FULL D'INSCRIPCIÓ

Núm. Abonat/da: Quota de Data: 20/09/2023

manteniment/2023-382

Dades personals:
*Cognoms: ANTO PRADES
*Nom: MARGARITA
*DNI: 40925407n Data de naixement: 17/12/1965
*Adreça: C. SOLSONA Pis: 6 Porta:
Població:TORTOSA CP: 43500 Provincia: TARRAGONA

Telf. Fix: *Telf. Mòbil: 626959453 E-mail: MARGAANTO@HOTMAIL.COM

Em cas de menors omplir per pare/mare o tutor legal

Cognoms: Nom:
DNI:

Anbonaments i quotes

Tipus d'abonament: Quota de manteniment

Matrícula d'incorporació: 0,00

TOTAL 1ª CUOTA: 0,00€

Primera cuota: 0,00

Import cuota: 12,00

Domiciliació bancària - Autorització de dades bancàries

El titular del compte indicat en el Full d’Inscripció autoritza a l’Ajuntament de Tortosa a domiciliar els rebuts de
les quotes mensuals corresponents a les modalitats d’abonament o cursos detallats en aquest full
d’inscripció.

Iban / Banc o Caixa

ES1121003502962500036024

TOTAL DOMICILIADO: 12,00

El sol·licitant manifesta:
Havent rebut les normes d’ús del Complex Esportiu Win Tortosa i que es compromet a complir-les. Estar
sotmès al seguiment mèdic necessari i no tenir cap contraindicació per a la pràctica de l’activitat física i la
natació.

Firma:
Miembros

Fecha:
 FULL D'INSCRIPCIÓ

Núm. Abonat/da: Quota de Data: 20/09/2023

manteniment/2023-382

LOPD

Les seves dades seran cedides a les entitats bancàries corresponents per procedir al cobrament de rebuts.
D’acord amb el que estableix la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de Protecció de Dades de Caràcter
Personal, l’informem que les seves dades formaran part d’un fitxer de l’Ajuntament de Tortosa, anomenat
Esports. Podrà exercir els seus drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició adreçant-vos per escrit al

Abonat Representant o tutor legal

Nom: ANTO PRADES MARGARITA Nom:

Signa: Signa: