Scoala Gimnaziala _______

Nr......../............... Diriginte.....................
CERERE – BURSĂ DE AJUTOR SOCIAL

Nume și prenume parinte: .................................................................

Nume și prenume elev ........................................................................
Clasa: .................
Prin prezenta vă rog să-i acordați fiului/fiicei mele BURSA SOCIALĂ conform art. 10
pct. a pentru anul şcolar 2023-2024, conform Ordinului 6238/2023.
Menţionez următoarele:
1. Familia se compune din ................. membri;

2. Venitul net total realizat de toti membrii familiei in fiecare luna din ultimele 12 luni
este :

Venit net al familiei din anul 2022-2023 pe luna

Sept Oct Noiem Dec Ian Febr Martie Apr Mai Iunie Iulie Aug
2022 2022 2022 2022 2023 2023 2023 2023 2023 2023 2023 2023

3. Venitul net total realizat de toți membrii familiei în ultimele 12 luni este
de........................lei;
4. Venitul mediu net lunar / membru de familie este de .........................lei.

Anexez urmatoarele acte doveditoare:

1) Declarație pe proprie răspundere privind veniturile nete, cu caracter permanent,
obținute pe ultimele 12 luni anterioare cererii, realizate de membrii familiei, supuse
impozitului pe venit și acordul privind prelucrarea datelor cu caracter personal pentru
verificarea respectării criteriilor de acordare a bursei.
2) Documente doveditoare ale componenței familiei, conform art 5 din Ordinul nr
6238/2023, certificate de naștere ale copiilor sub 14 ani, actele de identitate ale
persoanelor care au peste 14 ani, acte de stare civilă, sentința judecătorească din care
sa rezulte stabilirea domiciliului copilului/copiilor la unul dintre părinți, certificat de
deces, decizia instanței de menținere a stării de arest, raport de anchetă socială în
cazul părinților dispăruți, după caz.
3) cont bancar Banca Transilvania- titular cont parinte/elev .

Declar pe proprie răspundere că informațiile prezentate mai sus sunt conforme cu realitatea.

Data:……... Semnătura părintelui: Semnătura elevului: