Universidad Vizcaya de las Américas

Psicología Mixto
Cuarto Cuatrimestre

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Tulancingo de Bravo, Hgo., a _____ de septiembre de 2023.

A quien corresponda

PRESENTE

El que suscribe C. ___________________________________, padre, madre de familia o tutor del

menor de iniciales: ___________, por este medio autorizo que se realice la aplicación de Test
Gestaltico Visomotor de Bender, para su posterior interpretación con fines de práctica educativa
de aplicación de conocimiento, por, estudiante de cuarto semestre de la licenciatura en Psicología
en la Universidad Vizcaya de las Américas campus

De igual manera doy por enterado que los datos utilizados serán resguardados a discreción , sin
poner en riesgo la seguridad en integridad de mi menor hijo; y que los resultados obtenidos de la
aplicación son únicamente una práctica de intervención e interpretación y carecen de una
fiabilidad del 100% y de un respaldo clínico oficial.

Atentamente:

Nombre y firma del padre, madre o tutor

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