!"#$%& '()#%#*+
  
            

,!"-"!./!#

/!#!#0*#$%& '()##0#*
*#(*1
    
 #0!#(#
*    %    *  2% 34      *  *  *    !
*

 *% *1#(*
!#(#*

*#1$1%& '(#*#1$1%& '()
 &#*    # 0#   567 -8 9: ;      9  
!!!$%& '(*$%& '()*4#+*!<*#
$%& '(#!#*##*+* #!+#*#$%& '(
)
 "#1$1%& '()#!#**#= >2 63#*
%   *  *#1$1%& '(  #1$1%& '(  )  +**  !  0
2   3
? *% **#$%& '()##**#% 
8  8 
7 "  "!1  #    '+* 
  2'
3  *
%& 1@  *  A")4  !  **    <  
*#1$1%& '(  )  *  *  *  #1%!     #  !0
0*!<*#1$1%& '()##*
 %**% **#$%& '()#$%& '(
0#<**0B#!B
6 *  %   #  *#1$1%& '(  )  *  !  0    #
*#1$1%& '(4  #  !  !  #  *#1$1%& '(  )
01

              
  
                          
    Poli TBC mengidentifikasi, mencatat kriteria dan tahun riwayat
pengobatan sebelumnya dari terduga TBC di form TB.05 yang dikirimkan ke Lab TCM.
**##!
          
    ##!#1  
5 *#*#1$1%& '()!#B#/%&
 /  *  *#  $  %& '(  0  #  #  (0*  !  #  #*  *
**%& 

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 -*  *  *  #  !    (    #*  *    -
"!" "#(0*#<0!/#(!+#!/#
# # /  2  87 86? 734 /# /!
#!4 /" 2  668777 8 3 #
/#-4/"2  786??86  3

!#*+/#4***!

-*B!##
0*4


   

%
 "'+*
2'
3*%& 4")""8A")
 "-"!" "!#
 "A0*!#

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 

       
%   

 !! "!#"!$! 

%&"#""&"#' !"  !&"!#""!"

"
  
                        
   &
 Selama pilihan input data pemeriksaan TCM dengan kartrid MTB/Rif Ultra dengan hasil MTB Trace
Detected Rifampisin Resistance Indeterminate belum difasilitasi di SITB, maka pada form TB.05
SITB yang telah dicetak perlu ditambahkan informasi lama riwayat pengobatan sebelumnya
(≥ a tau < 5 tahun) pada terduga TBC RO oleh fasyankes pengirim. Hal ini dilakukan untuk
mempermudah laboratorium pemeriksa untuk menentukan hasil akhir dari pemeriksaan TCM
dengan kartrid MTB/Rif Ultra terutama pada hasil MTB Trace Detected Rif Resistance Indeterminte
yang akan dilaporkan pada SITB.
3. Pada terduga TBC baru (yang merupakan pasien ODHIV, terduga TBC anak, terduga TBC Ekstra
4##%& <003#%& #<0
0D7!0*!% 
        
    4**!*!*% #!
       
 %#*+%& />
? %#%& #<00##*** ;#
%&  #  <0    0  E  7  !4  *  *  !  *!
*  %   #! 
         ! (  %    %&  #!
#  0*  !  (    #  #*  .  *    B  *
:****
-*B!##
0*4


   

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN