Bscan HI mena ft Santi oe Accusé de réception Neo19571271 4 AMC * Date: ‘ Montant des frais engagés : ASI. NOM a Prénom: fA : . _ Bare: orcas (*) Joindre le RIB SVPEtablir une feuille de soins par personne et par événement. ely ote SSI Haale Ll Bay aes La feuille de soins doit étre accompagnée de © toutes les piéces justificatives. originales (ordonnances médicales, factures, résultats des examens de radiologie et/ou de laboratoire). sla Mell 4359 3lay} oes si Sou wes wf e wre * _ Le nom et prénom.de la personne soignée doivent étre portés par les 3 praticiens eux mémes - sur chaque feuille de soins. *.. os gileal) weal! guts au “eet Bas dS oe oil ab sadly Beales wlaglaall 235 Glas oes ayadh ~etae fly Ugasadg “31 joao off tastabyy steal gles T9938 Gage pS pil) Tyaunlants Gs. igsh thee dg) pase Oo ned 35 lladh ada gp petal grtalf Ula ya (L578 SB ie AE gael) reas! bat oo -Le remboursement des frais engagés-sera | “= ale pill gle tay, yaa effectué sur la base de lat tarification nationale Les prospéctus et les PPM. concernant” les _ médicaments achetés doivent étre joints aux : ordonnances transmises. - ' La feuille de scins ainsi que les places ‘” justificatives doivent étre présentées a votre | | -mautuelle dans Jes deux mois qui suivent le- .- Premier acte médical, sauf s'il ya traitemeut ot ‘médical continu. Dans ce dernier cas; le dossier : , doit étre présenté dans les soixante (€0) jours : : qui suivent la fin du traitement. - Toute personne couyiable de fraude ou-de fausse toi pour obtéiiir des pré bas ¢ dues, est passible de. sobligaion de remboursement prise’par Ja | TtsBse! tb sll B gateall a sb ye } CNOPS: est subordonnée au respect des iasule Pa rdll plal cass yel conditions réglementaires et de.ce qui précéde:,.....- a8 Gew la Sy Ob E32 See | ECtses ~CNOPS a a soins Maladie Ns Bordereau :. N°’ Affiliatio: N Immatriculatio NOCIN Erte Lien de parenté du‘bénéfi °-" Type de soins -Matemité* — () *Eagul 2... 's Hospitalisation *(_) * sLaaiual Accident ? © *éote Satteste sur Yhonneur [exactitude des re Fait a: dit oe exer + 7 -INP: Identification Nationale du Pra 7 Cocher Ja mention utile pour chac "Maladie * & Foye dle] $3 Ls Js Sous aptil j wt aa soa! eas Signature de lassuré (e) “ Bes ~ ayedy WY) Saal yg Pu confidenti&i: Te Date de grossesse’ Date prévue daccoycherhent : Date hospitalisation f Date. acca: Causes :... portés cl- avant. | ye déclar capa de clay Assurance Maladie Ob REf ANAM 1.1.01.01- 2 Bath GBM iow Y a Pett: fay geatgnGStglaal gaj6 Liles 52, # g , . (giuaayl gh eat al ss 3 ot ERT ule eal 5g Date des actes | Code des actes v ure q Signature et Cachet du a ae : S| Seat as a ‘ Biologiste vs Ts 2 Of 7 > wpy sf erin Pharmacien ‘et/ou Fournisse ositirs: medicaux CiM-i0 : Classification Internationale des Maladies - dixiéme révision * s: a ag ORT ETO Ballo + Tho vw =! ee eee ‘ ‘ ° * | ESSE 1 RD361—-DRW,BGE \ ° . a inten 8 : € a AUDIOPHONICS liz, CSE E [eee syne Bs = 11,RD361—DRW,BGE =ACTURE ; BOUGRINE FATIMA : Maroc . , : | Référence F-202112-0417 Date 17/12/2021 . Echéance 17/12/2021 | Bon de livraison BL-202112-147 9 000,00 . 18 000,00" RD361-DRW 2 PILE 312 1 0,00 0,00 3PIN MP 2 1 0,00 0,00 - 3PIN MP 2R 1 0,00 0,00 WMP ROE TOTAL 18 000,00 ~ ARRETE LA PRESENTE FACTURE A LA SOMME DE : os Dix-huit mille dirhams hors taxes a Montant NET (MAD) 18 000,00 , NOTES: * Prothése auditive Numérique haute technologie * BILATERAL * 2 ANS de garantie * Embout gratuit * Contréle gratuit * Service aprés-vente gratuit * Pile gratuit vente en exonération de la TVA selon code général des impéts « CGI » article 91.Vi/ décret du 16 mai 2012 modifié et complété par la loi de finance 2014. . ~Nous vous remercions de votre confiance~ > APPAREILLAGE AUDITIF >> LES MASQUEURS D’ACOUPHENES >> EMBOUTS ANATOMIQUE oO Oo >> ANTLEAU L p> ANTIBRUIT ae Z Stat 5 CaS Siége social ; 217 résidence Al Fath, prolongement Boulevard Brahim Roudani (ex Route d'Eljadida), 1er étage N° 1, Casablanca. E-mail : audiophonics20@gmail.com | Tél/fax : 05 22 $8 22.43 / Gsm : 06 61 51 18 50128-256 = 512, 1024 «2048S 4096 = 8192 mo ~T BIST - | ama : |! Traitement chirurgical Date : Coté Type de intervention :PERTE AUDITIVE BOX7 MOX7 Total Perte 8 Binaurale| en% 250 «= 500 1000 2000 = 4000 TYMPANOMETRE OD Vpp Vint Vif 100% 0 20 cy : 60 |_| ian . softol-s [0 | 5 |10| 15} 20] 25] 30] 35] 40] 4s] 50] 55] col 65] 70] 75] 20] a5} 90 . ry : 0 20 10 400-300-200 1009) +100 4200 ° 0 5 10 15 20 25 30 95 40 4 So 55 60 6S 7O 75 80 85 90 95 100 LCA. = + + zs