PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

PERSALINAN

Tempat Yankes : Tgl/Pukul Masuk :

Nama Mahasiswa : Arfila sari Tgl/Pukul Pengkajian :
NIM :
Pembimbing :
A. DATA SUBJEKTIF
1. BIODATA
Nama ibu : Ny. R Nama Suami : Tn. N
Umur : 22 Th Umur : 28 Th
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat :Kuriman Alamat : kuriman
No. Hp :

Alasan Kunjungan / Riwayat / Keluhan Utama : ibu mengatakan ingin periksa

kandungan dan sering BAK di malam hari.

2. RIWAYAT MENSTRUASI
HPHT : 24-04-2022 Perkiraan Partus : 03-02-2023
Siklus : 28 hari Masalah : tidak ada
3. RIWAYAT PERKAWINAN
Perkawinan Ke : 1 (satu) Usia Saat Kawin : 21 th
Lamanya Perkawinan : 1 tahun

4. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, NIFAS YANG LALU

 Tgl/ Anak Keadaan
Usia Tempat Jenis
No Thn Penolong Nifas JK/ Anak
Kehamilan Partus Persalinan
Partus BB sekarang
ini

5. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI (G❑ P❑ A❑ H❑ )

Pertama kali memeriksakan kehamilan pada UK: 31-32 minggu Di
Pemeriksaan ini yang ke: 1
Masalah yang pernah dialami
Trimester I : mual muntah ringan
Trimester II : tidak ada
Imunisasi : TT2
Pengobatan/anjuran yang pernah diperoleh : obat mual muntah dan vitamin
6. RIWAYAT PENYAKIT/OPERASI YANG LALU
Ibu mengatakan tidak pernah mengalami operasi apapun
7. RIWAYAT YANG BERHUBUNGAN DENGAN MASALAH KESEHATAN
REPRODUKSI
Ibu mengatakan tidak pernah mengalami masalah reproduksi

8. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA YANG PERNAH MENDERITA SAKIT

Ibu mengatakan bahwa keluarga tidak punya riayat penyakit keturunan seperti,
hipertensi,dm,jantung dan lain lain
9. GENOGRAM
Ibu, adek, suami
10. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA
Ibu mengatakan tidak pernah menggunakan KB

11. POLA MAKAN/ MINUM / ELIMINASI / ISTIRAHAT / PSIKOSOSIAL

A. Makan : 3x/hari
Minum : 7-8x/hari
 Jenis makanan/ minuman yang sering di konsumsi : nasi sepiring,sayur semangkok
kecil,buah sepotong,lauk pauk (ikan,ayam,telor)sepotong,air putih dan susu segelas
B. Eliminasi : BAK : 6-7 x sehari
BAB : 1 x sehari
Masalah : tidak ada
C. Istirahat : Tidur Siang : 1-2 jam
Tidur Malam : 7-8 jam
Keluhan/Masalah : tidak ada
D. Psikososial : Penerimaan klien terhadap kehamilan ini : ibu dan keluarga senang
akan kehamilan ini
E. Sosial Support dari : suami dan keluarga
B. DATA OBJEKTIF
1. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : baik
b. Kesadaran: composmentis
c. Sikap tubuh: lordossis
d. BB Sebelum Hamil : 45kg BB Sekarang : 55kg
e. TB : 150
f. LILA : 25,5 cm
g. TTV :
- TD : 111/65 mmhg
- Suhu : 36,3 c
- P : 22 x/i
- N : 83 x/i
h. Rambut/kepala: bersih tidak ada ketombe
i. Mata
- Sklera : putih
- Konjungtiva : merah
- Penglihatan : bagus
- Alat bantu : tidak ada
j. Muka :tidak oedema
k. Hidung : bersih tidak ada polip
l. Mulut :
- Gigi : ada caries gigi
- Lidah : bersih
- Gusi : tidak bengkak
m. Telinga : bersih
n. Leher : tidak ada pembengkakakan
o. Payudara:
- Puting susu : menonjol
- Areola mammae : hitam
- Pengeluaran ASI: colostrum
p. Abdomen
- Bekas operasi : tidak ada
- Striae : ada
- Linea : nigra
q. Palpasi :
- Leopold
(a) L I : TFU 3 jari bawah PX, teraba bagian bundar lembek dan tidak
melenting

(b) L II: Pada perut sebelah kanan teraba bagian yang panjang, datar dan
memapan

(c) L III : Pada perut sebelah kiri teraba tonjolan tonjolan kecil

(d) L IV: Pada perut bagian bawah teraba bulat keras dan Melenting . Bagian
terendah janin belum masuk PAP

- TFU (Ukuran Mc Donal) : 32 cm

 r. TBJ : 3255 gram
s. DJJ : 144 x/i
t. Ekstremitas : tidak oedema
u. Refleks Patella : bagus
v. Akral : hangat
w. Ano-Genetalia
- Vulva :
- Pengeluaran :
- Haemoroid :
x. Toucher/Pemeriksa dalam :
- Tanggal : Pukul : Oleh :
- Indikasi :
- Portio :
- Pendataran :
- Pembukaan :
- Ketuban :
- Presentasi :
- Penurunan :
C. KESIMPULAN
Diagnosa :
1. Dx Ibu :
2. Dx Janin :
Masalah :
D. PENATALAKSANAAN