FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Nama Puskesmas/Jejaring : Puskesmas Ponre

Kabupaten/Kota : Bulukumba
Provinsi : Sulawesi Selatan

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang Tanggal Pemberian

Komorbid** No. Batch Keterangan
Jenis Umur Kelompok sesuai) Imunisasi
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Alamat No. Hp Merek Vaksin*** (Contoh:
Kelamin (18-59 tahun) Umur
Ada (sebutkan Tidak Ada Ditunda/Dirujuk/….)
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota Dosis I Dosis II Dosis I Dosis 2
komorbidnya) (centang)

Masy.Umum 730202 540682 0001 Hj Musinar P 39 31-45 BTN II 085 151 344 762 Ya V Moderna 3005789 30/12/2021
1

Masy.Umum 730201 410765 0291 Husna P 56 46-59 Bontosunggu 085 288 878 240 Ya V Moderna 3005789 30/12/2021
2

Masy.Umum 730201 440802 0002 Putri Agustina P 18 18-30 Bontosunggu 082 349 987 902 Ya V Coronavac 202109208G 30/12/2021
3

Masy.Umum 730201 701199 0002 A Tenri Wulan P 22 18-30 Maccope 085 253 597 213 Ya V Coronavac 202109208G 30/12/2021
4

Masy.Umum 730201 071089 0003 Ambo Tea L 32 31-45 Maccope 082 320 241 707 Ya V Coronavac 202109208G 30/12/2021
5

Masy.Umum 730201 080876 0001 Nidal L 45 31-45 Maccope 085 342 013 451 Ya V Coronavac 202109208G 30/12/2021
6

Pendidik 730305 511187 0005 Hasbiah, S.Pd P 34 31-45 Maccope 085 242 500 845 Ya V Coronavac 202109208G 30/12/2021
7

Lansia 730201 410760 0284 Jais P 61 0 Katinrojangang 082 347 178078 Ya V Moderna 3005789 30/12/2021
8

Lansia 730201 311254 0080 Mustaking L 67 0 Lembangnge 085 298 705 931 Ya V Moderna 3005789 30/12/2021
9

Pelajar 730201 010905 0001 M Ihsan L 16 0 Maccope 085 656 686 935 Ya V Coronavac 202109186G 30/12/2021
10

Masy.Umum 730201 161891 0003 Rosmini P 30 18-30 Bontosunggu 085 784 918 699 Ya V Moderna 3005789 30/12/2021
11

Pendidik 730201 440480 0004 Irmawati, SI Pust P 41 31-45 Maroanging 081 394 708 319 Ya V Moderna 3005789 30/12/2021
12

Lansia 730201 311255 0022 H Amiluddin L 66 0 Maccope 085 256 168 764 Ya V Moderna 3005789 30/12/2021
13

Masy.Umum 730201 010765 0264 Syahrir L 56 46-59 Bontosunggu 085 256 168 764 Ya V Moderna 3005789 30/12/2021
14

Masy.Umum 730201 270684 0006 Asran L 37 31-45 Bontosunggu 082 293 127 776 Ya V Moderna 3005789 30/12/2021
15

Lansia 730201 040850 0001 A Haripuddin L 71 0 Bontosunggu 081 525 929 367 Ya V Moderna 3005789 30/12/2021
16

Masy.Umum 730201 010780 0321 M Nasir L 41 31-45 Katinrojangang 082 347 178 078 Ya V Moderna 3005789 30/12/2021
17

Pely Publik 730201 671282 0004 Nurasia P 39 31-45 Maccope 081 524 484 077 Ya V Coronavac 022109208G 30/12/2021
18

Lansia 730201 510950 0001 Rahmatia P 71 0 Bontosunggu 085 396 315 589 Ya V Moderna 3005789 30/12/2021
19

Masy.Umum 730201 050574 0003 Abdullah L 47 46-59 Maccope 085 242 279 795 Ya V Moderna 3005789 30/12/2021
20

Lansia 730201 711254 0101 Marliyah P 67 0 Bontosunggu 085 348 428 040 Ya V Moderna 3005789 30/12/2021
21

Masy.Umum 730201 570189 0001 Herdian Susilawati P 32 31-45 Bontosunggu 082 235 708 074 Ya V Moderna 3005789 30/12/2021
22

Lansia 730201 541160 0001 ST Aminah P 61 0 Lembangnge 082 292 240 428 Ya V Moderna 3005789 30/12/2021
23

Masy.Umum 730201 120784 0004 Firman L 47 46-59 Maccope 085 342 017 198 Ya V Coronavac 202109208G 30/12/2021
24

Lansia 730201 311239 0024 Abd Salam L 82 0 Maccope 085 242 079 795 Ya V Coronavac 202109208G 30/12/2021
25

Masy.Umum 730201 410770 0364 Hasnawati P 51 46-59 Bontosunggu 085 346 190 440 Ya V Moderna 3005789 30/12/2021
26
 Masy.Umum 730201 311269 0043 Tambung L 52 46-59 Bontosunggu 085 346 190 440 Ya V Moderna 3005789 30/12/2021
27

Masy.Umum 730308 411295 0001 Arjuna L 26 18-30 Bontosunggu 085 340 003 562 Ya V Moderna 3005789 30/12/2021
28

Lansia 730201 010755 0032 Rafide L 66 0 Lembangnge 085 242 636 949 Ya V Moderna 3005789 30/12/2021
29

Masy.Umum 730201 551067 0002 Naidah P 54 46-59 Maccope 085 398 035 655 Ya V Moderna 3005789 30/12/2021
30

Masy.Umum 730201 041169 0003 Muh Zainal L 52 46-59 Katinrojangang 081 342 455 516 Ya V Moderna 3005789 30/12/2021
31

Lansia 730201 311260 0171 Bonro L 61 0 Katinrojangang 085 256 144 683 Ya V Moderna 3005789 30/12/2021
32

Masy.Umum 730201 711265 0153 Hapsa P 56 46-59 Bontosunggu 082 343 215 057 Ya V Moderna 3005789 30/12/2021
33

Lansia 730201 700140 0001 Maliana P 71 0 Maccope 085 340 003 562 Ya V Coronavac 202109208G 30/12/2021
34

Masy.Umum 730201 550867 0001 Wahidah P 54 46-59 Bontosunggu 085 397 509 723 Ya V Moderna 3005789 30/12/2021
35

Lansia 730201 110243 0001 H Hafid L 78 0 Maccope 085 656 686 935 Ya V Moderna 3005789 30/12/2021
36

Masy.Umum 730201 091690 0003 Abdullah L 52 46-59 Maccope 082 192 116 686 Ya V Moderna 3005789 30/12/2021
37

Lansia 730201 711239 0026 Indo Sellang P 82 0 Lembangnge 081 342 138 909 Ya V Moderna 3005789 30/12/2021
38

Masy.Umum 730201 010763 0128 A Burhan L 58 46-59 Bontosunggu 085 757 023 516 Ya V Moderna 3005789 30/12/2021
39

Masy.Umum 730201 010782 0318 Abbas L 39 31-45 Katinrojangang 085 696 062 894 Ya V Moderna 3005789 30/12/2021
40

Lansia 730201 010758 0112 Mustaming L 63 0 Bontosunggu 082 348 428 040 Ya V Moderna 3005789 30/12/2021
41

Lansia 730201 311247 0088 H Abd Azis L 74 0 Bontosunggu 085 756 832 083 Ya V Moderna 3005789 30/12/2021
42

Masy.Umum 730201 120176 0001 Awaluddin L 45 31-45 Katinrojangang 081 242 345 403 Ya V Moderna 3005789 30/12/2021
43

Masy.Umum 730201 180695 0001 Aswandi L 26 18-30 Bontosunggu 085 757 023 516 Ya V Moderna 3005789 30/12/2021
44

Lansia 730201 550950 0001 Hj Nahria P 71 0 Bontosunggu 082 395 601 800 Ya V Moderna 3005789 30/12/2021
45

Masy.Umum 730201 311201 0056 Asmna Alwi L 20 18-30 Bontosunggu 087 763 022 475 Ya V Moderna 3005789 30/12/2021
46

Pelajar 730201 541109 0001 Sabdatu Syahara P 12 0 Maccope 085 242 500 846 Ya V Coronavac 202109208G 30/12/2021
47

Masy.Umum 730202 261197 0001 Fachrul Amril L 24 18-30 Lembangnge 081 243 739 696 Ya V Moderna 3005789 30/12/2021
48

Masy.Umum 730201 410762 0310 Duhra P 59 46-59 Katinrojangang 085 756 050 310 Ya V Moderna 3005789 30/12/2021
49

Masy.Umum 730201 180684 0003 Musdar L 47 46-59 Togambang 085 271 405 084 Ya V Coronavac 202109208G 30/12/2021
50

Masy.Umum 330518 030582 0004 Suwarno L 39 31-45 Sampang 081 245 419 257 Ya V Moderna 3005789 30/12/2021
51

Masy.Umum 730201 650372 0002 Rohani P 49 46-59 Bontosunggu 085 395 828 957 Ya V Moderna 3005789 30/12/2021
52

Masy.Umum 730202 560394 0002 Nurul Hudaya P 27 18-30 Lembangnge 085 298 161 040 Ya V Moderna 3005789 30/12/2021
53

Masy.Umum 730201 290795 0001 Ahmad Ihpan L 26 18-30 Lembangnge 085 398 925 449 Ya V Moderna 3005789 30/12/2021
54

Pelajar 730201 540607 0001 Cinta Rahayu P 14 0 Bontosunggu 085 394 516 116 Ya V Coronavac 202109208G 30/12/2021
55

Masy.Umum 730202 630780 0002 Jumria P 41 31-45 Jl S balangtieng 082 395 189 022 Ya V Moderna 3005789 30/12/2021
56

Masy.Umum 730202 4509995 0002 Rahmawati P 26 18-30 Jl Batuppi 085 244 792 651 Ya V Moderna 3005789 30/12/2021
57

Masy.Umum 730201 010780 0323 Ambo Rappe L 41 31-45 Parang Luara 085 706 762 603 Ya V Moderna 3005789 30/12/2021
58
 Masy.Umum 730202 050882 0002 Irwan L 39 31-45 Jl S balangtieng 082 195 447 613 Ya V Moderna 3005789 30/12/2021
59

Lansia 730201 501240 0001 Rahmatia P 71 0 Lembangnge 082 344 478 825 Ya V Moderna 3005789
60

Masy.Umum 730202 110102 0003 Iswandi Irwan L 19 18-30 Jl S balangtieng 082 347 024 667 Ya V Moderna 3005789
61

Masy.Umum 730201 311265 0121 H M Amir L 56 46-59 Kareppekang 082 261 569 417 Ya V Moderna 3005789
62

Lansia 730201 410140 0001 Saida P 71 0 Maccope 085 346 190 440 Ya V Coronavac 202109208G
63

Lansia 730201 211040 0001 Muh Bakri L 71 0 Ballaruae 085 346 190 440 Ya V Moderna 3005789
64

Lansia 730201 050853 0001 Saenuddin L 79 0 Bontosunggu 085 396 315 589 Ya V Moderna 3005789
65

Masy.Umum 730201 131272 0002 Muhsin L 49 46-59 Lembangnge 085 255 247 107 Ya V Moderna 3005789
66

Masy.Umum 730201 070982 0003 Imran L 39 31-45 Lembangnge 085 299 605 149 Ya V Moderna 3005789
67

Masy.Umum 730201 230183 0002 M Yusril L 38 31-45 Katinrojangang 085 346 190 440 Ya V Moderna 3005789
68

Masy.Umum 730201 210207 0001 Resky L 14 0 Maccope 082 020 078 771 Ya V Coronavac 202109208G
69

Masy.Umum 730201 410409 0003 Ayu P 12 0 Lembangnge 082 197 481 489 Ya V Coronavac 202109208G
70

Masy.Umum 730201 111269 0001 A Muh Hijas L 52 46-59 Maccope 085 824380 698 Ya V Coronavac 202109208G
71

Lansia 730201 610958 0001 Masna P 63 0 Maccope 085 246 634 136 Ya V Moderna 3005789
72

Masy.Umum 730201 010768 0044 Sulaeman L 53 46-59 Katinrojangang 085 756 541 071 Ya V Moderna 3005789 Aktivasi NIK
73

Lansia 730201 410260 0001 Hj Nurhayati P 61 0 Bontosunggu 085 342 301 331 Moderna 3005789 Aktivasi NIK

Masy.Umum 730201 711286 0079 Hasmi P 42 31-45 Kirasa 085 214 075 359 Ya V Moderna 3005789 Aktivasi NIK
74

Masy.Umum 730201 151289 0003 Padli L 32 31-45 Lembangnge 085 959 891 253 Ya V Moderna 3005789 Aktivasi NIK
75

Pelajar 730201 471008 0002 Jihan Fitria Ilham P 13 0 Bontosunggu 085 399 443 912 Ya V Coronavac 202109208G
76

Masy.Umum 730201 540985 0001 Asrina P 36 31-45 Bontosunggu 085 399 443 912 Ya V Moderna 3005789
77

Masy.Umum 730208 311284 0038 Safar L 37 31-45 Kaluku 081 341 125 181 Ya V Moderna 3005789
78

Masy.Umum 730201 010784 0214 M Haris L 37 31-45 Maccope 089 541 375 6919 Ya V Moderna 3005789
79

Masy.Umum 730201 600397 0001 Sri Ulandari P 24 18-30 Maccope 082 293 663 693 Ya V Moderna 3005789
80

Masy.Umum 730201 010197 0003 Rahmat Hidayat L 24 18-30 Bontosunggu 085 771 184 2419 Ya V Moderna 3005789
81

Masy.Umum 730201 301070 0002 Aliming L 51 46-59 Katinrojangang 082 346 502 732 Ya V Moderna 3005789
82

Pelajar 730201 010704 0152 Satria L 17 0 Bontosunggu 088 804 570 065 Ya V Coronavac 202109208G
83

Masy.Umum 730201 141295 0004 Rahman L 26 18-30 Bontosunggu 082 348 345 923 Ya V Moderna 3005789
84

Masy.Umum 730304 010789 0234 Firman L 32 31-45 Biring Ere 085 246 386 030 Ya V Moderna 3005789
85

Masy.Umum 730201 311281 0023 Samsuddin L 40 31-45 Borong Tellu 085 256 902 940 Ya V Moderna 3005789
86

Masy.Umum 730201 160477 0003 M Ajis L 44 31-45 Bontosunggu 082 343 474 277 Ya V Moderna 3005789
87

Lansia 730201 250840 0001 H Ibnu Hajar L 71 0 Maccope 095 242 736 311 Ya V Moderna 3005789
88

Masy.Umum 730201 010865 0001 Dedi Risaldi L 25 18-30 Maccope 085 397 500 677 Ya V Moderna 3005789
89
Keterangan INSTANSI Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Komorbid
**Komorbid: ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: 18-30 15 BPJS PBI 0

A= Hipertensi A = Sinovac Masyarakat Umum 59 A 0

A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan 31-45 25 BPJS Non PBI 89
B= Diabetes B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes) Pelayan Publik 0 B 0

B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat 46-59 20 Non Anggota 0
D= Penyakit Ginjal Pendidik 2 C 0

C = Administrator Pemerintahan 60-70 1 Total 89

E= Penyakit Paru Kronis Lansia 23 D 0

D = Lainnya Total 61 Pemberian Dosis

F=Lainnya Nakes 0 E 0

E = Tidak Bekerja Pekerjaan: Dosis 1 45

Pelajar F 0

Dosis 2 14
A 0 Tidak ada 89
Total 89
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
Total 84