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  • Maigne R - Medicina Manuale (MAN) (VRT) (MFR) (FKT)

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    Manual medicine di Robert Maigne (italiano)

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    Maigne R - Medicina Manuale [MAN][VRT][MFR][FKT]

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    Robert Maigne Medicina Manuale Diagnosi e trattamento Tokai emp ey-tueseyeals di origine vertebrale pire at ee aso te etesent Guido Brugnoni Renato Gatto ‘Tuolo originale: Diagnostic et traitment des douleurs communes d'origine rachidienne ‘Une nouvelle approche {© 1989 Expansion Scientinque Frangalse © 1896 Unione Tiposraic-taitrice Torinese corse Ratfislo, 28 10128 Tonio | iri i eaduzione, i memorizzazione eletronia, ripe suzione edi adatumento (otake 0 paral, con qualasi merzo (compres i microfilm e le cope fotestatche, somo riservali pet fant Paes. alone pots concwdere « pagamento Fautorizzzions @ 4 procarte una porsione non superiore 2 un deco del presente tune e fin un massimo di seitanacnge page Le Fichiese di eiprodusione yanno inoltrate all’ AIDROS, vis delle Erbe, 2= 20121 Milano ‘Tele Fax 02 809506 Forocomposizione: Finotllo - Borgo San Dalmazaa - Cuneo ‘Stampa: Bona - Torino ISBN xi2.04985.9 Presenta: ne dell’edizione italiana Presentare oggi questa edizione italiana del poderoso trattato di Robert Maigne non é se non atto dovuto ai sempre pitt numerosi fisiatr italiani che arriechiscono la propria competenza con lo studio e la pratica della medicina manuale. primissimo tuogo, all‘opera instancabile di Ivan Colombo Ia diffusione, nel nostro paese, della conoscenza delle basi teoriche ¢ delle teeniche operative di quella branca della fisiatria che in René Waghemacker e, soprattutto, in Robert Maigne ha gli indimenticabili Maestri. E stata, quella dei due studios! francesi, come di Colombo ¢ dei loro collaboratori ed allievi, tuna lunga, difficile, lotta per liberare la medicina manuale dalle pastoie e dalle scorie della fa: ciloneria, del pressapochismo, quando non della autentica ciarlataneria, ¢ per attribuire, a que~ sta attivita medica, rigore ¢ dignita di scienza. Rivolgendomi, nella mia qualita di Presidente della Societ& Italiana di Medicina Fisica e Ria- ilitazione, agli allieyi del Corso Didattico di Medicina Manuale organizzato a Milano, nel lon- tano 1975, da Colombo, ho energicamente sostenuto il concetto per cui la medicina manuale deve essere prerogativa del medico, e, particolarmente, del medico fisiatra, Per tale motivo si ‘no da allora rivolgevo un appello a tutti i Colleghi Universitari affinché le novioni fondamentali della medicina manuale venissero illustrate nel corso di laurea in medicina ¢ chirurgia, e, in modo pitt approfondito, nel!'insegnamento postuniversitario della specializzazione in medicina fisica e riabilitazione, Git in quei lontani anni le lezioni di Robert Maigne si intitolavano «Methode pour le bon emploi des therapeutiques manuclles en pathologie vertebrale». E questa la chiave per inten- dere correttamente il pensiero e l'insegnamento di Maigne. «Le bon emploi» implica il «faire abord un diagnostic selon les normes classiques», Non esiste, infatti, arte medica senza dia- gnostica, E, da questa deriva direttamente il terzo elemento di un bon emploi: «I'absence de contre-indications». Molti, nel leggere il volume che sono felice di presentare ai Colleghi Italiani, rimarranno stupiti nel constatare la complessita dei problemi, la serieti degli studi e delle ricercho, la razio- nalita delle metodologie operative della medicina manuale che siispira al opera ed al magiste- tio di Robert Maigne. E moltine ritrarranno rinnovato stimolo all'apprendimento di una attivita fisiatrica che tante soddistazioni pud riservare all’operatore coscienzioso, Con piena fiducia, dunque, ho sottoposto all’Editore il volume di Robert Maigne nella affet- tuosa traduzione dei suoi discepoli ed amici Astegiano, Brugnoni e Gatto. Dalla lettura del trattato abbiamo tutti molto da imparare. E, seguendo il serrato procedimento induttivo mediante il quale Maigne giunto a for- mulare il concetto del DIM, che, successivamente ha trovato cost inoppugnabile conferma pratica, tutti ci renderemo pienamente e, direi, ietamente, conto del