Cours OC/E 4** année 2021-2022 Dr TABET AOUL La dentisterie préventive et /ou non invasive : technique de reminéralisation et approche cavit Introduction : © Laprévention et la prise en charge fondée sur l’analyse du risque sont considérées comme les pierres angulaires de I'intervention minimale, approche moderne de la maladie carieuse. © En pratique quotidienne, I'évaluation du risque carieux aide 8 déterminer quels sont les patients qui développeront des lésions carieuses dans un avenir proche ou qui présentent un risque d’aggravation des lésions existantes, 4. Définitions : 4.1. La prévention : Pour l'OMS, c'est l'ensemble des mesures visant a éviter ou a réduire le nombre et la gravité des maladies ou des accidents. 1.2, Le model chirurgical invasif: consid&re que le carie est une Iésion qui doit étre traitée chirurgicalement en éliminant les structures dentaires déminéralisées et en les remplagant, par un matériau inerte sensé restituer & la dent son aspect initial, sa forme et sa fonction 1.3, Le model médical préventif : considére la carie comme une maladie infectieuse Lésion non cavitaire : le traitement se fait par instauration de mesures prophylactiques visant a la reminéralisation des Iésions carieuses Lésion cavitaire : ce modéle est congu pour détruire le minimum de structures dentaires 2. Concept Sista : L’évolution des concepts en cariologie tel que la prévention, I'adhésion, et le développement des matériaux adhésifs a modifié la notion de formes des cavités avec la volonté de préservation tissulaire maximale. Classification de Mount et Hume 1997 : dans cette classification deux types de descripteurs sont définis : le site de cariosusceptibilité. - Le stade d’évolution des lésions. Toutefols, cette classification, définie par ses auteurs comme classification a visée thérapeutique, présente le défaut d’exclure les Iésions détectables, dont le traitement non-invasif peut étre entrepris ; en effet, le stade 1 pour chaque site est défini comme «une Iésion qui a progressé au point d’étre au-dela de la possibilité de reminéralisation, si bien que intervention chirurgicale est indiquée.» Ainsi, en Incluant la dimension préventive, une nouvelle classification a été proposée en se basant sur des principes de dentisterie prophylactique et adhésive qui est connue sous le nom de concept si/sta.Cours OC/E 4*"* année 2021-2022 Dr TABET AOUL 2.4 Classification + Classification des lésions carieuses selon le concept de SI/STA : proposée par Lasfargues et Coll (2000). Cest une classification générale des lésions carieuses fondée sur des critéres diagnostiques, et radiologiques en relation avec les stades histologiques de développement des lésions et permettant de sélectionner, en fonction du site et du stade, une option thérapeutique de dentisterie conservatrice et restauratrice. Cette classification est fondée sur la proposition de Mount et Hume, ce concept conserve comme caractéristique principale la détermination des Iésions carieuses par deux descripteurs : -site de cariosusceptibilité -stade d’évolution ou progression de la Iésion. Les trois sites sont communs aux dents antérieures et postérieures. Site 1 : \ésions carieuses initiées au niveau des puits et sillons et des autres défauts coronaires. Site 2 :lésion carieuses initiées au niveau des aires de contact proximales entre dents adjacentes. Site 3 :Iésion carieuses initiées au niveau des aires cervicales, sur tout le périmatre coronaire et/ou radiculaire. Les cing stades d’évolution des lésions sont : Stade 0 ou stade réversible : Lésion superficielle, sans cavitation ne nécessitant pas une intervention chirurgicale mais un traitement préventif non invasit Stade 1 : Lésion débutante, avec des altérations de surface, ayant franchi la jonction amélo- dentinaire mais ne dépassant pas le tiers dentinaire externe, au point d’étre juste au-dela de la possibilité de reminéralisation, et nécessitant une intervention restauratrice & minima en complément du traitement préventif. Stade 2 : Lésion cavitaire localisée et peu étendue ayant progressé dans la dentine (tiers dentinaire ‘médian) sans toutefois fragiliser les structures cuspidiennes, et nécessitant une intervention restauratrice @ minims de comblement de la perte de substance. Stade 3 : Lésion cavitaire étendue ayant progressé dans la dentine (tiers dentinaire interne) au point de fragiliser les structures cuspidiennes, et nécessitant une intervention restauratrice de comblement des structures résiduelles. Stade 4: Lésion cavitaire extensive ayant progressé au point de détruire une partie des structures cuspidiennes, et nécessitant une intervention restauratrice de recouvrement coronaire partiel ou total niques 2.2, Principe de base : Cette nouvelle classification n’a de sens que si elle est utilisée dans le respect des principes modernes de dentisterie restauratrice, Ces principes sont au nombre de trois : - Principe d’économie tissulaire. - Principe d’adhésion Principe de bio-intégration, Principe d’économie tissulaire : La notion de dentisterie adhésive et prophylactique suppose la conservation maximale des structures saines ainsi que la préservation des tissus résiduels qui sont la meilleure garantie de longévité de la dent naturelle restaurée. La meilleure fagon d’obéir & ce principe passe par des choix d’accés & la Iésion qui offrent non seulement une économie tissulaire en quantité, mais aussi en qualité.Cours OC/E 4*"* année 2021-2022 Dr TABET AQUL Principe a’adhésion : La capacité a réaliser sur 'émail et la dentine une adhésion assez pulssante et durable dans le milieu buccal est le fondement de la révolution qui affecte les concepts traditionnels de la dentisterie restauratrice. L’évolution des systémes adhésifs permet l'obtention de résultats de deux ordres : Mécaniques : le renforcement induit par effet de micro-rétention augmente la résistance du complexe dent/restauration. Biologiques : !étanchéité assure la protection du complexe dentino-pulpaire par absence de percolation & Vinterface dent/obturation et imperméabilisation de la dentine. Principe de bio-intégration : itégration, qui représente l'objectif final du traitement, est basée sur l'association des agents de prévention et des matériaux restaurateurs ainsi que sur le recours aux techniques non agressives répondant aux exigences de bio-compatibilité, de fonctionnalité, d’esthétique, et de prévention des récidives. 3. Vapproche moderne de planification du traitement : 3.1. Phase de diagnostic : Le diagnostic des lésions carieuses initiales de !'émail est plus au moins difficile en fonction de la situation de la lésion (dent antérieure ou postérieure, lésion occlusale, cervicale ou proximale). A.cBté de I'examen visuel, le sondage et I'examen radiologique, plusieurs moyens actuels de diagnostic précoce sont & la disposition des praticiens. 3.2. Phase prophylactique : Pendant cette phase, le risque carieux du patient doit étre abaissé, par: = Motivation a 'hygiéne bucco-dentaire - Traitement mécaniques des lésions actives ~ Contréle de la plaque bactérienne en utilisant des agents antibactériens - Scellement des puits et fissures - Modification du comportement alimentaire en donnant des conseils diététiques ‘Ala fin de cette phase, le risque carieux est réévalué : sli est abaissé, les restaurations définitives peuvent étre réalisées, ~siil n'est pas suffisamment abaissé, on prolongera la phase prophylactique. 3.3. Phase restauratrice : Elle consiste & réaliser les restaurations permanentes qui ne doivent étre entreprises que lorsque le risque carieux du patient est faible et contrélé, 3.4. Phase de suivi : monitoring Selon le risque carieux du patient, des visites réguliéres seront programmeées qui ont pour but le diagnostic et la prise en charge précoce d’éventuelles iésions carieuses et la prévention des récidives. Cest la phase de maintenance. 4. Risque Carieux Individuelle : Les outils de prévention permettent d’essayer de limiter la destruction tissulaire. L’approche ‘commence par une phase dite prophylactique visant a diminuer le risque carieux du patient. Cela permet d’arréter la progression des Iésions existantes et de diminuer I'apparition de nouvelles lesions.Cours OC/E 4*"* année 2021-2022 Dr TABET AOUL 4.1. Définition du risque carieux individuelle : Le risque carieux est défini comme la probabilité d'un individu & développer des lésions carieuses atteignant une étape donnée de la maladie pendant une certaine période de temps, avec une ‘exposition aux facteurs de risque constante pendant cette période, 4.2. intérét de déterminer le RCL U’évaluation du RCI falt partie intégrante de 'approche médicale de la maladie carieuse. Le calcul du risque carieux individuel est un outil important permettant d’adapter les actions de prévention en fonction de la prédisposition de I'individu & présenter des facteurs de risque et donc de développer la maladie. Les objectifs de I’évaluation du RCI sont : ¥D’orienter le praticien dans des choix adaptés a son patient : méthodes de diagnostic, prescriptions, thérapeutiques (actes préventifs ou curatifs) ; De mettre en place une éducation et un suivi du patient personnalisés ; 4.3. Evaluation du risque carieux individuelle 43.1. Les indicateurs de risques : a, Antécédents carieux : Vindicateur de risque qui a fa valeur la plus forte est 'expérience carieuse ; elle englobe les antécédents carieux et I'activité des lésions actuelles. Les antécédents carieux sont objectivés par la présence de restaurations, de lésions carieuses {cavitaire ou non) et 'absence de dents extraites pour raison de carie. Cet indicateur est trés facilement identifiable au cours d’un simple examen clinique. Estimer l’activité de la maladie (Iésions carieuses actives ou arrétées), Le site d’initiation des lésions a aussi son importance clinique dans la mesure oi les lésions carieuses se développent dans des secteurs ol! la plaque dentaire stagne pendant de longues périodes Chez les adultes jeunes, les faces occlusales des dents postérieures sont les sites les plus fréquemment touchés par les nouvelles lésions alors que, souvent, chez les adultes plus agées, pew de sillons restent exempts de restaurations, et, si ces restaurations sont en bon état, le risque de récidive carieuse est limité. A Vinverse, les restaurations défectueuses induisent une accumulation de plaque dentaire et donc une majoration de risque de nouvelles lésions. 'b, Indicateurs socio-démographiques: Bien qu’en cariologie le statut socio-économique soit un facteur prédictif (lié@ la progression de nouvelles lésions) plus fort chez enfant il reste un facteur déterminant chez 'aduite, Le médecin dentiste doit, lors de I'anamnése, considérer environnement social du patient (niveau d’éducation, revenu, profession...)Cours OC/E 4*"* année 2021-2022 Dr TABET AOUL . Les facteurs de risques : a, Salive: La salive posséde une composition complexe et occupe une place majeure dans l'équilibre des mécanismes de déminéralisation /reminéralisation. De facon plus générale, elle permet d'assurer la protection des tissus de la cavité buccale : par sa consistance et son flux la salive rend possible une élimination et une dissolution naturelle des aliments et des bactéries présents dans le milieu buccal. D’autre part, le pouvoir tampon de la salive joue un r6le dans la neutralisation des acides bactériens, permet de lutter contre les baisses de pH buccal gréce aux systémes bicarbonate, phosphate et urée, Plusieurs tests salivaires peuvent étre mis en cauvre au cabinet, les plus communs s/intéressent au flux, au pouvoir tampon et au PH, Un faible flux salivaire est un facteur de risque fort De nombreux médicaments (psychotropes, antihypertenseurs, antihistaminiques...) et maladie (syndrome de Gougerot-Sjégren, diabate non contrélé) induisent une hyposialie et affectent donc le risque carieux. b. Bactéries La présence de plaque est associée au développement des Iésions carieuses chez I'adulte. En pratique clinique, le principe de tests microbiens (colorants révélateurs de plaque dentaire, comptage bactérien salivaire) repose sur Iidée que les sujets ayant un nombre important de bactéries cariogénes (lactobacilles et streptocoques mutans) ont un risque plus élevé de développer les lésions et doivent donc faire l'objet de recommandations spécifiques. c. Régime alimentaire : Une alimentation riche en sucre est I'un des principaux moteurs de I'activité carieuse, et identification des habitudes alimentaires & risque est nécessaire pour la prévention et la prise en charge de la maladie. Parmi les autres facteurs diététiques, il faut citer, la fréquence de prise d’aliments (facteurs prépondérant), la qualité d’adhésion de la nourriture aux surfaces dentaires et le type d’hydrate de carbone consommés, Les sucres complexes (amidon) sont moins cariogéne que les sucres simples. Bien que le sucre soit moins cariagéne sous forme liquide que sous forme solide. . Autres: Les handicapes mentaux et/ou physique qui affectent I'hygiéne orale réguligre Les défauts de 'email tel que les hypoplasies ont été également liée a I'aggravation du risque 4.3.3. Les facteurs protecteurs : Les facteurs protecteurs regroupent toutes les mesures qui peuvent collectivement compenser les facteurs de risque, a. Bonne qualité de I'hygiéne oraleCours OC/E 4*"* année 2021-2022 Dr TABET AOUL, 'b, Suivi régulier chez le chirurgien-dentiste . Bilan fluoré positif (sources suffisantes de fluor topique) ; La large utilisation de fluor est corrélée 8 la diminution de la prévalence carieuse et de la progression des Iésions, Dans le cadre d'un bilan fluoré, le médecin dentiste doit prendre en compte toute sels sources de fluorures aux quelles le patient est exposé alnsi que la fréquence de ces exposition (eau potable, nourriture, boisson, dentifrice, bain de bouche) et exposition professionnelles réguliéres au fluor(gels, vernis). 4,4, PARTICULARITES DU RISQUE CARIEUX CHEZ L’ADULTE DE 48 A 69 ANS Les couronnes des dents adultes sont globalement moins vulnérables aux attaques carieuses que celles des dents jeunes, Cependant le risque de développer des Iésions carieuses ne disparatt pas totalement. De nouvelles caries peuvent apparaitre au niveau des espaces interdentaires mal nettoyés. Lorsque I'adulte présente déja des obturations ou des prothéses dentaires, des récidives de caries peuvent se développer au niveau des bords des restaurations dentaires qui constituent des niches bactériennes inaccessibles au brossage. Dans certains cas, les Iésions carieuses se conjuguent avec un syndrome d'usure dentaire par érosion et/ou abrasion aggravant les pertes de substance. 5. Mesures préventives et interceptives des Iésions carieuses : 5.1, Indicateurs de caries > En présence de Iésions carieuses non cavitaires (taches blanches de déminéralisation) Reminéraliser les Iésions par fluoration topique : VA domicile : dentifrice fluoré 1500 ppm ou association phosphate de calcium + fluorure ou 5 000 ppm (en cas de polycaries ou risque trés élevé : asialie ou hyposialie sévéres) ; Au fauteuil : application de vernis fluoré 22 600 ppm 4 fois par an et éventuellement recours a d'autres agents de reminéralisation et a des techniques d'infiltration ou scellement. > En présence de Iésions carieuses actives et cavitaires ¥ Restaurer en respectant les principes de la dentisterie 2 minima ; % Compléter par une fluoration topique a la fin du traitement restaurateur. > En présence de nombreuses restaurations Réparer ou remplacer les restaurations usagées et défectueuses de facon a favoriser le controle de plaque. 5.2, Facteurs de risque : Lors de régime alimentaire déséquilibré, surconsommation de sucre, grignotage, .. Conseils diététiques adaptés ; Diminuer les prises de sucre entre les repas (encas, confiseries, boissons sucrées...); ‘Se brosser les dents aprés chaque repas avec un dentifrice fluoré En.cas d’hyposialie (patients polymédiqués, irradiés, personnes agées) ¥ Recommander usage de chewing-gum sans sucre pour stimuler la salivation ; Y Prescription de bain de bouche fluoré 3 250 ppm pour lutter contre le risque de carie radiculaire ; Prescription de substitut salivaire ; Y Prescription d'un gel hydrosoluble ou d'une solution pour pulvérisation buccale, 6. La dentisterie préventive : technique de reminéralisation : 6.1, Le fluor : Le fiuor est une étape importante de la prévention de la carie. Son utilisation a permis la diminution de a prévalence et de I'incidence de la carie Le fluor, associé & une bonne hygiéne bucco-dentaire, est considéré & juste titre comme étant le Principal responsable du recul important du nombre de caries. Le fluor est le plus petit des éléments les plus électronégatifs du tableau de Mendeleiev. Cette caractéristique confére une trés grande réactivité chimique aux ions fluorures, de laquelle découle un ensemble de propriétés biologiques, Ainsi les fluorures agissent & deux niveaux : * la dent elle-méme, dont ils limitent la déminéralisation, stimulent la reminéralisation, et modifient {a structure, rendant ainsi émail dentaire moins soluble (les ions libres de fluorure se combinent aux cristaux d' hydroxyapatite de la dent pour former un complexe plus résistant a la déminéralisation), * la lore bactérienne, dont ils ralentissent le métabolisme acidogéne, notamment la glycolyse, diminuant ainsi la production d'acide et donc la déminéralisation de !’émail, 6.2. Les moyens d’application du fluor : 6-2-1- Les dentifrices fluorés Leur effet cario-préventif n'est plus & démontrer tout comme leur potentiel & arréter le processus ccarieux dans le cas de lésions carieuses radiculaires, de lésions proximales initiales ou dentinaires cavitaires Les dentifrices peuvent contenir de 500 ppm de fluor (dosage jeune enfant) & 13,500 ppm (dosage adulte), Le dosage le plus utilisé chez Vadulte est entre 1,000 et 1,500 ppm ;il semble, cependant, intéressant d’augmenter La concentration en fluor pour potentialiser "effet préventif dans le cas de risque carieux élevé ou si la reminéralisation de lésions est souhaltée 6-2-2- Les vernis fluorés : effet des vernis fluorés sur les lésions carieuses non cavitaires n’a pas été clairement étal quelques preuves sont disponibles quant a ’arrét du processus carieux. Les vernis ont un effet cario-préventif non négligeable en denture permanente méme sid’autres recherches doivent étre conduites afin de les comparer aux dentifrices fiuorés dont t'utilisation tres démocratisée empéche de discerner la part de prévention lige aux vernis et aux dentifrices. D’autres ‘revues systématiques de la littérature sont cependant moins optimistes sur le niveau de preuves disponibles ainsi que sur V'effet cario-préventif & long terme ame stCours OC/E 4*** année 2021-2022 Dr TABET AOUL 6.2.3. Les nouveaux produits de reminéralisation Depuis plusieurs années, le développement des phosphates de calcium (CaPO4) sustite un intérét important dans la recherche sur la reminéralisation. La molécule a pour effet d’augmenter la concentration de calcium disponible dans la cavité buceale. La capacité naturelle de reminéralisation de la salive s’en retrouve améliorée, Pour 2 ions fluorures, 10 ions calciums et 6 ions phosphates sont nécessaires a la formation d’une molécule de fluoroapatite. En augmentant la disponibilité du calcium et du phosphate, les effets du fluor sont ainsi potentialisés. > Les CPP-ACP et CPP-AFCP Plus récemment, des spécialités & base de CPP-ACP (caseinephosphopeptide - amorphous calcium phosphate) et CPP-AFCP (caseinephosphopeptide ~ amorphous fluoride calcium phosphate) ont été introduites. Ces molécules s/avérent &tre prometteuses dans la prise en charge non invasive des lésions carieuses en favorisant la reminéralisation phosphocalcique. 7. Techniques de prise en charge non invasive 7-4-Le scellement préventif des sillons La plupart des caries se situe aujourd’hul sur les faces occlusales des dents, dans les puits et les sillons. Les résines de scellement des sillons constituent une barriére physique contre : * d'une part, la flore bactérienne cariogéne, * d’autre part, les fragments d’aliments glucidiques, Bien que les scellements soient le plus souvent associés aux patients jeunes, ils ont un intérét, tant préventif que thérapeutique, chez l’adulte, La durée de vie de la résine dépend du matériau utilisé, de la position de la dent et (les 2/3 dela résine restent en place 5 87 ans en moyenne}. Les résines de scellement des fissures constituent une barriére contre la flore bactérienne cariogéne et les glucides fermentescibles, les empéchant d’entrer en contact avec les fissures profondes et vulnérables, protégeant ainsi les dents contre la production ¢’acide. Différents types de matériaux sont & disposition des prati thérapeutiques Résines composites de scellement, ciments verre ionomére (CVI) (en particulier les CVI haute viscosité) ou encore CVI modifiés par adjonction de résines (CVIMAR) etcompoméres ens pour réaliser les scellements Procedure pour i lest traditionnellement recommandé de préparer la surface & sceller par un polissage avec un mélange de ponce et d'eau. Cependant, les recommandations actuelles reposent plus sur utilisation & sec, sans ponce, ni pte de prophylaxie d’une brossette rotative montée sur contre- angle bleu Utilisez un agent de conditionnement dentaire contenant de I’acide phosphorique pour augmenter la surface dentaire. Si une quelconque partie de la dent n’est pas recouverte par I'agent de conditionnement dentaire, le scellant ne tiendra pas. Suivez les recommandations du fabricant en ce qui concerne le temps d’application nécessaire sur I'émail ainsi que les temps de rincage. U’agent de conditionnement dentaire