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    Radiologia do Torax em PEDIATRIA Servico de Pediat: Servico de Radiologia F sboa Radiologia do Torax em PEDIATRIA Maria Isabel Amaral José Carlos Guimaraes Assistente Hospitalar Graduada de Pediatria Assistente Hospitalar Graduado de Pediatria Teresa Isabel Bandeira José Fonseca Santos Assistente Hospitalar de Pediatria Assistente Hospitalar Graduado de Radiologia Maria Celeste Barreto Paulo Oom de Sousa Assistente Hospitalar Graduada de Pediatria Assistente Hospitalar de Pediatria Unidade de Pneumologia Pedidtrica Servico de Pediatria e Servico de Radiologia BIBLIOTEC) SY Y9L0 DA PEDLAPRIA Faculdade de Me-/cina de Lisboa (HSWiy Faculdade de Medicina de Lisboa Hospital de Santa Maria 4 RADIOLOGIA DO TOrax EM PEDIATRIA Radiologia do Térax em Pediatria ©1997 ‘Todos os direitos reservados. O presente livro nao pode ser reproduzido no seu todo ou em parte, por qualquer método, sem autorizacao prévia dos autores e do editor. Agradecimentos ‘A maioria das imagens que documentam este livro pertencem ao arquivo clinico da Unidade de Pneumologia Pediteica do Hospital de Santa Maria ou aos arquivos pessoais dos autores. Algumas, no entanto, foram gentilmente cedidas pela Dr Filomena Pereira, Dr. Gustavo Rodrigues, Dr.* Luisa Lobo, Dr." Manuela Correia, Dr.* Margarida Telo, Dr. Mario Chagas e Dr. Rui Anjos. Um agradecimento especial para a Dr* Miroslava Gongalves pela valiosa colaboragao prestada. Capa: Graga Abreu Design Layout: Cristina Viegas e Graga Abreu Figuras: Jorge Oom de Sousa Edigio: Roche Farmacéutica Quimica, Lda. Estrada Nacional 249 - 1, 2720 Amadora ISBN: 972-972 24-3.9 Depésito legal n.° 118 730/97 BT npice 5 INDICE Introdugdo 7 PARTEL BASES ANATOMICAS E FUNCIONAIS DOS METODOS DE IMAGEM DO APARELHO RESPIRATORIO Caixa tordcica 10 Arvore traqueobrénquica 12 Anatomia geral dos pulmées 14 Vascularizagao pulmonar 18 Parénquima pulmonar 21 Anatomia geral da pleura 23 Distribuigao da ventilagao 25 Distribuicdo vascular 26 Relacao ventilacao/ perfusao 27 PARTE II METOoDOS DE IMAGEM. NO ESTUDO DA PATOLOGIA PULMONAR Estudo pela imagem da patologia pulmonar 32 Radiografia do térax normal e suas variagdes 34 Leitura da radiografia do torax 38 Imagens radioldgicas do envolvimento brénquico 42 Imagens radioldgicas do envolvimento alveolar 47 Imagens radiolégicas do envolvimento do intersticio 49 Localizagao de lesées na radiografia do torax 52 PARTE III UTILIZAGAO DOS METODOS DE IMAGEM, EM PATOLOGIA PULMONAR Pieira 64 Pneumonia 77 Pneumonia recorrente 94 Patologia da Pleura 107 Patologia do Diafragma 17 Patologia do Mediastino 122 Fibrose quistica 136 Displasia broncopulmonar 149 Tuberculose 158 InrRopUGAO 7 INTRODUCAO ‘A recolha organizada de imagens radiolégi- cas de doentes internados no Departamento de Pediatria do Hospital Universitario de Santa Maria foi desde sempre um propésito e, durante muito tempo, um sonho de muitos médicos que passaram pela Unidade de Pneumologia. De facto, embora 0 exame radiolégico do t6rax faca parte da pratica clinica didria, nao éde modo algum de interpretacao facil. Asua leitura, quando efectuada por pessoas com menos treino, dé origem a erros frequentes. Nao é raro que sejam interpretadas como pa- tolégicas imagens que, nao sendo habituais, representam variagdes do normal, ao mesmo tempo que nao se valorizam outras forte- mente suspeitas e como tal altamente contri- butivas em termos de diagnéstico. Fomos confrontados, ao longo dos anos, com esta realidade e simultaneamente verificamos nao ter disponivel nenhum manual de radio- logia pulmonar. Entendemos assim que seria de grande utilidade a edigao de um atlas de radiologia tordcica infantil, onde a interpre- tacdo dos exames imagioldgicos complemen- tasse a histéria clinica de cada doente. O livro que agora se edita tem um propésito clinico e destina-se a Pediatras, Clinicos Gerais e estu- dantes de Medicina. PARTE I BASES ANATOMICAS E FUNCIONAIS DOS METODOS DE IMAGEM DO APARELHO RESPIRATORIO 10 RADIOLOGIA DO TORAX EM PEDIATRIA © conhecimento da anatomia e fisiologia respirat6rias é fundamental para uma per- feita interpretacao das imagens radiolégicas normais e das principais alteragdes pro- vocadas pela doenga. Nesta 1* parte faz-se CAIXA TORACICA A caixa tordcica é um dos principais compo- nentes da radiografia simples do térax. E constituida por um componente ésseo (colu- na e arcos costais - figuras 1 e 2) e outro nao 6sseo (mtisculos respiratérios). O diafragma é 0 principal miisculo inspi- rat6rio. Apresenta uma forma de cipula in- serindo-se mais abaixo atrés do que a frente e & esquerda do que a direita, motivo por que em condig6es normais a hemictipula direita se situa ligeiramente acima da hemictpula es querda (casos 2 e 3). SituagGes em