fatto che molte ulteriori conoscenze teorico pratiche ci riservano la scuola di Maigne e l'insegnamento, al fine a livello specialistico universitario, dei Colleghi Fisiatri che da tanti anni, e con tanta riconosciuta auto- revolezea, praticano in Italia la medicina manuale. La manipolazione vertebrale, come & noto, pud condurre a risultati curativi spettacolari per iditd e completezza. id pud determinate in aleuni Colleghi come in alcuni pazienti la tendenza a quel ricorso indiscriminato alla metodologia manipolativa che André Grossiord ha molto felicemente defi- nito vera e propria «toxicomanie». Io credo che il maggiore dei tanti pregi del libro di Maigne sia rappresentato dal continuo, VL Presentazione alledizione italiana meticoloso, intransigente richiamo alla indispensabilita di riservare il trattamento manipolativo ‘a pazienti i quali, sulla scorta della puntigliosa indagine diagnostica, risultino passibili di sicuro beneticio. ‘Traducendo il trattato Astegiano, Brugnoni e Gatto hanno autorevolmente condiviso quella impegnativa raccomandazione. ‘A loro, come a Robert Maigne, con sincera amicizia, mi associo. IORGIO NINO VALOBRA Mest irés agréable pour un auteur de voir un de ses ouvrages traduit dans une langue étrangére. ‘Mais son plaisir est généralement doublé d'une crainie hélas trop souvent justifiée: la traduction sera-telle le reflet fidéle de ce qu'il a voulu transmettre? En ce qui concérne cette traduction italienne, aucune crainte ne m’effleure, car elle a été réalisée par trois médecins de grande compéience dans te domaine de la pathologie vertébrale, et qui ont été aussi mes éléves et sont devenu mes amis. lls connaissent parfaitement mes idées et ma mé- thode. Ils ont longtemps et souvent fréquenté mon Service de I Hoiel-Dieu de Paris: P.A. Astégia- no, G. Brugnoni et R. Gatto. Qwil me soit permis de les remercier trés chaleureusement ainsi que mon viel ami, le Pr. G. Valobra qui nous a aidé pour la réatisation de cette édition. RoBeRt MAIGNE Prefazione all’edizione francese Quest’opera propone al lettore nuovi criteri di valutazione dei dolori di origine rachidea di pitt comune riscontro. Risale al 1960 la pubblicazione del mio primo libro Le manipolazioni vertebrali, che inten- deva illustrare alla classe medica una metodologia terapeutica sino ad allora spesso eriticata e respinta, quando non considerata ciarlatanesca. In realta a quell’epoca le manipolazioni ver- tebrali costituivano una modalita curativa utilizzata solamente da alcune scuole non mediche, che ritenevano responsabili di tutte le malattie alcuni ipotetici microspostamenti vertebrali. Convinto dalla personale esperienza, mi sforzai di elencare con precisione indicazioni e con- troindicazioni delle manipolazioni vertebrali, di selezionare le tecniche affidabili, descrivendole in modo obiettivo, dopo aver individuato una chiara norma applicativa. Proponevo, pertanto, la tegola del «non dolore e del movimento contrario», in base alla quale la manipolazione deve sollecitare il senso libero opposto a quello doloroso, ¢ non cercare di restaurare un «gioco segmentario» ritenuto limitato 0 perduto, Auspicavo, inoltre, di descrivere le tecniche cosi come le vede un osservatore, € non come cra di prassi a quel tempo, in funzione della azione che si suppone esercitare sulle vertebre. Questi concetti di razionalizzazione conferirono alle manipolazioni yertebrali titolo per un riconoscimento ufficiale della Facolti di medicina: nel 1969 venne istituita presso "Universita i Parigi VI (Faculté Broussais - Hotel Diew) una cattedra di Medicina ortopedica ¢ terapia manuale che mi venne affidata. Il programma di insegnamento non si limitava all’apprendimento delle tecniche manipolati- ve, ma concerneva, in modo esauriente, la comune patologia vertebrale. Nei venti anni successivi, programmi di insegnamento basati su analogo schema vennero adottati, prima, nel 1975, presso Universita di Marsiglia, e, quindi, in altre otto Facolta medi- che francesi. Il sottotitolo del mio secondo libro, Dolori di origine vertebrale e trattamenti con manipola- zioni, del 1968, era: I disturbi intervertebrali minori. Lrisultati,talora sorprendenti, ottenuti utlizzando queste metodologie, inducevano ad atten- te riflessioni Infatti sovente manifestazioni algiche di evidente