UNIVERSITAS HASANUDDIN Nama Pasien : Sitti Salmah

Perintis Kemerdekaan KM.11 Tgl/Bln/Thn lahir : 11-01-1954

Makassar 90245 Telp. 0411-591331,
Fax 0411-591332 Jenis Kelamin : P Telp :

Asesmen Lanjutan Rawat Jalan No. Rekam Medik : 145050

Tanggal 25 Maret 2022

ASESMEN AWAL RAWAT JALAN PASIEN LENSA

Mata kanan kabur sejak 2 minggu lalu, bayangan hitam terbang+, kilatan cahaya-. Riwayat operasi katarak
kedua mata 2020 di RS UNHAS, penglihatan membaik selama 2 tahin terakhir. Riwayat DM, hipertensi +,
konsumsi obat teratur amlodipin 1x10mg.
Rujukan dari : RS Nunukan/ Optik / Puskesmas / BKMM : -

STATUS GENERAL
Keadaan Umum : Baik/Sedang/Lemah/Buruk Status Gizi : Baik/Kurang/Buruk
GCS ; E4 M6 V5 BB ; 30Kg, ; 165 cm
Tekanan Darah ; 100/80 mmHg, Frekuensi Napas ; 20 x/mnt, Frekuensi Nadi 80 x/mnt, Suhu ; 36,7 oC

PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI
SEGMEN ANTERIOR / EKSTERNAL

VA
UCVA Pin Hole BCVA (koreksi) TIO RC Pupil/
RAPD (+/-)
(NCT)

OD 20/80 - - 16 RC+ /
RAPD-

OS 20/40F - - 1 RC+ / RAPD+

Visus : Huruf/Angka/E tumbling* TIO ; Goldmann/Schiotz/NCT/iCare/Digital *

SEGMEN ANTERIOR / EKSTERNAL

OD Slit Lamp OS

Blefaritis - udem - Palpebra Blefaritis - udem -

Hiperemis -, Sekret - , Konjungtiva / Hiperemis -, Sekret -

Sklera Tear film, Tear film,

Kornea

Sikatriks -,Jernih
Sikatriks –,Jernih,

Dalam, Van Herick ; VH 4 BMD Dalam, Van Herick ; VH 4

Cell ; - Flare ; - Cell ; - Flare ; -
Hipopion -, Hifema -, Vitreus - Hipopion -, Hifema -, Vitreus -

Nodul -, Noevaskularisasi -, Iridektomi -, round , Iris Nodul -, Noevaskularisasi -, Iridektomi -, round

iris coklat, iris coklat,

Ukuran ; pre 2 mm, post 7 mm Pupil Ukuran ; pre 2 mm, post 7 mm

RC +, RAPD - Kecil, Sinekia -, bulat RC +, RAPD -, Kecil, Sinekia -, bulat,

IOL (+) Kesan PCO Lensa

IOL (+) disentral
 Kapsul Posterior Lokasi -
Kekeruhan

Posterior Capsul Opacity Tipe Katarak -

SEGMEN POSTERIOR

Segmen Posterior

OD OS

Refleks fundus (+) Refleks Fundus Refleks fundus +

papil N.II batas tegas Papil NII papil N.II batas tegas

CDR 0.3, papillary Atrophy (+), CDR CDR kesan 0.3, A/V 2/3,
A/V 2/3,

makula refleks fovea kesan + Makula makula refleks fovea kesan +

Refleks Fovea

Retina perifer kesan tigroid weis Retina perifer retina perifer kesan tigroid
ring (+)
Fundus ; Indirect

PEMERIKSAAN KHUSUS
-

PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Laboratorium
GDP: - mg/dl, GDS: 186 mg/dl, HBsAg: Anti HCV:
Foto Thoraks

Diagnosis Utama ; ODS Pseudofakia + Posterior Capsul Opacity Kode ICD 10 ;

Diagnosis Sekunder ; Kode ICD 10 ;