devrait donner une apparence blanche, mate et crayeuse 8 I’émailCours OC/E 4" année 2021-2022 Dr TABET AOUL Uapplication de l'agent de scellement nécessite que les puits et les fissures soient remplis jusqu‘au bord de l'aréte, environ 8 mi-hauteur du plan incliné de la créte des cuspides. Eliminez toutes les bulles avant la polymérisation afin d’éviter les défaillances, Polymérisez avec une lampe 3 photopolymérisation 4. Inspectez le scellant a l'aide d'une sonde exploratrice afin de vérifier l'application et la polymérisation. Vérifiez également l'occlusion & ’aide de papier & articuler et évaluez le contact interdentaire avec une soie dentaire. En cas dinterférence avec t'occlusion, enlever l'excédent a ’aide d’une fraise rotative a basse vitesse comme une fraise ronde n® 4 ou 8. Vérifiez occlusion de nouveau. Siune certaine quantité de l'agent de scellement est présente entre les dents, retirez l'excédent avec un détartreur. Vérifiez la rétention des scellants lors de chaque examen dentaire. 4-2-Le scellement des hiatus marginaux (réparation des restaurations): CRITERES D’ EVALUATION D’UNE RESTAURATION Critéres centrés sur la dent et/ou la restauration * Existe-t-il une symptomatologie pulpaire ou parodontale ? rgane dentino-pulpaire est-l agressé ? + La résistance de Ia dent est-elle affaiblie ? * Le parodonte est-il agressé ? * Lintégration fonctionnelie est-elle optimale ? * Llesthétique est-elle perturbée ? * Les facteurs de risques sont-ils contrélables ? * Yattil a une demande du patient ? * Quel est le bénéfice thérapeutique attendu ? Lors des remplacements de restaurations, des tissus dentalres sains sont irrémédiablement retirés avec un impact certain sur l'avenir de la dent sur Varcade. Aussi, lorsque le contexte s'y préte, il est toujours préférable de privilégier les réparations de Testauration plutot que leur remplacement complet. Plusieurs techniques de réparations peuvent tre mises en ceuvre : polissage des sur-contours marginaux, scellement des hiatus. Ces approches font partie intégrante de I’arsenal thérapeutique en intervention minimale mais restent malheureusement assez conflictuelles malgré leurs bénéfices certains.Cours OC/E 4"* année 2021-2022 Dr TABET AOUL Le scellement des hiatus marginaux peut étre réalisé & l'aide de résine composite de scellement, d'une résine composite fluide ou de ciment verre ionomére selon le protocole standard propre 3 chaque matériau. 8. Préparations cavitaires pour matériaux adhésifs : 8-1- principes généraux : La préparation cavitaire va d'abord se limiter au curetage des tissus carieux infectés qui ne peuvent plus se remingraliser tout en préservant I'émail déminéralisé entourant la cavité et la dentine affectée en regard de la chambre pulpaire. Le plus souvent la cavité aura la forme laissée par ''éviction des tissus cariés. La mise en forme terminale consistera essentiellement par la inition du bord cavo-superficiel et par les verifications de contacts occlusaux statiques et dynamiques. En fin de ‘curetage, en présence d’émail non soutenu par de la dentine ou de parois fragiles, elles seront conservées & condition qu'elles ne solent pas soumises au stress occlusal. 8-2 Formes de préparations cavitaires selon le concept SISTA (2000) : Ce concept propose, dans le cadre de la dentisterie adhésive, des formes cavitaires adaptées en fonction du site et du stade de chaque Iésion carieuse. 8.2.1, Les Iésions SISTA 1: P SISTA 1.1 : laccés 8 la Iésion doit étre ponctuel, limité aux fosses cariées, sans ouverture du réseau des sillons adjacents. La cavité aura une forme arrondie. Les bords seront nets, leur biseautage n’étant pas recommandé. La cavité n’étant pas soumise aux contacts occlusaux antagonists, obturation peut tre réalisée a l'aide de verres ionomeres, de compoméres ou de composites microhybrides. P-SISTA 1.2 : 'accés a la lésion initialement localisé au niveau des fosses cariées, étendu secondairement au réseau des sillons infiltrés. La cavité sera arrondie, avec des niveaux de rofondeur variant en fonction de I'épaisseur de la dentine ramollie. La largeur cavitaire vestibulo- linguale en surface demeure inférieure au quart de la distance intercuspidienne. Pour les bords de la Cavite : le biseautage est non recommandé au niveau des zones support d'occlusion. La cavité étant Cette fois-ci soumise