origine vertebrale hanno subito migliora- menti spettacolari per effetto di trattamenti manipolativi, dei quali, peraltro, il meccanismo di azione non appariva di sicura interpretazione. T trattamenti manipolativi esplicavano un‘azione antalgica risolutiva su dolori apparente- mente non collegati con il rachide. Per contro, prestazioni manipolative male eseguite poteva- no facilmente provocare dolore sia di indubbia origine vertebrale che di origine differente. I manipolatori di scuola tradizionale, provenienti per la maggior parte dalla osteopatia, tro- vavano spiegazione ¢ giustificazione della loro metodologia nella perdita di mobilita di certi segmenti vertebrali, valutabile, secondo loro, mediante palpazione. Tale affermazione, peraltro allora molto contestata, non mi pareva, per quanto attiene i do- lori che provengono dal rachide, rispondente alla realt Constatavo, infatti, che i segmenti responsabili di un dolore locale o proiettato, erano essi stessi dolenti per effetto di certe manovre di pressione diretta («I’esame segmentation); manovre non determinavano pit comparsa di dolore dopo una manipolaz praticata, Evidentemente l'elemento importante era non una presunta perdita di mobilita, ma il dolore del segmento; cid che si accordava perfettamente con la manipolazione eseguita secondo la tecnica del non dolore e del movimento contrario. Proposi,allora, di adottare il termine «disturbo intervertebrale minore» (DIM) per designa- re le disfunzioni dolorose benigne automantenute dal segmento vertebrale. vill Prefazione all’edizione francese Conseguenze di traumatismi, di sforzi, di falsi movimenti, di errori posturali o statici, questi « Muscoli erviclecefaloe ; 7. Eieranie ceryi Emicrania vera Emicrania cervi [Emicrania e rachide cervicale superione 18, Sindrome cervicale * Elementi della sindrome eervicale Diagnosi haat Bsame del rachide eervieale 2.2) Meccanismo Trattamento 19, Sindrome delfelevatore della seapota Quadro clnieo Trattamento ep at superior erachide Acroparestesie ¢ topograiaradicolare Acroparestesie globali nottue ....... Acroparestesie a topografiatronculare Sindrome del tunnel carpale ...... Sindrome del canale di Guyon Rachide cervicale e acroparestesie La doppia istazione ‘2, Spalla dolorosa e rachide cervicale ... Generali sulle lesioni tendinee e capsulari Conflitta sotioacromiale (Net) Lesion! asintomatiche ..... Conflito sotio-coracoideo Esame della spalle i Siudio dei movirnenti ativi Studio dei movimenti passivi Studio dei movimenti in contro“ La ricerca dei passagei dolorosi Studio con la palpazione Studio delle aricolarioni delta clavicoia Studio della mobili della scapola (artcola- vione scapolo-omerale) Studio detia mobilita delVaticolazione gieno: ‘omerale e segni di lesione del cercine gle noideo ns é istenza 349 350 350 351 382 382 352 353 353 354 3S BS 356 386 356 ST 357 357 357 357 a7 358 359 360 361 36 Sommario Studio del rachide eervicale La spalla cervieale Diagnost della spalia cervicale Spalle miste Conloni miaigci, puntigrilieii'¢ dolore ‘spallaatipico ‘Terapie manuali nelle spaile dotorose : Mobilizzarioni del articolazione_gleno-om: rale Mobilizaazioni detfarticolzione scapolo-ome rales. Manipolazioni delTartcolazione acromio-cla- vicolare . Manipolazioni deti’aticotarione sierno-clavi- colare rae 22, Epicondilalgie Esame clinico ... Rachide cervieale | | a Valutazione di una epiconclllgia Classitiearione Epicondilalie d'origine locale Epicondilalgi per tendinite d'inserzione Epicondilalgia di origine muscolare Blocco articolare omero-radiale |. Epicondilalgia per compressione della branca posteriore del nervo radiale . Disfunzione radio-ulnare inferiore Epicondilagia e rachide cervicale Trattamento, 7 23 Epitroclealgia 24, Pubalgia e fattore vertebrae Sta ine dela pba da fc brale ‘Tappe del trattamento 25, Falko dolore det'anca di origine vertebrale Dolote trocanterico e sindrome segmentaria LS Falso dolore delanca e sindrome segmentaria TILL Sindrome canalicolare dei rami perforant lateral cutanei provenienti da Ti2e LL... Protesi totale e fas dolori dell'anca 26. Dolori del ginoccitio & same ‘Quadro clinieo Doloti del ginocchio articolazione tibio-pero: neale superiore Blocehi dell articolazione thio-peronea Superiore (Ps) Periartrite peroneo-tbilae superiore sciaica