wROPTia fa if Bea aera alam Accusé de réception* N°.49025120 AMC Prénom: N° CIN ou PPR:.. bai a a ae Police: _g Ser) as Adresse :.... Quartier: ___j Code postal : a anew ME LEH 2 face ne nfm RB if) Coun yD re ae 8B ~— F nGched anque sn a enc "Se bene ()JoindreleRIBSVPEtablir une feuille de soins par personne et par événement. La feuille de soins doit étre accopagnée de toutes les piéces justificatives originales (ordonnances médicales, factures, résultats des examens de radiologie et/ou de laboratoire). Le nom et prénom de la personne soignée Aoivent étre portés par les praticiens eux mémes sur chaque feuille de soins. Les prospectus et les PPM concernant les n-édicaments achetés doivent étre joints aux ordonnances transmises. La feuille de soins ainsi que les piéces justificatives doivent étre présentées 4 votre mutuelle dans les deux mois qui suivent le premier acte médical, sauf s’il ya traitement médical continu. Dans ce dernier cas, le dossier doit étre présenté dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement. Le remboursément des frais engagés sera ~ effectue sur la base de la tarification nationale de référence. : Les risques liés aux accidents du trail et maladies professionnelies ne sont pas couverts. Toute personne coupable de fraude ou de fausse déclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues. est passible des sanctions - légales et réglementaires Lobligatien de remboursement prise par la CNOPS est subordonnée au respect des conditi; lementaires et de ce qui précéde Cachet ét signature de la mutuetle I ON Geen , bak du dossier : tuo 9 BR {Qo ALlLG e@ Vee - ol vec lace Sun & Sly aye LSI Taal, leglel) U3 yy pgs - a de ygpatll Gilby stn lage 3G ee JH AaHT pep ed pila, geil gi Ob cling o (peel ee et ye il Pa LSI el ius ow gee Lay 5 SS gle Guu jbed GL Lath Lela! oleae U5 Gy! Gas a pl) olde dG Ly iiedhs ll ABLEY! Gilly LaLa Lig p55 ae et Geel ope a) Dye Co th bie yh eal be appa” La oa pk petal! NUL pale (Ley 60) papa gn dh ial! psd oa ull. Leela ye SU gala le Lig ell Ulead aye pe Eyre ib yll wal ely Leu! Guly os ge Lael Lbs! aby TG jut Caigall Boldt ILS ey ead of Ghd Cale cud ue JS phlwal) Linh wiles: Gate pad clot id Guo Recrerrt]| label ib gti jysinall ib Go val ie THAW bs all plank Gea, yeleigyl bliay! 18S Fe Le IS Se edaaolere QA TT LR. Digs MWBEOCL. ce te go Ot pba YG dilazd!] SESW i, Feuille de soins Dentaires QI ve rlling pole yl gall Assurance Maladie Obligatoire RE&ANAM 110301 ger eQ.... CNOPS thas Rie Lil, sate Préal Exécution® /Entente Préaubit | - ALL parcils lll afl Nom et prénom N° Affiliation : L 2 bls 8, N° Immatriculation : 15131409) Quer a ALY) + herent! 55 N° CIN: Sil gius oy + Raab gl cizjaall Gilby 5, Lien de parenté du bénéficiaire avec l’assuré (e)* A) gpehod ly ntounedl spur Hall ave Conjoint t3__ Enfant 2 : Adresse 2-2. Rue Wasa oar Beith, Make l Aledo Montant des frais (Dhs) : ........... Nombre de piéces jointes : M1... Nom et prénom Fg paeitls Lilall ow’! Date de naissance 2 okasyl we N° CIN: Kb iyasll Gilley iy Sexe* : Fa] 2 quail lal Piel shall ppl N° INP Type de soins Olea! 65 Soins* : role Me Prothése* : rola yas gas Ortodontie et O. 2 QnSHly- gh! re . Autres *; 3 gel lee N° entente P: 5 Aieanall X51 oll 5, En cas d’accid Ce Fgh & ed Gay Cab IL gs" La date