que ocorre uma alteragéo do volume pulmonar podem dar origem a alte- rages da imagem radiolégica normal dos componentes da caixa tordcica. Quando o volume pulmonar aumenta (insuflagao) ob- uma breve revisdo daqueles aspectos dando énfase a particularidades do aparelho resp’ ratério com importancia na interpretacao dos diferentes métodos de imagem. serva-se uma horizontalizagio dos arcos costais com aumento dos espagos intercostais e abaixamento da cipula diafragmatica do mesmo lado (casos 27 e 29). Pelo contrario, a diminuigao do volume pulmonar (atelectasia, hipoplasia) acompanha-se por uma diminui- ao dos espacos intercostais adjacentes e ele- vacao da cipula diafragmatica do mesmo la- do (casos 28 e 65). Acavidade tordcica pode ser dividida em trés regides : duas regides laterais, situadas de ca- da lado da coluna vertebral e que sao ocu- padas pelos pulmées e pleuras e uma regio mediana, situada entre as anteriores - 0 mediastino. Nesta regido encontram-se 0 coragao e os grandes vasos, 0 timo, a porgio tordcica do eséfago, as grandes vias aéreas (traqueia e bronquios principais) e nervos. Figura 1 - Componentes dsseos da caixa tordcica - vista anterior. f\ LOD Li A 2 & 3 Figura 2 - Componentes dsseos da caixa 12 RADIOLOGIA DO TORAX EM PEDIATRIA ARVORE TRAQUEOBRONQUICA Apés entrar no tdrax a traqueia dirige-se para baixo e para tras até que, ao nivel da 3° - 4* vértebra dorsal se bifurca, dando origem aos brénquios principais (direito e esquerdo) separados pelo espordo traqueal ou carina (figura 3). Em todo o seu trajecto esta situada imediatamente a frente do es6fago, e na parte terminal é ligeiramente desviada para a direi- ta pela crossa da aorta que cruza a sua face lateral esquerda. © brénquio principal direito (BPD) esté orientado na continuago da traqueia, quase vertical, (figura 4), 0 que explica que na posicao de pé a aspiracao de corpos estranhos se dé preferencialmente para o pulmao direito. O brénquio principal esquerdo (BPE) forma com a traqueia um Angulo muito mais acen- tuado e é mais comprido e mais estreito do que o direito (figura 5), 0 que explica serem mais frequentes a esquerda os processos obstrutivos do brénquio principal. Os brénquios principais dao origem a bron- quios lobares e segmentares que se desi- gnam e numeram de acordo com a nomen- clatura internacional proposta em 1950 pela American Thoracic Society (quadro 1). ARVORE BRONQUICA DIREITA ARVORE BRONQUICA ESQUERDA Bronquios | Ramos | Numero | Brénquios Ramos Nimero lobares | Segmentares lobares Seymentares \Apical 1 Apico- posterior 12 Superior [Posterior 2 Divisio superior JAnterior 3 | Superior Anterior 3 lnterno 4 Inferior 4 Méaio Lingula externo 5 ‘Superior 5 JApical 6 Apical 6 lBasat interno | 7 interior [Basal anterior | 8 | Inferior [Basal anterior 8 lpasal extemo | 9 Basal externo 8 Ipasal Posterior} 10 Basal Posterior 10 ‘Quadro 1: Segmentagio da dvore rdnguica Arvore TRAQUEOBRONQUICA 13 Figura 3 - Arvore bronquica - vista anterior. T - traqueia; BPD - brénquio principal direito; BPE - brénquio principal esquerdo. Os ntimeros referem os segmentos pulmonares dependentes de cada ramificagao bronquica. PD | Posterior Anterior A Figura 4 - Arvore brénquica direita vista de perfil. BPD - bronquio principal direito. Os ntimeros refe- rem os segmentos pulmonares dependentes de cada ramificagao bronquica. Anterior Posterior “4 ° YY » Figura 5 - Arvore brénquica esquerda vista de perfil. BPE - bronquio principal esquerdo. Os niimeros refe- rem os segmentos pulmonares dependentes de cada ramificagao brénquica. ESS 14 RaDIOLoGiA Do TOrAX EM PEDIATRIA ANATOMIA GERAL DOS PULMOES Os pulmées ocupam as regides laterais da cavidade tordcica, Cada pulmo est dividido em lobos, através de cisuras e, por este moti- vo, os pulmées apresentam entre si diferengas anatémicas importantes que podemos re- sumir (figuras 6, 7 e 8) O pulmao esquerdo é dividido em dois lobos (superior e inferior) por uma cisura obliqua que nasce atrés ao nivel da 4° costela e acaba & frente ao nivel da 6* costela. O lobo superior esquerdo ocupa toda a porgéo do pulmao situada para cima e para a frente da cisura. O lobo inferior esquerdo, corresponde ao restante pulmao esquerdo, situa-se para trds e para baixo da cisura (figura 9). © pulmio direito apresenta duas cisuras : a grande cisura , semelhante a que existe A es- querda, e a pequena cisura que comeca no ponto onde a grande cisura cruza 0 4” espaco tsp intercostal e dirige-se horizontalmente para a frente, atingindo a face anterior do pulmao ao nivel do 3° espaco intercostal. O pulmio di- reito possui assim trés lobos. O lobo superior direito encontra-se situado para cima e para a frente da grande cisura, acima da pequena cisura, 0 lobo médio corresponde & porcao do pulmao situada entre as duas cisuras e 0 lobo inferior situa-se para baixo e para tris da grande cisura (figura 10). Cada lobo é constitufdo por segmentos que correspondem a zonas do pulmao ventiladas por um mesmo brénquio segmentar, nao es- tando separados entre si por cisuras. Para a definigao radiolégica dos lobos pulmonares e, principalmente, dos diferentes segmentos é fundamental a obtengao de uma radiografia em incidéncia postero-anterior e outra de per- fil (figuras 11 e 12) LIE Figura 6 - Pulmées - Cisuras e Lobos. LSD - lobo superior direito; LM - lobo médio; LID - lobo inferior direito; LSE - lobo superior esquerdo; LIE - lobo inferior esquerdo. 16 RADIOLOGIA DO TORAX EM PEDIATRIA Ae OD, Ls. Qe Ree AD Figura 11 - Projeccao radiolégica dos lobos pulmonares na incidéncia postero-anterior e de perfil. LSD - lobo su- perior direito; LM - lobo médio; LID - lobo inferior direito; LSE - lobo superior esquerdo; LIE - lobo inferior es- ts BS Ba Bo Figura 12 - Projeccao radioldgica dos segmentos pulmonares na incidéncia péstero-anterior e de perfil. LSE - lobo superior esquerdo; Os ntimeros referem-se aos segmentos pulmonares. Ls. ANATOMIA GERAL Dos PULMOES 17 fie) aS Figura 12 (cont) - Projecgao radiolégica dos segmentos pulmonares na incidéncia péstero-anterior e de perfil. LSD - lobo superior direito; LM - lobo médio; LID - lobo inferior direito. Os ntimeros referem-se aos segmentos pulmonares. 18 RADIOLOGIA DO TORAX EM PEDIATRIA VASCULARIZACAO PULMONAR © tronco da artéria pulmonar sai do ven- triculo direito e dirige-se para cima até cruzar a face anterior do bronquio principal esquer- do, onde se divide nos seus dois ramos (di- reito e esquerdo). Estes dirigem-se horizon- talmente para fora até atingir o hilo do pul- mo correspondente (figura 13). A partir daqui os ramos da artéria pulmonar ramifi- cam-se do mesmo modo que os ramos da r- vore brénquica, que acompanham em todo 0 seu trajecto, terminando numa rede vascular em torno dos alvéolos. ‘As veias pulmonares nascem a partir da rede peri-alveolar. Mas, a partir daf ndo acompa- nham as ramificagdes bronquicas e arteriais e no tém uma distribuigéo por segmentos tao distinta como aquelas. Recebem o sangue de segmentos adjacentes e & medida que cami- nham para 0 hilo vao-se reunindo e forman- do troncos progressivamente mais volu- mosos. No hilo sao em ntimero de duas (si perior e inferior) e situam-se a frente do brén- quio e por baixo da artéria pulmonar respec- tiva dirigindo-se, posteriormente, para a auri- cula direita. Se a circulacéo pulmonar (artérias e veias) é fundamental pois fornece o suporte vascular para as trocas gasosas, a circulacao brénquica estd envolvida essencialmente no aporte de nutrientes aos diversos constituintes pul- monares. As artérias brénquicas (1 a 3 para cada pulmao) nascem da aorta descendente e depois de atingir o respectivo brénquio prin- cipal ao nivel do hilo, acompanham-no nas suas ramificagdes. Quase todo o sangue das artérias brénquicas é drenado pelas veias pul- monares, mas uma pequena porcio drena para as veias bronguicas que seguem em sen- tido inverso as ramificagdes bronquicas e sio tributérias das veias 4zigos (4 direita) e hemi- 4zigos superior (a esquerda). De um modo geral existem no pulmao dois sistemas de vasos linféticos ligados entre si por numerosas anastomoses : um superficial, localizado sob a pleura, e outro profundo, que envolve as ramificagdes brénquicas, as artérias pulmonares, seus ramos e as veias pulmonares. Em cada ramificagéo brnquica © tecido linfoide aglomera-se formando os ganglios linféticos. Ao nivel das vias aéreas de maior calibre podemos considerar 5 gru- pos principais de agrupamentos ganglionares ligados entre si por numerosas anastomoses (figura 14 e quadro 2). VASCULARIZAGAO PULMONAR 19 ‘Traqueia Carétida direita Carétida esquerda ‘Tronco braquiocefélico silico Tronco braquiocefélico esquerdo Veia cava superior Aorta Brénquio principal Veia pulmonar direito esquerda Bronquio principal Artéria pulmonar esquerdo Veia dzigos Es6fago Figura 13 - Relagdes anatémicas entre as vias aéreas e os grandes vasos. Figura 14 - Grupos ganglionares. Os ntimeros identificam os diferentes grupos : 1 - Paratraqueal direito; 2 - Para~ traqueal esquerdo; 3 - Intertraqueo-bronquico; 4 - Hilar (interlobar) direito; 5 - Hilar (interlobar) esquerdo. = OT 20 RADIOLOGIA DO TORAX EM PEDIATRIA GRUPO GANGLIONAR DRENA DE DRENA PARA pulmio direito pulmao esquerdo (grande parte) ilar diceito pulmo direito paratraqueal direito ilar esquerdo pulmo esquerdo intertraquesbronguico Intertraquecbrénquico mediastino paratraqueal direto arnbos os pulmées Paratraqueal dreto timo, essfago veia subalt Paratraqueal esquerdo ces6fago, traqueia pulmo esquerdo canal tordcico ‘Quadro 2: Grupos ganglionares BT PARENQUIMA