Trattamento 7 1¢ vertebrale 27. Rachide e dolori pyeudo-viscerali Dolor toracici Dolori addominali Un caso partcolare Trattamento xv 353 303 38 Bt 305 355 366 366 368 10) 359 a0 370 372 32 372 373 373, 376 377 a7 380 381 386 386 387 387 388 389 389 389 391 392 an 30 308 304 395 398 398, XV Sommario 28, Sindrome della giunzione dorso-lombare (Maigne) 2 tien Richiamo anatomico ¢ fisiopatologieo Segni d'esame ees 634 'Esame della giunzione dorso-lombare Manifestariont cellulo-periosto-mialgiche Tapunti di eresta» sees Sintomi cliniei Trattamento 29. Sindrome delle zone transizionali (Mine) (Caratterstiche della sindrome dele zone tra casa e nee Cause provocatric o favorent Quadro clnico pid frequente Alli aspeitislinii Appendice TECNICHE MANUALL Ti materiale 223.022 ‘Tecniche manipolative di base Le sete leeniche fondamemtali Le selte teeniche complementari 1. Rachide cervicale Massaggio dei piani eutanei Manovre di rlassamento areata Manovre di mobilizazione e di trazione maniuale Mobilizaazioni Se Trazione manuale Manipolazioni Tecnica «mento libero» Tecnica «mento bloceato= ‘Teenica della «mano anteriore» ‘Tecnica della «mano posteriore» 2. Giunzione cervico-dorsale Massagai dei piani cutanei Manovre ai rlassamento Mobilizzazioni Manipolazioni F 7 ‘Tecnica cervico-dorsaie in «decubito laterale« ‘Tecnica del «mento-perno» 7 ‘Tecnica «appoggio laterale sulla spinosa 50g. BMD SEUUIO cece sys = 3. Rachide dorsale Massaggio dei piani cutane Manovte di rilassamento 40 4st 399 400 400 400 401 408 405 406 406 407 8 as 413 43 4g 418 4s at 21 21 423 4B 25 427 a7 34 87 439 40 aa 47 49 451 41 Stiramemti dei muscolifssatori della scapola Mobilizzazioni rai sete Inestensione - 7 In lateroflessione o In rotazione Manipolazioni Tecnica «appoggio epigastticas Tecnica «seduto a cavallo» ‘Tecnica «del ginocchion eras ‘Tecnicadella «manocontro-appogeionel deci. bilo dorsaler eee vere - Tecnica dretta, 4. Hombi Massaggi dei pian’ cutanei e sotto-cutanei Manovre di rilassamento muscolare edi stirament ‘Manovre di rilssamento case Gi stiramenti Mobilizzazioni In Mlessione In lateroflessione In estensione In rotazione Manipolazioni aie Teeniea «spalia-bacino» in cifost ‘Tecnica «spalla-bacino» in lordosi Teenica «spalla-bacino» in posizione neutra (senza lordosiné eifosi) feats Tecnica «a cavallo» ..., . ‘Tecnica «con le due ginoechi ‘Tecnica «con la cintura» 5. Manipolazioni costali Prima tecnica (per le coste inferior) Seconcla teniea (per le coste inferior) ‘Terza tecnica (per le eoste mediane e inferior) ‘eenica per le prime eoste 7 Tecnica per una distorsione costale anteriore (6. Manipotazioni dette «sacro-liache» Generalita eae Semiologia di un danno saero itiseo in inedicina tradizionale tray Semiologia proposia per i” sostenitoit” dei sxblocchi» sacro-liact i Opinione personale fe ‘Tecniche manipolative dette suero-iiache | Indice anattico 452 453 53 455 455 436 456 460 468 40 an an 41 an 4 476 476 47 478 418 479 479 485 489 490 wn 492 4a 498 495 5 496 496 496 496 500 SOL 0s 21 PRIMA PARTE ANATOMIA La colonna vertebrale o rachide & Vasse del corpo umano, Serve da astuccio protettore al midollo e alle radici che ne emergono, sostiene i visceri che le sono in certo qual modo aggrappati e sorregae la testa e la cintura scapolare. E un asse flessibile, composto da vertebre articolate fra loro. L'insieme si pud deformare, pur restando rigido. Si é paragonata la colonna ad un albero di nave, posato sul bacino, e che sorregge una grande trave trasversale: Ia cintura sci polare. A ogni livello esistono tiranti legamentosi e muscolari, disposti come le sartie, Tutte queste strutture adattano istantaneamente ed automaticamente la loro tensione a seconda delle esigenze di equilibrio, dele variazioni di posizione 0 di sforzo, con un adattamento permanente del tono muscolare, controllato dal sistema extrapiramidale I rachide si compone di 24 vertebre libere (fig. 1): 7 cervical, 12 dorsal, 5 lombari, alle quali si aggiungono le 5 vertebre sacrlisaldate fra diloro ele 3 ver~ tebre coccigee ugualmente suldate. Tra le vertebre libere, salvo le prime dus, al- ccuni disehi fibrocartilagine’ hanno il ruolo di snodi ¢ di ammortizeato 2 Anatomia Fig. 1 ~ La colonna vertebrale ed i! sacro: a) teriore, bu ore, ©) veduta lateral, 1 Curve - TIPI Queste curve possono essere piit o meno mar- cate (fig. 2)- Il rachide presenta tre curve: una lordosi cervicale, Possiamo misurare Ia loro entiti per mezzo ~ una cifosi dorsale, adel indice di Debmas», che consiste nel confron- — una lordosi lombare. to della lunghezza totale della colonna nel suo svi- a w . Ci dilungheremo su queste formazioni particolari perché & possibi- le che giochino un ruolo in cert dolori vertebral (vedi capitolo Disturb inververtebraliminori, pag. 96) ‘Quesie formazioni sono sempliciripiegatare s noviali, qualche volta estremamente sotili, «come un foglio di carta da sigarette. Secondo Kos (1972) una «formazione meni- scoide tipiea» comport tre parti: una parte capst- lare formata da tessuto connettivo lasso, una parte media sinoviale ricea di vasi ed una parte termina- Te libera, non vascolarizzata, che presenterebbe spesso cellule condroidi (fig. 11). Fig. 14 — Aspatto schematico oi una formazione me- risooide tipica (taglio attraverso un'artcolazione inter- apofisaria) (da Kos). 4: Capsuia. 2: Carilagine. 3: Base della formazione meniscoide. 4: Parte mediana. 5: Parte terminale. 10 Anatomia «Se si distaccano accuratamente le capsule ar- ticolari dai vicini fori di congiunzione e si allonta- ‘na il tutto, ivi compresa apofisi articolare supe- riore, si vedono brillare piccole linguette ai bord dell apofisi articolare a forma di mezzaluna, di consistenza molle e gelatinosa. Allo stato fresco € possibile scoprire numerosi piccoli vasi sangui- gai. In base al loro aspetio morfologico si tratta 4i pieghe della membrana sinoviale che sono in connessione con il tessuto di riempimento peri ticolare e tramite questo intermediario con il tes- suto di riempimento intervertebrale» (Téndury). ‘Queste inclusioni esistono nell’84% delle arti- colazioni interapotisarie (Emminger); fanno par- te di strutture abituali di queste articolazioni e pre- sentano i loro svluppo massimo a livelo della re- gione lombare media. «Embriologicamente hanno uno sviluppo del tutto diverso da quello di un menisco, anche se esi- ste nell'adulio una certa affinita sirutturale tra queste formazioni_meniscoidi vertebrali ¢, per esempio, i menischi del ginocchio» (Téndury) Quando comincia a formarsi Possificazione de- all archi vertebral, cio’ in un embrione di 70 mm, Si trova una fessura articolare netta e una piega della membrana sinoviale nella parte mediana del- Varticolazione. Queste pieghe possono essere: ~o direttamente formate dal tessuto mesen- cchimale di tiempimento (regione lombare): — oil risutato di un’invaginazione secondaria livello del foro di coniugazione (regione cervi- cae) Le parti della capsula articolare vicina al foro di coniugazione sono molto vascolarizzate. Esse si invaginano secondariamente nell articolazione, formando piceole pieghe che restano per la loro base allargata in connessione eon il tessuto del fo- 10 di coniugazione. La strutiura definitiva & raggiunta alla nascita Nell'adulto sono di dimensione, forma e spessore variabili, Qualche volta sono molto sottil. Per Bogduk ed Engel (1982) vi sarebhero tre tipi di formazione meniscoide che possono essere * Le «articolazioniinterapofisarie» sono state il ema el 3° Congresso della «Federazione Internazionale i Medicina Manuale» (1971) organizzato e presieduto dal 'Autore. I principal rapport (HL. Junghans, G. Lazor thes, G.Tindury J. Kose J. Woll,E. Emminger, A. Wa isolate associate in una stessa articolazione: 1) un piccolo cercine di coniugazione situato lun- 0 il bordo dorsale e il bordo ventrale dell'artico- lazione: 2) una formazione fibro-adiposa situata, quando & presente, ai poli superiore e inferiore delParticolazione; 3) pacchi adiposi situati a livel Jo ventrale 0 dorsale, Quando esistono simulta- eamente pacchi adiposi e una formazione fibro- adiposa a un determinato polo, essi sono separa- ti, ma collegati alla loro base da un piccolo ponte formato da un tessuto analogo a quello del cerci- ne di coniugazione. Gilles ¢ Taylor (1982) descrivono nel rachide cervicale e nelle articolazioni lombo-sacrali (LS- Si), oltre agi infiltrati adiposi, due tipi di forma- Zioni: un inelusione densa che si proicita a partire dal legamento giallo nella parte interna (mediale) € superiore dellarticolazione ed una larga inclu- sione sinoviale, molto vascolarizzata, che si proiet- ta nella parte interna dellarticokazione ‘Téndury non ritiene che queste formazioni su- biscano una evoluzione con Veta. Sono peraltro, contrariamente ai dischie alla cartilagine articola re, elementi molto vascolarizzati ‘Tuttavia quando la cartilagine si usura, le inclu- sioni meniscoidi sono sottoposte ad una prova se- vera ¢ @ loro volta si usurano. Per Ténduy il loro Fuolo sembra essere quello di correggere T'incon- sgruenza delle superficiarticolar. In effetti esse si adattano rigorosamente alla coniigurazione dello spazio articolare qualungue sia la loro posizione. che varia secondo il movimento realizzato, Quan. do diminuisce la pressione intraatticolare, le inclu sioni meniscoidi si affossano pitt profondamente nell'articolazione; al contrario sono respinte ver so esterno in caso di aumento della pressione. Non vi € mai spazio yuoto nell'articolazione (Téndury). Nelle’ articolazioni interapofisarie esiste an- che un tessuto adiposo semiliquido (Téndury) che possiede un notevole potere ammortizzante, che protegge i bordi sottili delle fossette artico- lari ‘enheim, C. Gillot, R. Maigne) sono stati pubblicati negh Annales de Médecine Physique (n.2, 1972) divenuti Ana: tes de Readapaation et de Mélecine Physique (vedi nots ‘nella Bibliografa alla fine del'opera sotto la rarica: Di- sturbo intervertebrale minor), 3 Disco intervertebrale disco intervertebrale 8 una struttura fibrocar- tilaginea a forma di lente biconvessa, interposta tra corpi vertebrali, Ve ne sono soltanto 23, ben- thé vi siano 24 vertebre ¢ 25 intervalli. Non vi & disco intervertebrale tra Voccipite ¢ V'atlante né {ra atlante e Vepistrofeo. Il primo disco si trova tra Che C 4 Lialterza dei dischi,rispetto ai corpi vertebral, condiziona 'ampiezza dei movimenti: al livello del rachide cervicale, i dischi misu- sano da 5 a 6 mm: rappresentano circa il terzo de!- in colonna cervicale (atlante-epistrofeo non com reso}: ™allivello del rachide toracico, Paltezza del di sco é variabile: & minima (da 3 a4 mm) dalla se- conda alla sesta vertebra toracica, [a dove giusta- mente Tindice ponderale vertebro-rachideo pre- senta una diminuzione che esprime la riduzione Tunzionale. Al di sopra di D2 e soprattutto al di soito del D6, i dischi assumono un'importanza Maggiore; neilinsieme rappresentano un quinto ‘oun sesto del rachide toracico: ~ al livello del rachide lombare, i dischi sono ‘molto alti, in media 10 mm, il che rappresenta so- To.un terzo della colonna lombare, perché le verte- bre di questo segmento sono ugualmente alte € massicce. Ne risulta da queste tre frazioni: 1/3, 1/6, 1/3 che il rachide toracico & quello ove 1a obit’ & meno facilitata per Valtezza relativa del disco in- tervertebrale (lig. 12) = La forma dei disehi intervertebral interviene nel determinare le curvature della colonna verte brale, Infatti, quando un bordo anteriore 0 poste riore & sensibilmente pid clevato del’ altro, 1 corpi vertebralisiinclinano leggermente in avanti o in- ietro, L dischi cervicali sono pid spessi nella te anteriore rispetto a quella posteriore. I dischi toracici sono pid spessi nella parte posteriore spetto a quella anteriore. I dischi lombari sono pit spessi nella parte anteriore che non nella po- Steriore (soprattutto quello delVarticolazione lom- bo-sacrale). = Il disco si compone di una parte centrale, il ‘nucleus pulposus», © di una parte periferica Peamulus fibrosus» (ligg. 13 ¢ 14). ‘Nucleus pulposus. 0 nucleo centrale: il «nu- cleus» & un nucleo gelatinoso che ha una sede leg germente arretrata rispetto al centro del disco, b c Fig. 12 — Altezza relativa del dischi ¢ dei corpi vertebral! a) a velo cervicale:ranporto 1/3, ja lvello dorsale: porto 1/8, @)alivelo lombare: rapporto 1/3. 12 Anatomia Fig, 13 — Sezione vertcale di un disco con illegamen- to longitudinale anterior (1) n avanti ed legamento longitudinale posterore (2) indisro. Fig. 15 — Veduta del disco all'estemo. Notare afi orientamenti obliqui ed intrecciati delle fibre del'anulus, E costituito da una sostanza fondamentale, la iali- ‘a, @ consistenza resistente, nella quale sono im: merse fibre collagene e dove si trova qualehe cel- {ula cartilaginea isolata, arrotondata, F contenuto nella loggia compresa tra i piatti vertebralie Panu lus. Se, macroscopicamente, vi é una netta diffe. Fenza tra anulus ¢ il nucleus, il passaggio dll. ‘0 allaltro & progressive e ‘microscopicamente non vi@ una transizione brusca (fig. 14) Occorre abbandonare immagine troppo diffu- a del nucleo «biglia rotonda rinehiusa in un ancl. lo fibroso». I nucieo é una camera idraulica senza tun limite netto (Rabischong e col.) Fig. 14 — Sezione orizzontale ai un disco: al centro i nucleo polposo, ~ alla perifena Panutus fbrosus. Lianulus fibrosus o anellofibroso ha una consi- stenza molto compatta, E formato da stratilamel- lari fibrocartilaginei con tramaa densa e contenenti dei condrociti appiattt. Le fibre di eiascuna la ella sono oblique e di obliquita inversa da una ‘amella allaltra (fig. 15). Questa obliquita aumen. {a dalla periferia verso il centro. In tal modo gli strati pid centrali hanno fibre il eui orientamento tende verso Vorizzontale. Le fibre si prolungano nella placea cartilaginea dei piati vertebralie Ta. derenza & molto forte tra Vanulus il cereine mar ginale del piatto. Questo di una resistenza partico- lare alla loggia cosi formata al centro dell anulus che riceve il nucleo. La parte anteriore & la pit re- sitente perché le fibre corrispondenti (fibre di Sharpey) sono particolarmente ben inserite nel i. stello marginale. Tl punto piti debole corrisponde alla parte postetiore dell'anulus. ‘anulus ha un tenore in acqua che varia con "eta meno di quel che non avvenga per il nucleo: 79% alla nascita, 70% all’eta di 70 anni, L'anulus assorbe in elasticiti le pressioni ricevute dal nu. cleo. Questa elastcita & debole: circa il 15%. Tale Particolarita, connessa alla obliquita inversa dei f sci lamella, fa si che un disco sano sia poco defor. ™mabile sotto le pressioni abitual. ' rofiti: i disco si comporta come un sacchetto equa che conserva lostesso volume totale etre smote intcgralmente le pression che rceve. fa sede di-una tensione interna, B esoto-presie ne» nella sua loggia. Se occupa il disco. orizzontal- mente o se si f'una serione sagitale della colone si vede emergere della gelatina al di sopra del piano di tagtio. Questa tensione interna é diretta- frente connessa al suo potere idrotilo e alla sua ieehezza d'acqua. Motto ricea d’acqua nei neo- nati (88%), il nucieo si disidrata progressivamen te: 80% a 14 anni, 70% a 70 anni (Keyes © Com- ere). Il disco non & vascolarizeato nel adulto. La sua nutrizione avviene grazie alle sue pro- prieta osmotiche, Numerosi pori mieroscopict fan- ho comunicare il nucleo con il tessuto spugnoso del corpo vertebrale attraverso il piatto € la carti- Tagine. Se il disco @ sottoposto ad una Junga pres- sione come a quella di una postura in piedi prolun- gata, una parte dellcqua che contiene fuoriesce Yerso il corpo vertebrale; alla sera il disco dis {ato & meno spesso € Findividuo @ pitt piccolo. ‘Questa diminuzione di statura, che sparisce dopo ‘riposo notturno, pud arrivare in certi soggett! a 2am. Con Feta questa idrofilia diminuisee e allo ‘stesso tempo decresce la capaciti del disco ad es- sere un buon ammortizzatore Cid provoca la diminuzione di statura nelle persone’ di una certa eti, con il conseguente Schiacciamento dei corpi vertebrali e aumento delle curve, Disco intervertebrale 13 1 meceanismo di questa idratazione non & an- cora perfettamente noto. La sostanza del nucleo sembra obbedire a leggi di osmosi: si comporta co- ‘me una soluzione limitata da una membrana semi permeabile (il piatto cartilagineo), La depolime- Fizzarione dei polisaccaridi aumenterebbe la pres- sione osmotica e di qui la richiesta d’acqua che ‘iene dai corpi vertebrali altraverso i numerosi poli del piatto. Con Vet questo passaggio avver- rebbe in modo sempre pi difficile ¢ il nucleo per- derebbe le sue possiblita di idratazione («fattore di imbibizione»), Si chiama «pressione di imbibi- “Zione» la forza che oecorre applicare a un gel col- foidale per separare la fase dispersa dalla fase di- spersiva. E ctog, per quanto riguarda il disco, if complesso proteopolisaccaride da una parte ¢ il liquido interstiziale dalfaltra. Questa pressione ti- veste notevole importanza nel soggetto giovane, perché raggiunge 250 mm. di mereurio (Cham- {ey); varia con Feta e nella vita quotidiana con la pressione ricevuta dal nucleo. Nachemson, Le~ Wis, Maroudas e Freeman (1970) hanno ripreso Jo