de I’gccider ++ Gale! wet 4 a Sable wel 3s Os |J’atteste sur Phonneur I’exactitude Fait a: tai le: maeadaad (YW) S gaged! Se Signature de Pass L INP: Identification Nationale du Praticien * Cocher la mention atile pour chaque case mes rn ci-avam.Sc Comsat vs! Bus: 5 weal Spe scription des actes . Fe] UE es) Ur * dnksll Aub Led bgagrell gpae gl glamallcsiby aes = > - Date dexécution Signature et Cac! au Marat or Si raGiniours dos ett je, A] ote aot | Stat te | cluatans * Lettre clé+ | Valeur Clé Code des actes pLo¥l ft ab pilbs ps Sighatura et Cachet du Kadielsgue ou Biologiste gerd ae lb eo, ‘Signature et Cachet du Paramédical oe Repel tall JIS Ub Uphale LiSy Leal deeb sod go Bell Zale: lead! all Aptos cere ge + -Lo praticien est prié de préciser la dent traitée. I'acte pratiqué en Indiquant la nature des soins et son coofficient ‘d’aprés la nomenclature des attes professionnels.Royaume du Maroc RABAT, £e 75/06/2027 MR ARAB ABDELTLAH RES NABIL N 7 N 23 RUE HASSAN SEN TASIT KENETRA , 14000 KENITRA PRINCIPAL Demande d’entente pagalable nddien n° 257969987 du: 15/6/2027 taicukation: 5394001 4 ARAB ABDELILAH enshicioadve: LAMZOUAQ MARIAM (02 futustie: O5 Acte ” Quanzité accoadée GRIDGE CCM(Ti 12 23 24 25 26 ~ Le dossier dot étae padsenté au nemboursomont “dans Res oixantes {50) jours qui sudvent ta ¢in du traitement. ame, Monéieur, L’expression de nod datutations N.B. Priére de mettre en référence le numéro de prise en charge sus-cité pour toute correspondance ultérieure avec {a CNOPS 2 ‘C.N.O.PS. 8-10, Rue Al Khalil, B.P. 209 - 10000, Rabat - Tél centre d’Appels : 05 38 00 20 20 - Fax : 05 37 70 61 71 - 05 37 72 36 85 . C.N.O.P.S. 7, Rue Duhaume - Casablanca - Tél. : 05 22 49 14 96 - Fax : 05 22 26 81 71Dreigmail LOURIZ. i \ oF duc lauf 2 Chirurgien Dentiste OLASU webs cub Lauréat de Luniversité Mohammed Vv den Rabat — Spécialiste en Implantologie 's Laseriste « Implantologie . Orale et Soins Dentaires au Laser .. * Orthodontie (Adultes et enfants) 7, . « Lauréat de Cuniversité * Chirurgie buccale » Parodontologie Paul Sabatier Toulouse tit - France * Soins dentaires au laser et au microscope Master en Dentisterie Esthétique et Adhéstve Implantologie orale ~ Université de Genéve~ « Esthétique dentaire et péribuccale + Master en Laser Dentaire » Pédodontie par Sédation . Université de Aachen - Germany . | « Radiologie Numérique et Scanner 3D © Dipléme Universitaire en Radiologie Dentaire Université Med Vides Sciences dela Santé Kénitra, le 23 14g: Ni 9 e PATIENT: . LAMZOUAQ MARIOM © — ACTE RIALISE : BRIDGE SUP 3 ELEMENTS 24 ame-p26 + BRIDGE SUP 3 ELEMENTS 21,23 +2 CCM SUR LA 12/11 ° MONTANT: 22300.00 DH. ° N° DE CHEQUE: 698218 ATTUJARIWAFABANK. e PATENTE: 20 65 80 60. * e ICE :001616180000045. e INP : 054007604. IF : 2889579Jasf} Sy 10 6€ LE SO! BAY] > 20E, & LL OzOz/ZO/E7 WWI WES OVYNOZAVT 0 ‘Ze Zh ‘OA SueMYyoS Bulbeui| jee WyGOM ury 1 #69:19ciate Royaume Gu Maroc CROPS Caisse Nationale des Orgauismes de Préveyence Seciaie MGPAP Wom et prénom: ARAB ABDELI Né(e)ie , 18/05/1 e878 “NIN INTE: Inmetriculaci " Baan fsst_j [| eaoota tf Sion Bae, ; aigez7_—_(beDiectsyeo gayogia012 | ys . ” 2aosi20ig CONjoit LAMZOU: ARH : Sans cN ops ees go! Qe edae Payable j i t i v} LALLA gare By i OB tordre de: “s AGENCE BOUID ANGLE aM StHMBOUR -