PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CONCONG LUAR
KECAMATAN CONCONG
Jalan Pendidikan No. 01 RT 09 RW 03 Kelurahan Concong Luar
Kode Pos : 29255 Email : puskesmasconcong2017@gmail.com

FORMAT

SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

NAMA :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
ALAMAT :
PEKERJAAN :

A. PHBS

NO PERTANYAAN JAWAB

1 Waktu melahirkan ditolong oleh Ya Tidak

tenaga kesehatan

2 Bayi 0 – 6 bulan hanya diberi Asi saja Ya Tidak

3 Anak (umur 1-5 tahun) apakah Ya Tidak

ditimbang dan diimunisasi

4 Cuci tangan pakai sabun sebelum Ya Tidak

makan dan sesudah BAB

5 Rumah bebas jentik Ya Tidak

6 Buang air besar di jamban Ya Tidak

7 Menggunakan Air Bersih Ya Tidak

8 Makan makanan beraneka ragam Ya Tidak

(sayur dan buah)

9 Tidak merokok didalam rumah Ya Tidak

10 Aktifitas Fisik (olahraga) secara Ya Tidak

teratur

B. KEJADIAN PENYAKIT MENULAR

NO PERTANYAAN
JAWAB

1 Apakah ada anggota keluarga yang sakit Ya Tidak

(1 bulan terakhir)

2 Apakah ada anggota keluarga yang sakit Ya Tidak

(3 bulan terakhir)

3 Apakah ada anggota keluarga yang sakit Ya Tidak

 (6 bulan terakhir)

4 Kalau Ya sebutkan sakit apa ?

(1 bulan terakhir) …………………………………………………………………..
(3 bulan terakhir ) …………………………………………………………………..
(6 bulan terakhir) ……………………………………………………………………..