Model A-Surat Pindah Memilih

SURAT PEMBERITAHUAN
DAFTAR PEMILIHAN TAMBAHAN (DPTb)
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Hari/ Tanggal :
NIK : NKK :
Nama Lengkap :
Alamat KTP :
Desa/ Kelurahan : Kab/Kota :
Kecamatan : Provinsi :
Sudah Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap (cek di cekdptonline.kpu.go.id )
1.TPS : 4.Kab/Kota :
2.Desa/Kelurahan : 5.Provinsi :
3.Kecamatan :
Akan digunakan oleh pemilih untuk memilih haknya pindah memilih memberikan
suara di,

Dalam negeri *)
1.TPS :
2.Desa/Kelurahan :
3.Kecamatan :
4.Kab/Kota :
5.Provinsi :
Alasan pindah memilih : (disertai dukumen bukti pendukung)
……………………………………………………..
Jenis surat suara yang bisa digunakan untuk memilih **)
1.Anggota DPR
2.Anggota DPD
3.Pasangan calon Prisiden dan wakil prisiden
4.Anggota DPRD Kab.
5.Anggota DPRD Provinsi

Panitia Pemilihan Kecamatan / PPK

*) Coret yang tidak perlu

**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pemilih (………………………………..)