PULMONAR 21 PARENQUIMA PULMONAR Cada pulmao é constituido pela porgao intra- pulmonar da drvore brénquica, pelos vasos sanguineos pulmonares e brénquicos, vasos linféticos, ramificagdes nervosas e pelo tecido conjuntivo que une todos os elementos cons- titutivos principais e que constitui o “interst{- cio” pulmonar. As primeiras geracdes bronquicas (bronquios principais, lobares e segmentares) apresen- tam na constituigéo da sua parede placas car- tilagineas interpostas entre feixes helicoidais de muisculo liso. Este componente cartilagi- neo confere a parede brénquica rigidez sufi- ciente para permitir a manutengao do seu Ii- men preenchido por ar ou Kiquido, mesmo quando o pulmio periférico colapsa (atelecta- sia). Da 5* a 11* geragéo os brénquios apre- sentam progressivamente um menor calibre e um menor componente cartilagineo. A partir da 12* geracao as vias de condugao aérea tém um didmetro inferior a 1 mm e néo possuem cartilagem nas suas paredes (bronquiolos), pelo que a manutencao do seu Itimen esta de- pendente nao tanto da rigidez estrutural da sua parede mas, principalmente, do suporte proporcionado pelo pulmdo adjacente. Sao por este motivo vias de condugao que colap- sam em conjunto com os alvéolos. Até a 16" geragio (bronquiolo terminal) as rami cages brénquicas apenas conduzem, puri cam e humidificam o ar pelo que se designam por vias de condugdo puras. Entre a 17" e a 19° geragéo (bronquiolos respiratérios) as vias de condugao sio mistas, isto é, con- duzem o ar, mas permitem algumas trocas gasosas uma vez que possuem na sua parede alvéolos isolados (figura 15). O bronquiolo respiratorio continua-se pelos canais alveo- ares (20° - 22" geragies) que marcam o inicio das vias aéreas vocacionadas apenas para as trocas gasosas, As paredes dos canais alveo- lares sao constituidas por alvéolos isolados e sacos alveolares, que correspondem a conjun- tos de alvéolos agrupados “em cacho”. As paredes alveolares sao constituidas pelos sep- tos interalveolares no interior dos quais corre a rede capilar. Alvéolos adjacentes estado ligados entre si pelos poros de Kohn que permitem uma circulagéo colateral de ar. Existem também conexdes directas entre pequenos brénquios e alvéolos adjacentes - canais de Lambert. Estas comuni- cages permitem o arejamento do pulmao dis tal a uma obstrucao brénquica distal ao brén- quio lobar. O facto de estas comunicagies estarem menos desenvolvidas na crianga do que no adulto explica a maior frequéncia com que na idade pediétrica (¢ em especial no recém-nascido) surgem processos de colapso (atelectasia) na presenga de obstrugao brén- quica. Designa-se por dcino pulmonar & porao do pulmao a jusante de cada bronquiolo termi- nal. Cada dcino é constituido pelas ramifi- cagées do bronquiolo terminal (bronquiolo respiratério, canais alveolares, sacos alveo- lares e alvéolos), arteriola pulmonar e o seu leito capilar e pelas terminagdes da artéria brénquica. Uma vez que alvéolos isolados sao, 22 —RADIOLOGIA DO TORAX EM PEDIATRIA invisiveis a olho nt, 0 preenchimento do cino parece ser a base anatémica do que desi- gnamos radiolégicamente por padrao alveolar O tecido conjuntivo pulmonar (dito “inters- ticial”) constitui a rede de sustentagio de to- Figura 15 - Esquematizagio da porcio terminal da arvore res} do © pulmao e tem 4 componentes em con- tinuidade directa, desde a pleura visceral até ao hilo pulmonar: tecido conjuntivo sub pleu- ral, septos interalveolares, septos interlobu- lares e tecido conjuntivo peribroncovascular, ratéria. BT - bronquiolo terminal; BR - bron- quiolo respiratorio; DA- ducto alveolar; SA - saco alveolar; A - alvéolo CN TZVTSZC ANATOMIA GERAL DA PLEURA 23 ANATOMIA GERAL DA PLEURA A pleura é uma membrana serosa que envolve cada pulmao, constituida por dois folhetos. O folheto visceral adere a face externa do pulmao, que reveste na totali- dade e penetra nas cisuras interlobares revestindo as faces dos lobos correspon- dentes. O folheto parietal reveste a face interna da parede torécica, a face superior do diafragma e a face lateral do mediastino. Os dois folhetos unem-se um ao outro ao nivel do hilo de tal modo que, no seu con- junto, a pleura forma entre os seus dois folhetos um saco sem qualquer abertura ¢ que contem uma cavidade virtual, a cavi- dade pleural. Os Angulos segundo os quais 0 folheto parie- tal se reflecte de uma face da parede tordcica para outra tém o nome de angulos pleurais (também designados de seios pleurais ou fundos de saco pleurais). Podemos, assim, distinguir (figura 16) : ngulos costofrénicos (anterior, posterior e lateral), angulo car- diofrénico, angulos costomediastinicos (ante- rior e posterior) e Angulo pleural superior, que envolve o vértice pulmonar. Figura 16 - Angulos pleurais na radiografia simples do t6rax (PA) : 1 - costofrénico lateral; 2 - cardiofrénico. 