aux contacts occlusaux antagonistes, ’obturation doit étre réalisée & l'aide d’un matériau résistant mécaniquement : résines composites microhybrides ou condensables. P-SISTA 1.3 : La cavité sera profonde, sa largeur cavitaire en surface dépasse, par endroit, le quart de la distance intercuspidienne. On conservera dans la mesure du possible les sommets cuspidiens et crétes marginales, le passage au recouvrement cuspidien étant fonction de lage de la dent et du facteur occlusal. La cavité sera restaurée a l'aide de composites microhybrides PSISTA 1.4 il s'agit de réaliser une cavité de dépouille en vue d'une restauration par un onlay collé. Toutefois, l'exérése de la totalité des tissus caries, et 'élimination des parties fragilisées des parois résiduelles laissent subsister des zones de contre-dépouille, Pour concilier le principe d’économie tissulaire et les principes mécaniques de la restauration indirecte, un composite fluide ou un ciment verre ionomére est recommandé pour servir de base et de comblement interne. Finalement, la cavité doit avoir des bords nets, des angles internes arrondis et des parois présentant une légére divergence occlusale. Au niveau des zones de recouvrement, I'espace libre occlusal doit étre suffisant (2mm environ), La restauration se fera par technique indirecte en réalisant un onlay collé aux composites ou en céramique, 10Cours OC/E 4*"* année 2021-2022 Dr TABET AOUL 8.2. SISTA 2 secteur prémolaire-molair Les bords seront nets en occlusal (sans biseau) alors que les biseaux au niveau proximal et cervical sont controversés . etdu ala P-SISTA 2.1 : il s'agira de cavités ultraconservatrices avec préservation des crétes marginal contact interproximal. Plusieurs options peuvent étre distinguées en fonction de l'accessibi lesion : les cavités a acces direct, les cavités tunnel et les cavités a accés vestibulaire ou lingual Lorsque la lésion est directement accessible du fait d'un diastéme ou lorsqu'une cavité contigué existe sur la dent voisine : un accés ponctuel direct au niveau de la zone cariée est indiqué et aboutit a une cavité proximale hémisphérique (6,18). les cavités & accés vestibulaire ou lingual dites cavités slot ( proposées par Wilson et McLean en1988) sont indiquées lorsque la situation de la Iésion carieuse et 'anatomie de 'embrasure le permettent. L'accds & la Iésion se fait, & l'aide d'une petite fralse boule tournant a faible vitesse. Des fraises de diamétres de plus en plus gros sont utilisées pour éliminer tout le tissu carié. La préparation peut aller de I'embrasure vestibulaire & 'embrasure linguale, selon le volume de Ia lésion. On obtient une cavité proximale en forme de cannelure, allongée dans le sens vestibulo-lingual et située sous le point de contact. L’avénement de instrumentation sono-abrasive a simplifié la procédure et réduit le risque de mutilation de la dent adjacente. Enfin, les cavités tunnel (développées par Hunt et Knight en 1984) sont indiquées lorsque : ~ la fossette marginale occlusale est cariée alors que la créte marginale est préservée ; ~ quill existe déja une restauration occlusale ; ~ ou que la situation de la lésion et I'anatomie de embrasure ne sont pas favorables 8 un acces vestibulo-lingual Uaceas est ponctuel, il se fait & partir de la fossette marginale, et se poursuit en se dirigeant obliquement vers la Iésion proximale. La préparation interne résulte du curetage de la lésion avec Une fraise boule en acier & mandrin tong, en suivant la jonction amélodentinaire a la périphérie de la \ésion carieuse, L'émail déminéralisé proximal est, si possible, préservé réalisant une cavité tunnel fermée plutét qu'ouverte. Si une cavitation amélaire est présente, on en dresse de I'intérieur les bords friables, en protégeant la dent adjacente par une bande matrice en acier. Toute ces petites cavités seront obturées par injection d'un matériau fluide : les composites fluides, les compomeres ‘ules verres ionoméres . D-SISTA 2.2 : I'accés se fait par la fossette marginale et sera étendu a la créte, pour parvenir A une cavité proximo-triturante de faible volume. Il s‘agit d’une en forme de goutte, avec conservation partielle de la créte marginale. Les zones de contact interproximales sont conservées si I'émail est résistant. Si deux Iésions proximales coexistent sur une méme dent, les préparations