FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE

No. Dokumen FRM/INEV/002

SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
Versi 1
Tanggal 15 Februari 2022

Tanggal Pengajuan User : 11 Agustus 2023

Nama : Aulannisa, AMK
NIP : 198711282009122001
Jabatan : Perawat Mahir
Nama Fasyankes/Dinkes : UPTD Puskesmas Pamulang
Kode Fasyankes/Dinkes : 1031233
Kategori User* : RS/Puskesmas/Klinik/Praktik Mandiri Nakes/Dinkes
Alamat : Jl. Pasir Impun No 21, Kel. Karang Pamulang, Kec. Mandalajati
Kabupaten/Kota : Kota Bandung
Provinsi : Jawa Barat
No. Telepon Fasyankes/Dinkes : 085320053260

Permohonan : Permohonan User Aplikasi SISRUTE

Tujuan Penggunaan : Untuk dapat melakukan rujukan pasien atau monitoring evaluasi aplikasi
SISRUTE
Daftar Permohonan User

NO Nama NIK No HP Aktif Email

1 dr. MHD. Octo. Noergroho 1222040510930005 082364989193 mhdoctonoergroho@gmail.com
2 Gantiar Marsaulina 3273204706740003 081395407579 gantiarmarsaulina@gmail.com
Situmorang, S.Kep.Ners
3 Aulannisa, AMK 3277026811870011 08112499400 aula.nisa11@gmail.com
4 Septi Mustikawati Putri, 3277035609930007 0895629209101 septimustka16@gmail.com
A.Md.Kep
5 Nita Novitawati, A.Md.Keb 3204066011920001 087828382524 nitanovita15@gmai.com

Pemohon,

(Aulannisa, AMK)
Menyetujui,

Atasan Pemohon
Kepala UPTD Puskesmas Pamulang

( drg. Irni Sandra Lusia)

NIP. 19751003 200604 2 009
*) Coret yang tidak perlu
 FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE
No. Dokumen FRM/INEV/002
SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
Versi 1
Tanggal 15 Februari 2022

Keterangan:
1. User aplikasi SISRUTE hanya digunakan untuk satu pengguna, tidak bisa digunakan untuk pengguna lain walaupun
dalam satu fasyankes
2. Dokumen ini dilampirkan pada saat mengisi form registrasi user/akun aplikasi SISRUTE
3. Apabila ada penyalahgunaan dalam penggunaan SISRUTE seperti pendelegasian username dan password, maka
Kementeraian Kesehatan berhak melakukan pemblokiran user tersebut

CONTOH PENGISIAN FORM