Rencana ; OD Nd Yag Laser Capsulotomy Kode ICD 9 CM
Terapi ;
Konsul ke Subdivisi lain : ______________________________________ Jadwal Kontrol berikutnya :

DPJP : Dr. dr. Batari T Umar, Sp.M (K). Tanda Tangan :

Residen : Tanda Tangan:
 UNIVERSITAS HASANUDDIN Nama Pasien : Sitti Salmah

Perintis Kemerdekaan KM.11 Makassar 90245 Tgl/Bln/Thn lahir : 11-01-1954

Telp. 0411-591331, Fax 0411-591332
Jenis Kelamin : P Telp :

Asesmen Lanjutan Rawat Jalan No. Rekam Medik : 145050

Tanggal 30 Maret 2022

ASSESSMENT POH+1 ND YAG LASER CAPSULOTOMY

S:
Pasien kontrol hari 1 Nd Yag Laser Capsulotomy. Nyeri pada mata (-), kotoran mata, air mata berlebih dan Mata Merah (-)

STATUS GENERAL
Keadaan Umum : Baik/Sedang/Lemah/Buruk Status Gizi : Baik/Kurang/Buruk
GCS ; E4 M6 V5 BB ; 50Kg, ; 165 cm
Tekanan Darah ; 100/80 mmHg, Frekuensi Napas ; 20 x/mnt, Frekuensi Nadi 80 x/mnt, Suhu ; 36,7 oC

PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI
SEGMEN ANTERIOR / EKSTERNAL

VA
UCVA Pin Hole BCVA (koreksi) TIO RC Pupil/
RAPD (+/-)
(NCT)

OD 20/40 20/40 Koreksi +0.50/-0.50x60 11 +/-

(20/25 F)

OS 20/40 20/30 Plano (20/40) 11 +/-

Addisi +3.00 (AS 25) ; PD 60/58
Visus : Huruf/Angka/E tumbling* TIO ; Goldmann/Schiotz/NCT/iCare/Digital *

SEGMEN ANTERIOR / EKSTERNAL

OD Slit Lamp OS

Blefaritis - udem - Palpebra Blefaritis - udem -

Hiperemis -, Sekret - , tear film normal Konjungtiva / Hiperemis -, Sekret -

Sklera Tear film normal

Kornea

Sikatriks -,jernih Sikatriks –,jernih

Dalam, Van Herick ; VH 4 BMD Dalam, Van Herick ; VH 4

Cell ; - Flare ; - Cell ; - Flare ; -
Hipopion -, Hifema -, Vitreus - Hipopion -, Hifema -, Vitreus -

Nodul -, Noevaskularisasi -, Iridektomi -, round , Iris Nodul -, Noevaskularisasi -, Iridektomi -, round

iris coklat, iris coklat,

Ukuran ; pre 2 mm Pupil Ukuran ; pre 2 mm

RC +, RAPD - Kecil, Sinekia -, bulat RC +, RAPD +, Kecil, Sinekia -, bulat,

Lensa IOL (+) kesan post laser cruciate pattern Lensa lensa IOL sentral
pada capsul posterior

- Lokasi -
Kekeruhan

- Tipe Katarak -

PEMERIKSAAN KHUSUS
-

PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Laboratorium
GDP: - mg/dl, GDS: mg/dl, HBsAg: Anti HCV:
Foto Thoraks

Diagnosis Utama ;
ODS Pseudofakia + OD Post Nd Yag Laser Capsulotomy
OD Simple Hypermetrop astigmat + ODS Presbiopia Kode ICD 10 ;

Diagnosis Sekunder ; - Kode ICD 10 ;

Rencana ; Kode ICD 9 CM
Terapi ;
Flamar 4x1 OS (selama 1 minggu)
Na diclofenac 2x50 mg
Resepkan kacamata yang sesuai
Kontrol jika ada keluhan
Konsul ke Subdivisi lain : - Jadwal Kontrol berikutnya : -
DPJP : Dr. dr. Batari Todja Umar, Sp.M(K) Tanda Tangan :
Residen : Tanda Tangan: