Formulier "Levensbewijs"

Van den Abeele Eduard

Persoonlijke verbintenis
45.03.29-047.49

Jaime Nuno Lote 15 Mod. J 101

96518 Coatzacoalcos, Veracruz Llave

MEXICO

Ondergetekende bevestigt dat Eduard Van den Abeele in leven is.

The undersigned confirms that Eduard Van den Abeele is alive.

□ JA/YES

□ NEEN/NO→
Datum van overlijden/Date of decease

Bovendien bevestigt de ondergetekende dat de onderstaande inlichtingen correct zijn.

The undersigned also confirms the accuracy of the following información.

Gelieve in te vullen in drukleters

Please use block capitals

Gerechtigde -Beneficiary Echtgenoot - Spouse

VAN DEN ABEELE KAESEN

Naam-Name

EDUARD LILIANE
Voornaam-First name

Adres- Address JAIME NUNO LTE 15 MOD, J # 101 96518 MIRELSTRAAT 82- WACHTEBEKE
COATZACOALCOS

Burgerlijke staat-Marital status

FEITELIJK GESCHEIDEN FEITELIJK GESCHEIDEN

Nationaliteit-Nationality
BELG BELG

Datum van uitreiking,

handtekening en zegel van de lokale autoriteit:

Date, signature and seal from the local autorities: