HISTORIA CLÍNICA EN LAS NIÑAS Y ADOLESCENTES

Objetivos de la unidad:
1. Determinar las características que debe tener el profesional de la salud que atiende niñas y
adolescentes en el ámbito de la Ginecología Infanto Juvenil.
2. Lograr una adecuada relación médico - paciente - familia.
3. Recalcar la importancia de la confidencialidad y confianza durante la entrevista.
4. Especificar los objetivos que se deben alcanzar durante la atención ginecológica infanto -
juvenil.
5. Enfatizar los puntos claves de la información que se debe obtener mediante la entrevista
para la historia clínica.

La atención ginecológica de la recién nacida, de la niña y de la adolescente requiere que los

profesionales se nutran en disciplinas para completar su formación, en forma sistemática.
Además demanda varias estrategias de abordaje de acuerdo con la edad de la paciente.

El profesional de la salud a cargo de la atención debe contar con las siguientes características
que le facilitarán un correcto abordaje:
- Conocimiento sobre anatomía y fisiología del aparato reproductor de las niñas y
adolescentes.
- Conocimiento sobre el proceso de maduración somático, psicológico y social.
- Conocimiento sobre los motivos de consultas más frecuentes que corresponden a cada
grupo etario.
- Capacidad de comunicación con las pacientes y sus padres o tutores.
- Tener presente que la atención debe realizarse con tiempo y paciencia para cumplir los
objetivos, tanto en la relación con las pacientes, como con sus familias.

El concepto de salud involucra la mirada integral de la paciente, por lo tanto, luego de obtener
los datos de antecedentes médicos de la misma y su entorno, así como la relación de ella con
su familia y la sociedad, se debe tener en claro la presencia de factores de riesgo, factores
protectores o conductas de riesgo, elementos que ayudan a realizar un diagnóstico de
situación real de salud de la paciente.

La atención médica debe darse en un ámbito que cuente con comodidad, tranquilidad y
privacidad, si en posible, sectorizar según grupo etario, por ejemplo, un área para niñas y otra
para adolescentes, o dividir los días u horarios de atención para cada grupo.

Es fundamental tener presente que de una buena historia clínica surgen el 80% de los
diagnósticos en la ginecología infanto juvenil.

La información proviene del interrogatorio, la observación y los comentarios espontáneos. En

este sentido resultará importante prestar atención e interpretar el lenguaje corporal, tanto de la
paciente como de sus acompañantes, además de fijarse en la actitud y los vínculos.

Relación médico: paciente:

Para que se produzca una relación médico paciente deben existir dos participantes, el
profesional, en este caso, el médico y la paciente (o acompañante adulto en el caso de las
niñas más pequeñas). Habitualmente la relación médico paciente, se desarrolla en el escenario
de una consulta médica, que para efecto de este análisis será enmarcada en un consultorio de
un establecimiento sanitario público o privado y no en una sala de urgencia.

Para entablar el inicio de esa relación médico- paciente, ambos requieren reconocerse, el
médico, como un prestador de servicio muy profesional y ético y, la paciente/familiar como un
receptor, además, es esencial establecer un vínculo de confianza en el cual la paciente
sobretodo adolescente se sienta segura de mostrarse tal cual es. Por otra parte, el médico se
vale de diferente herramientas, especialmente la entrevista para lograr este vínculo.

Confidencialidad: La confidencialidad, se refiere al carácter privilegiado y privado de la

información suministrada durante la entrevista. Se deben explicar las normas de la
confidencialidad, como un derecho de la paciente que será preservado siempre y cuando no
ponga en riesgo al propio paciente o pueda causar daño a otra persona o es solicitada la
información por la ley.

Confianza: es la esperanza firme que se tiene de una persona o una cosa, en este caso, del
médico y su proceder lo cual proporciona: seguridad, ánimo, aliento, familiaridad en el trato.

Si bien es cierto que la confianza es fundamental, la adolescente espera encontrar, en el

médico que la atiende, a un adulto que no actué como sus padres, ni sus pares/compañeros,
que sea muy profesional, ético, honesto, que le inspire confianza, le muestre interés, que sea
comprensivo, con autoridad pero no autoritario, que reconozca y respete sus derechos, que
tenga capacidad para la negociación, que sea cálido, flexible y además firme. Que exprese de
manera precisa, que todo lo que le diga permanecerá entre ellos y que la información
suministrada es confidencial, por lo tanto, no será revelado a ninguna persona, a menos que
sea necesario.

Entre los objetivos de la consulta se encuentran:

1. Establecer el motivo de consulta: de quién surgió la inquietud?… de la paciente, los
padres/tutores o un médico referente. Y durante la entrevista se deberá determinar si el
motivo de consulta inicial es el único o si hay otros intereses principalmente por parte de la
paciente adolescente.
2. Iniciar la anamnesis con el adulto a cargo: este adulto a cargo generalmente es la madre y
debe aportar la mayoría de la información principalmente si la paciente es una niña. En el
caso de las adolescentes con autonomía incluso podrían concurrir solas a la consulta o el
adulto acompañante solo jugaría el papel de reforzar información o aportar la que haya
quedado insuficiente.
3. Establecer si la consulta es individual, conjunta o mixta: sobretodo en las adolescentes, se
puede ofrecer un espacio a solas, para tocar temas que probablemente no se sientan en
confianza de desarrollar frente a su acompañante. Esta medida favorece también reforzar
el vínculo con el médico. De manera amable se le puede solicitar a la madre u otro
acompañante que aguarde unos minutos afuera del consultorio.
4. Lenguaje sencillo sin caer en actitud parental ni de amiguismo: Por un lado tenemos la
comunicación no verbal a través de gestos y de las manos, que puede transmitir confianza,
contención y afecto. Por el otro, las habilidades de comunicación verbal. Se recomienda no
adoptar una actitud parental, es decir, no asumir la figura de padre sustituto y mostrase en
contra de sus padres. Tampoco son amigos.
5. Generar acciones educativas y preventivas: la función educativa del profesional siempre
debe estar presente durante la consulta, y dirigida principalmente según la edad y
necesidades, hacia reforzar técnicas de aseo, pubertad, señales de alarma de detección de
problemas, sexualidad responsable, etc. En estas acciones también se puede integrar al
familiar, que muchas veces carece de información y pautas.
HISTORIA CLÍNICA EN LAS NIÑAS

El eje de esta historia clínica es el vínculo médico - paciente - familia. En en las niñas recién
nacidas e infancia temprana, la comunicación se dará principalmente con los padres. A
medida que la niña vaya desarrollando sus habilidades de comunicación, se podrá integrar y
ofrecerle una participación activa, empoderarla como partícipe fundamental en la consulta.

En gran medida, en este grupo etario, la información será proporcionada por los padres o
acompañante adulto, que puede ser otro miembro de la familia o tutor legal.

La recolección de la información va dirigida principalmente a:

•Datos generales
•Motivo de consulta principal
•Anamnesis
•Antecedentes perinatales
•Antecedente personales
•Antecedentes familiares
Determinar factores de riesgo para patologías ginecológicas propias de la edad.
•Técnicas de aseo
•Uso de pañal, material de ropa interior y productos para higiene
•Familia (cuidadores)
•Vivienda
•Educación
•Situación psico-emocional
•Sospecha de abuso sexual

HISTORIA CLÍNICA EN LAS ADOLESCENTES:

Una base para recolectar información en el marco de la atención ginecológica de las

adolescentes es la Historia Clínica del Adolescente (HCA) del Centro Latinoamericano de
Perinatología, Salud de la Mujer y Reproductiva con el apoyo de OPS, puede ser utilizada en
forma complementaria por todos los profesionales de salud involucrados en la atención del
adolescente.

El formulario de Consulta Principal contiene los siguientes sectores:

IDENTIFICACIÓN
CONSULTA PRINCIPAL
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES FAMILIARES
FAMILIA
VIVIENDA
EDUCACIÓN
TRABAJO
VIDA SOCIAL
HÁBITOS Y CONSUMO
GINECO UROLOGICO
SEXUALIDAD
SITUACIÓN PSICOEMOCIONAL
EXAMEN FÍSICO
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA INTEGRAL
INDICACIONES E INTERCONSULTAS
En las adolescentes, la anamnesis merece ahondar en las cualidades de la paciente y de los
cambios propios desde el punto de vista bio-psico-social.

Desde el punto de vista ginecológico, se debe enfatizar en:

Cronología de los cambios puberales
Menarca
Características de las menstruaciones: frecuencia, cantidad, duración, dismenorrea
Sexualidad: IVSA, cantidad de parejas, anticoncepción, ITS, embarazo
Presencia de flujo vaginal, molestias en área genital.

Conclusiones:
- La primera visita ginecológica es de suma importancia para que marque una continuidad
exitosa en la atención dirigida a la salud femenina a lo largo de la vida.
- Tomar en consideración que el lugar del atención debe brindar comodidad, tranquilidad y
privacidad.
- El profesional de la salud a cargo del abordaje de la atención ginecológica en niñas y
adolescentes debe estar capacitado con conocimientos anatómicos, fisiológicos y
psicológicos para lograr un adecuado vínculo médico- paciente - familia.
- Se debe orientar la obtención de información basada en las principales patologías
ginecológicas o circunstancias propias de las pacientes de acuerdo a la edad y factores de
riesgo.
- En toda consulta ginecológica infanto juvenil se debe aprovechar la oportunidad para
educar a las pacientes y familiares acompañantes basados en medidas preventivas
anticipatorias.
- La atención en Ginecología Infanto Juvenil debe tener un enfoque integral y
multidisciplinario.