerintah dari pemerintah
Desa dan kelurahan Desa dan Desa dan Desa dan Desa dan
Pemerintah Desa dan Kelurahan serta Kelurahan serta Kelurahan serta Kelurahan serta
Kelurahan belum ada satu sumber Dua sumber Dua sumber
Masyarakat Sumber dana dana lainya dana lainya dana lainya
 Dunia Usaha lainya
6 Peran serta Ada Peran aktif Ada Peran aktif Ada Peran aktif Ada Peran aktif
masyarakat dan Masyarkat dan Masyarkat dan Masyarkat dan Masyarkat dan
Organisasi tidak ada peran peranaktif satu peranaktif Dua peran aktif
Kemasyarakatan aktif ormas ormas ormas lebih dari dua
ormas
7 Peraturan Kepala Belum Ada Ada belum Ada sudah Ada sudah
Desa atau peraturan diselesaikan diseleesaikan diseleesaikan
Bupati/Walikota
8 Pembinaan PHBS Pembinaan PHBS Pembinaan PHBS Pembinaan PHBS Pembinaan PHBS
di Rumah Tangga kurang dari 20% kurang dari 20% kurang dari 40% kurang dari 70%
rumah tangga rumah tangga rumah tangga rumah tangga
yang ada yang ada yang ada yang ada

Pengetahui Bojongpicung, 2020

Kepala Puskesmas Pelaksana Program

Heni Supenti. SIP. Msi Asep Yanto. SKM

NIP. 1968 0322 1990 03 2005 NIP. 1965 0519 1994 03 1003