24 RADIOLOGIA DO TORAX EM PEDIATRIA Figura 16 (cont) - Angulos pleurais na radiografia simples do térax (perfil): 3 - costofrénico anterior; 4- costofrénico posterior. FER EIETS~—”~—CO ee oo DIsTRIBUIGAO DA VeNTILAGRO 25 DISTRIBUIGAO DA VENTILACAO Em condigées normais a distribuigéo da ven- tilagdo nao é homogénea e existem em cada pulmao, zonas que so mais ventiladas que outras, Na posigao de pé e em repouso, no fim de uma expiragao normal, a pressao pleu- ral é mais negativa no vértice do que na base e determina uma maior distensao dos alvéo- los do vértice em relagao aos alvéolos da base (figura 17). No fim da inspiragao, devido as pressdes muito negativas na cavidade pleu- ral, todos os alvéolos apresentam um tama- nho uniforme. Os alvéolos da base s4o, assim, os que no decorrer de uma inspiragao sofrem uma maior variagao do seu volume, o que ex- Inspiracéo plica que, em condigdes normais, a maioria do ar inspirado seja dirigido para as bases. Na radiografia simples do térax podemos ob- servar a distribuigao regional do arejamento (volume de ar) pulmonar, mas nem sempre é possivel concluir sobre a ventilacao (volume de ar por unidade de tempo). Numa zona que parece normalmente arejada ndo podemos afirmar, apenas pela radiografia simples, que a ventilagao seja normal. O contrdrio é, no en- tanto, verdadeiro, e a ventilacdo nao é certa- mente normal numa zona do pulmao hipo- transparente. a Expirag’o Figura 17 - Pressdo pleural e distensio alveolar na inspiragio e expiragio em condigdes normais (adaptado de Divertie, 1980). 26 — RADIOLOGIA DO TORAX EM PEDIATRIA DISTRIBUIGAO VASCULAR Como resultado da forca da gravidade exis- tem também diferencas regionais na dis- tribuigao do fluxo sanguineo pulmonar. A pressio hidrostatica é maior nos vasos da base, pelo que af é maior a distensao vascular. Esta diferenca na distribuigéo sanguinea traduz-se radiologicamente por uma dife- renca regional do calibre dos vasos pul- monares, sendo estes mais largos e mais den- sos na base do que no vértice. Na posi¢ao de dectibito dorsal ocorre uma igualizagéo da pressao hidrostética em todo 0 pulmao e a distribuigéo vascular passa a ser homogénea. No esquecer que, como referido para a ven- tilagdo, distensao vascular (reflectindo 0 vo- lume vascular) nao é sinénimo de fluxo (vo- lume de sangue por unidade de tempo) e a sua relagao nao é directa. ET RELACAO VENTILACAO/ PeRFUSAO 27 RELACAO VENTILAGAO / PERFUSAO Para que ocorra uma eficiente troca gasosa a nivel alveolar é necessdrio que a ventilagao e o fluxo sanguineo se distribuam de uma for- ma equilibrada. De um modo geral, a relagio entre a ventilacao alveolar e o flux sangui neo capilar (relacao ventilagao / perfusao) é de 0,8. Na posicao de pé a ventilagao diminui da base para 0 vértice do pulmao. O fluxo san- guineo pulmonar também diminui da base para o vértice, mas esta diminuigao é mais acentuada do que a verificada para a venti- Iago de que resulta valores da relacdo venti- lagao / perfusio mais elevados nos vértices do que nas bases pulmonares. A relagdo de presses entre o ar alveolar e leito capilar altera-se em cada fase do ciclo respiratério, Na inspirago os alvéolos disten- dem-se e 0 sangue dos septos interalveolares & desviado para fora dos septos, para os vasos perilobulares. A radiografia pulmonar parece mais clara uma vez que a “densidade ar” pre- domina sobre a “densidade liquido”. Na ex- piracdo assiste-se av mecanismo inverso: ao diminuir a presséo alveolar a circulacdo intersticial aumenta pelo que 0 pulmao parece mais denso (caso 1). Em situagdes patoldgicas este mecanismo pode nao se verificar. E 0 caso da crianca asmatica com hiperinsuflagao pulmonar bi- lateral (figura 18): 0 volume pulmonar pouco se altera com a fase do ciclo respiratério e ha, assim, pouca diferenga na transparéncia pulmonar entre a inspiragdo e a expiracdo. Por outro lado, um corpo estranho que condi- ciona uma obstrugéo parcial do himen brén- quico (figura 19, casos 15 e 16) pode originar um mecanismo valvular, permitindo a pas- sagem de ar apenas na inspiragdo, mas nao na expirago. Como resultado, a transparéncia pulmonar pode ser normal no fim da inspi- ragéo, mas na expiragéo a zona insuflada surge mais transparente que o restante pul- mao. EE 'SCSX“S 28 — RADIOLOGIA DO TORAX EM PEDIATRIA Inspiracao Expiracao Figura 18 - Distensio alveolar na crianga com asma. A diminuigéo do ltimen bronquico origina distensio exa- gerada dos alvéolos que pouco se altera na expiracio - comparar com a figura 17 - (adaptado de Divertie, 1980). Expiragao Inspiragéo Figura 19 - Corpo estranho intrabrénquico originando um mecanismo valvular. A obstrucao a safda de ar na expiragéo origina distensio alveolar a jusante que constrasta com o restante pulmio (adaptado de Divertie, 1980), a RELAGAO VENTILAGAO/ PeRFUSAO 29 Caso 1. Radiografia simples do t6rax antero-poste- rior em inspiragao (A) e expiragao (B). Notar na ex- piragio a posigdo mais elevada do diafragma, 0 au- mento do diémetro transversal da sombra cardiaca e 0 aspecto menos transparente dos campos pul- ‘monares, consequéncia da menor distensdo alveolar e do aumento da circulacdo intersticial. PARTE II METODOS DE IMAGEM NO ESTUDO DA PATOLOGIA PULMONAR 32 RADIOLOGIA DO TORAX EM PEDIATRIA ESTUDO PELA IMAGEM DA PATOLOGIA PULMONAR RADIOGRAFIA DO TORAX. A radiografia convencional do trax é realizada para avalia- 40 de qualquer anomalia tordcica. A imagem habitual é obtida em incidéncia antero-posterior (AP) ou postero-anterior (PA), conformea idade da crianga, podendo ser complementada com incidéncias de perfil. £ necesséria uma adequada imobilizacao para evitar posic&es rodadas e sobrexposig&es a radiagao. A radiografia em dectibito tem a vantagem, em criancas mais pequenas, de ser mais fécil de obter e de a posicao ser mais fisioldgica. Nas criangas nao ha diferenga si- gnificativa de ampliagao das radiografias rea- lizadas em decibito (AP) ou em ortostatismo (AP ou PA), Em criangas cooperantes (geral- mente com mais de 4 anos) as radiografias de- vem ser obtidas em posigao vertical. Outras incidéncias podem eventualmente ser necessarias, como as posicdes obliquas para avaliagéo de tecidos moles, gtelha costal, hi- los pulmonares e lesGes parenquimatosas periféricas. A técnica da alta kilovoltagem é titil para a observacao mediastinica. As radio- grafias em inspiragio-expiraco sao impor- tantes no diagnéstico do ar residual por efeito de massa ou corpo estranho. Para avaliagao de derrames, para demonstrar_niveis hidroaéreos em cavidades ou para avaliar pneumotérax usam-se classicamente as ra- diografias em dectibito lateral. RADIOSCOPIA. E uma técnica, pontual- mente utilizada para observacdes dindmicas de qualquer anomalia - pulsacées, movimen- tos respiratérios e movimentos com alte- ragdes de posicao - de estruturas dinamicas (coracdo, vias aéreas e diafragma). Permite a confirmagao de uma lesio sugerida por uma radiografia convencional e a rotagéo do doente durante a observagio sugere uma localizagio fidvel da lesao. ESOFAGOGRAFIA. Devido & sua posigéo anatémica, na porgio posterior do mediasti- no médio, o es6fago contrastado com bario dé importantes informagées sobre a localizagao de massas tordcicas e a existéncia de aneis vasculares (caso 34). O esofagograma pode também por em evidéncia anomalias do es6fago - fistulas traqueo-esfagicas (caso 31), hernias do hiato, alteragdes da motilidade ou corpos estranhos. BRONCOGRAFIA. O desenvolvimento da tomografia computorizada diminuiu a neces- sidade de exames broncograficos na crianga. Foi usada para confirmacao de compressio extrinseca ou intrinseca das vias aéreas por massas tordcicas e no diagnéstico de bron- quiectasias. ANGIOGRAFIA. Esta técnica invasiva é rara~ mente usada no diagnéstico etiolégico das doencas respiratérias da crianga. Contudo, & essencial na avaliacao pré-operatéria de cer- tas leses vasculares - fistulas arterio-veno- sas, aneis vasculares (caso 34), sequestros (ca- sos 66 e 67) e vascularizagao sistémica para © pulmao normal. ET ESTUDO PELA IMAGEM DA PaTOLOGIA PULMONAR 33 ECOGRAEIA. As aplicagdes praticas da ecografia no t6rax sao limitadas a lesdes pe- riféricas. Os ultrassons podem ser uteis na avaliagao de opacidades pleurais, massas jus- tadiafragmaticas (casos 63 e 92), doencas peri- cdrdicas, eventragdes (caso 82) e movimentos diafragmaticos (caso 79), TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA. A to- mografia computorizada melhorou a capaci- dade do radiologista para diagnosticar ¢ lo- calizar as doengas toracicas. A capacidade de resolugio transaxial tem considerdvel im- pacto no diagnéstico de doencas metastaticas, na avaliagio de massas mediastinicas e na andlise de doengas parenquimatosas com- plexas como a fibrose quistica. ‘A tomografia computorizada de alta reso- lugio abre novas éreas de pesquisa no efeito da infecgio no pulmo em desenvolvimento, na quantificacio da displasia broncopul- monar e na prevaléncia das complicagées da asma, A tomografia computorizada espiral, pela rapidez de aquisigéo de dados, vem sendo referida como mais vantajosa em cri- angas nao cooperantes. Esta técnica veio afas- tar da prética clinica a tomografia conven- cional. RESSONANCIA MAGNETICA. Ao con- trdrio das outras técnicas que utilizam radia- do ionisante, as imagens de ressonancia magnética so produzidas por campo mag- nético. A imagem depende de trés factores, dependentes: concentragio local de dtomos 9 e dos tempos de relaxagio Tl e T2 