seront distinctes, on évitera de les réunir par une préparation occlusale. Impliquée dans l'occlusion et le rétablissement du contact interproximal, elle fera appel a des composites micro-hybrides ou condensables. D-SISTA 2.3 : la perte de la face proximale se traduit par une cavité plus vaste se rapprochant de la forme plus classique de boite, les limites vestibulaire et linguale se trouvent situées audela de "embrasure. On optera soit pour une restauration directe aux composites microhybrides ou ‘condensables soit pour une restauration indirecte aux composites de laboratoire ou en céramique, dans ce cas, nous respecterons les principes énoncés pour le stade suivant. 1Cours OC/E 4" année 2021-2022 Dr TABET AOUL SISTA 2.4 : il s'agit d'une cavité destinge a recevoir un inlay/onlay collé. Aux impératifs déja énoncés pour le site 2, s'ajoutent des régles de préparation proximale : paroi cervicale plane, bords cervico-proximaux résistants et nets. SISTA 2 secteur incisivo-canin Pour les caries proximales sur dents antérieures, I’abord palatin doit tre privilégié. Dans ce cas les bords seront nets sans biseau. Par contre si la face vestibulaire est intéressée, on réalisera un biseau vestibulaire pour des raisons esthétiques. Pour les formes des cavités, elles varient selon les stade: P-SISTA 2.1 : cavité tunnel avec conservation de I'émail proximal ; SISTA 2.2 : cavité proximale avec conservation de I'émail vestibulaire ou lingual ; > SISTA 2.3 :cavité proximo-vestibulo-linguale, de part en part, avec conservation de I'angle incisif ; D> SISTA 2.4 : cavité proximo-vestibulo-linguale, de part en part, incluant le ou les angles incisifs. ‘Aux stades 1 et 2, les obturations, peuvent tre réalisées avec les ciments verres ionoméres, les compomeres, ou les composites. Apartir du stade 3, du fait des impératifs esthétiques et mécaniques, seuls les composites demeurent indiqués. Au stade 4, les restaurations partielles collées indirectes en composite de laboratoire ou en céramique (facettes étendues) peuvent étre préférées pour une meilleure longévité esthétique. 8.2.3. Les lésions SISTA 3: D-SISTA 3.1 : 'accés & la lésion est ponctuel et visera & conserver I'émail périphérique déminéralisé. La cavité est de faible profondeur. Les bords seront nets au niveau cémentaire alors qu’au niveau amélaire, le biseau est inutile avec les verres ionomeres, recommandé avec les composites et ilen sera de méme pour les 2 stades suivants. D-SISTA 3.2 : lacs est direct. La cavité est plus étendue avec des limites amélaires coronaires et dentinaires radiculaires. D SISTA 3.3 : laccés est superficiel mais large. La cavité est de forme atypique plus étendue en surface qu'en profondeur, fonction de I'extension de la carie. D-SISTA 3.4 : la cavite sera de forme atypique, plus étendue en surface qu'en profondeur, avec des zones profondes juxta-pulpaires. Les bords seront nets et sans biseau. Aux stades 1 et 2, les obturations, peuvent étre réalisées a l'aide de verres ionoméres, de compoméres ou de composites microhybrides. ‘Aux stades 3 et 4, les verres-ionoméres sont recommandés en premiare intention. Il est possible d'envisager une restauration mixte : la partie radiculaire de la cavité étant reconstituée par les iments verres ionomares alors qu’au niveau de la partie coronaire les ciments verres-ionoméres sont employés en substitut dentinaire recouverts en surface par les composites fluides. 12Cours OC/E 4*"* année 2021-2022 Dr TABET AOUL, Conclusion : La mise en place de moyens de prévention et notamment utilisation du fluor a permis une baisse importante du nombre de caries. Si effet préventif du fluor est indéniable, son effet curatif sur des lesions établies existe mais est plus limité. La reminéralisation des lésions parle fluor reste cependant la référence actuelle. Actuellement, la préparation cavitaire doit s/inscrire dans un concept médical préventif qui consiste & prévenir et surveiller avant de tailler et obturer ! Lorsque la préparation cavitaire s’impose elle se fera en respectant le principe d’économie tissulaire qui doit guider nos stratégies thérapeutiques. En ‘ait, évolution des moyens diagnostics et thérapeutiques doit se poursuivre pour réduire d’avantage hos cavités et pourquoi pas supprimer la nécessité de les réaliser par la prévention de la maladie carieuse 13