destes atomos. As imagens de forte sinal sao obtidas em teci- dos com alta concentracao de hidrogénio, T1 curto e T2 longo. Sinais de baixa intensidade sao obtidos de tecidos com baixa concen- tragio de dtomos de hidrogénio, T1 longo, T2 curto e fluxo sanguineo. A capacidade de realizagao multiplanar tem revelado esta modalidade como altamente vantajosa no estudo do mediastino (caso 92) e em patologia tumoral. CINTIGRAFIA. A cintigrafia é util na de- tecgio de alterages da perfusdo ou venti- lagao que podem nao ser evidentes na radio- grafia, Para a cintigrafia de perfusao ¢ utiliza- da a injecgao endovenosa de macroagregados de albumina marcados com tecnécio 99". Nos estudos de ventilagao é utilizado um gas ra- dioactivo como "Xe. Os cintigramas de perfusdo podem demons- trar alteragdes primérias na distribuigao art rial pulmonar como as que ocorrem em mal- formagées congénitas pulmonares (casos 35, 36, 37 e 62) ou secundérias a perturbagdes da ventilagdo como acontece nos processos ob- strutivos brénquicos (caso 32). Aassociacao da cintigrafia de ventilacao e de perfusdo permite detectar alteracdes regio- nais da relagéo ventilagio/perfusio em doengas como a fibrose quistica ou a displasia broncopulmonar (caso 104). Uma cintigrafia de ventilagao/perfusdo normal permite afas- tar a possibilidade da existéncia de doenga pulmonar significativa. 34 RADIOLOGIA DO TORAX EM PEDIATRIA RADIOGRAFIA DO TORAX NORMAL E SUAS VARIACOES © estudo radiolégico mais frequentemente solicitado em Pediatria é a radiografia do torax. E uma imagem facilmente reconhecivel e identificével com a crianga (caso 2), pelas suas dimensdes, pela presenga de ossos em crescimento, com cartilagens de conjugacao evidentes (v.d. articulagdes escapulo-hume- rais), € 0 indice cardiotordcico (diametro transversal do coracao/didmetro transversal do térax) normalmente superior ao do adulto. A medida que o crescimento se processa a aparéncia infantil vai-se modificando e o térax comega a apresentar aspectos seme- Ihantes aos do adulto (caso 3). Os pulmées expandidos do recém-nascido tém um transparéncia uniforme, excepto nas regiées hilares e parahilares, onde as estru- turas vasculares ¢ bronquicas produzem um, aumento de densidade, Contudo, este aspec- to nao € tao marcado como em criancas mais velhas, e as estruturas vasculares periféricas so muitas vezes mal definidas. Em criangas pequenas o deficiente posiciona- mento produz muitas vezes imagens em posicdo lordética ou rodada, que acabam por revelar aspectos nao visualizados nas in- cidéncias normais (caso 4). A avaliagdo do grau de inspiragio na radio- grafia do térax, contando o ntimero de arcos costais visiveis acima do diafragma, tem sido frequentemente utilizada. Embora possa ter algum valor em criangas mais velhas e adul- tos, € uma referéncia duvidosa em recém- nascidos e criangas pequenas. O dléssico aspecto do timo na radiografia do térax corresponde a um preenchimento regu- lar do mediastino superior (caso 5), fazendo silhueta com o coragao e moldando-se as es- truturas envolventes. Multiplas variagdes do normal podem ser vistas (casos 6 e 7), dando a radiografia do térax uma variabilidade de aspectos sem significado patoldgico. Na radiografia do térax de perfil (caso 8) pode identificar-se 0 coragao, o timo, ar na traqueia, as ctipulas diafragmaticas e muitas vezes ar no es6fago. RR TTS RADIOGRAFIA DO TORAX NORMAL E SUAS VARIAGOES 35 Caso 2. Térax normal de lactente. Caso 3. Térax normal na segunda crianga do caso 2). Caso 4. Térax mal posicionado. Visualizagao dos nticleos de ossificagao do esterno (setas). 36 RavioLoGiA DO TORAX EM PEDIATRIA Caso 5. Imagem do timo. Caso 6. Imagem do timo “em vela”, Caso 7. Imagem do timo “em chaminé”. RADIoGRAFIA DO TORAX NORMAL E SUAS VARIAGOES 37 Caso 8. Térax de perfil. Podem identificar-se: ¢- coragio; t - timo; de d’ - cipulas diafragmiéticas; e- essfago. 38 RADIOLOGIA DO TORAX EM PEDIATRIA LEITURA DA RADIOGRAFIA DO TORAX A radiografia simples permite a visualizacao de todas as estruturas tordcicas ¢ ndo apenas dos pulmées, pelo que a observacdo deve in- cluir, para além dos campos pulmonares, os outros componentes do térax (mediastino e pleuras), a caixa tordcica e as estruturas extra- tordcicas visiveis. A principal caracteristica a que deve obedecer a leitura de uma radio- grafia simples é a sistematizacao. A orien- taco sistematizada e metédica permite a lo- calizagao das lesdes e a apreciagdo das areas onde é mais provavel encontré-las. Deve vi- sualizar-se de forma concéntrica 0 continente (parede tordcica e diafragma) e 0 contetido (pulmées, pleuras e mediastino). £ util deixar para o fim 0 exame dos campos pulmonares como garantia de que nao iremos negligen- ciar as restantes estruturas visiveis na radio- grafia tordcica. Nao havendo uma forma tni- ca de sistematizar, é habitual serem conside- radas zonas, que sem realidade anatémica, correspondem a formas de facilidade descriti- va (caso 9). A sistematizagao que propomos nao pretende ser rigida e a leitura deverd ser personalizada desde que inclua a observagao de: CONDICOES TECNICAS. A imagem radio- logica é modificada em fungao das condigdes técnicas em que é obtida : Penetracao - numa radiografia normalmente penetrada é possivel ver, através do mediasti- no, as vértebras e espagos intervertebrais distintamente (caso 10). Centragem - a transparéncia traqueal deve estar na linha média e as claviculas simétri- cas. A centragem visualiza-se melhor pela simetria da extremidade anterior das costelas inferiores, mas também pela extremidade proximal das claviculas. No perfil deve obser- pelo comprimento dos arcos costais posteriores. Os fenémenos de rotacio origi- nam uma alteragao da silhueta mediastinica, da posigao e dimensées relativas dos hilos e nao permitem a localizagao precisa de alte- ragées da transparéncia dos campos pul- monares var-st Movimento - observar se a imagem é nitida, nomeadamente da trama vascular ou se, pelo contrério, a radiografia foi obtida “em movi- mento” e todas as estruturas apresentam con- tornos mal definidos. Ciclo respiratério - pode ser observada a fase do ciclo respiratério durante a qual foi obtida a imagem, lembrando que na inspiracdo a hemicipula direita desce aproximadamente ao nivel do arco anterior da 6° costela ou arco posterior da 9* costela (caso 1). Incidéncia dos raios - Os raios X devem in- cidir perpendicularmente no t6rax. As in- cidéncias obliquas (cranio-caudal ou caudo- cranial) originam distorgdes do contomo da sombra cardiovascular (caso 11). ELEMENTOS EXTRA TORACICOS. Obser- var as partes moles do pescoco e da axila e identificar os constituintes dsseos ou nticleos Lerrura DA RADIOGRAFIA DO TORAX 39 epifisérios da cintura escapular. Observar a porcao do abdémen incluida na radiografia, a distribuigio do gas abdominal e identificar a camara de ar gastrica, em forma de cres- cente, por baixo da hemicdpula diafragmati- ca esquerda. Reconhecer os artefacts provo- cados pela projeccdo no térax de elementos extra tordcicos normais como 0 cabelo. Deve ser seguido o limite de todas as imagens con- sideradas anormais e relembrar que uma imagem que sai do trax corresponde & pro- jecgao de uma estrutura extra toracica. PAREDE TORACICA. Identificar a coluna dorsal e descrever possiveis alteragdes do seu eixo. Verificar 0 ntimero e obliquidade das costelas e identificar areas de sinostose, hipoplasia, deformagao-ou ratamento (casos 36 e 89). Observar a simetria dos espagos in- tercostais, Analisar a posicao, continuidade e contorno do diafragma. Confirmar a posiga0 mais elevada (1 a 2 cm) da hemiciipula direi- ta. Observar os tecidos moles dos planos su- perficiais. MEDIASTINO. Observar a posigéo e mor- fologia global da silhueta vascular. Seguir sucessivamente o seu bordo direito e depois 0 esquerdo. Analisar a zona retrocardiaca. Identificar a opacidade timica em criangas pequenas. Identificar as principais linhas do mediastino: paravertebral, paraadrtica e paraesofagica (figura 27). No recém-nascido e na crianga a tinica linha mediastinica visua- lizada com alguma regularidade é a produzi- da pela reflexdéo pleuromediastinica direita (linha paraesofagica) (caso 91). Visualizar a transparéncia traqueal, os brénquios princi- pais e, ao nivel da 4* vértebra dorsal, a carina. Observar a posicao, tamanho e forma dos hi- los pulmonares. O hilo esquerdo é ligeira- mente mais alto que o direito. PARENQUIMA PULMONAR. Observar o volume e transparéncia dos campos pul- monares, os elementos vasculares e os ele- mentos bronquicos. Identificar as cisuras, se visiveis, e visualizar a transparéncia dos an- gulos pleurais. Observar sistematicamente ambos os campos pulmonares, Estes sio geralmente divididos em trés andares (supe- rior, médio e inferior). No andar superior deve ser considerado o vértice, acima da clavicula, e os angulos esterno clavicular € costo clavicular, O andar médio abrange 0 hilo pulmonar e a zona parahilar. No andar inferior localizam-se os seios cardio e costo frénicos e as cipulas diafragmaticas. Cada leso encontrada deverd ser descrita em termos de localizacdo, homogeneidade, definigdo dos contornos e presenga ou ausén- cia de broncograma aéreo no seu interior. Referir se a lesio condiciona o desvio de estruturas dsseas, nomeadamente das coste~ las, do diafragma ou do mediastino e even- tuais aspectos particulares, como a presenga de um nivel hidroaéreo. 40 RADIOLOGIA DO TORAX EM PEDIATRIA | 9 Caso 9. Radiografia do térax_péstero-anterior.

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