studio della permeabilita dei liquidi atraverso la cartilagine verso il disco e le lacune dell’osso subcondrale utilizzando coloranti ¢ sostanze ta ioattive ed hanno constatato che solo la parte centrale & permeabile 4 Il sistema dei legamenti a LEGAMENTO LONGITUDINALE ANTERIORE Questo legamento forma una lunga rete fbrosa che va dal tubercolo dell'atlante al sacro. $i inser see essenzialmente sulla parte anteriore e antero- laterale dei corpi vertebrali. Non si inserisce sul listello € aderisce poco al disco, dal quale & fa- cilmente scollabile. E molto resistente e general. mente rispettato. negli schiaeciamenti vertebrali (fig. 16 a eb, fig. 17 a) LEGAMENTO LONGITUDINALE POSTERIORE Contrariamente al legamento anteriore, si ine serisce fortemente sul disco a livello del quale si allarga, mentre si restringe a livello del corpo ver: tebrale, Non aderisce al corpo, dal quale & separa. to dal plesso venoso perirachideo. E importante in patologia perché rinforza il di sco posteriormente, a livello del punto debole di quest ultimo, e costituisce una resistenza alle er nie del nucleo. E formato da arcate e ha un aspetto festonato (Big. 16 1b, fig. 18). E costituito da fibre supert. ali lunghe, strate, mediane, che si estendono a quattro 0 cingue vertebre, e da fibre corte a for- ‘ma di arco, profonde, che si fissano in alternanza saltando una vertebra dal lato opposto a quello della loro origine. Questo legamento robusto a li vello dorsale é relativamente debole a livello lom- bare (Paturet) LEGAMENTO INTERSPINOSO. E il legamento che collega fra loro le apofisi spinose: & rinforzato dal legamento sovraspinoso, suo ruolo é molto importante perché limita i mo: vimenti di flessione della colonna Fig. 16 — a) Sezione verticale che mostra i diversi le- ‘gamenti cel rachide, Fig. 16 ~ b) Sezione orizzontale che mostra i divers! legamenti del rachide 1: Legamento comune anteriore. 2: Legamento comune posterior 3: Legamento giallo, 44: Legamento interspinale. 5: Legamento, superspinale. 65: Nucleo del disco, 2 Fig. 17 —a) Veduta anteriore: 11:1 egamento giallo (dopo sezione a lvello dei pe- duncoli per mostrare la parte superiore del canale ver- tebrale), 2:illegamento comune anteriore, Fig. 18 — Il legamento comune posteriore. I sistema dei legamenti 15 LEGAMENTI GIALLI Ve ne @ uno da ogni lato che collega fra loro le Jamine vertebrali¢ chiude di fatto il eanale verte- brale, Sono molto clastci grazie all’elastina che es- si contengono: questa da loro il colore giallastro dal quale hanno preso il nome. Ricoprono la par- te interna delle articolazioni interapofisarie e tre nano i movimenti di queste ultime (fig. 17 a € b. Fig. 17 —b) Veduta posteriore: i legamento giao. 5 ice Rachide cervicale Si compone di 7 vertebre e presenta una curva- tura convessa in avanti. I! suo apice si trova al li vello del C4 la curvatura prosegue fino alla se. conda dorsale (liga. 19 e 20) Particolarita del rachide secondo le regioni _ Le prime due vertebre cervical pistrofeo, sono molto diverse d disco fra di loro (fig. 21), Il primo. 0 si situa tra C2 © C3. Il rachide cervicale presenta un certo humero di particolarita che é interessante ricor- dare. Fig. 19~ La colonna cervcale, 8) veduta latorale; 5) veduta anteriore; c) vecuta di 3/4 posterire. Fig. 20 — Vertebra cervicale. 8) veduta posteriore; b) vedulta anteriore; ¢) veduta laterale, Fig. 21 — Noni sono dischitra'occipitee 'altiante, ‘raVatlante e repistrofeo, Il primo disco sitrova tra C2 ecs. FACCETTE ARTICOLARI Le faccette presentano un'obliguit’ crescente dall'alto in basso a partire dalfepistrofeo, in cui sono quasiorizzonal fino alle ume ee sono in clinate di circa 45°. Sullasse sagittale esse guarda no allindietro e solo in minore misura verso I'in- temo, Questa disposizione facilita i movimenti di scorrimento in tuti i sensi, soprattutto in flessione ein estensione (fig. 9€ 10), APOFISI SPINOSE Liatlante non ha apotisi spinosa. La misura del- le spinose aumenta da C3 a C7. Esse sono presso- ché orizzoniali. In iperestensione vengono a con tatto fra di loro, Alla palpazione, C7 & la prima apofisi spinale che forma realmente un rilievo: & Ia sola a non essere bifida: la «prominente del collo» (figg. 19 € 20). Particolarité del rachide secondo le regioni LEGAMENTO SOVRASPINOSO a Il legamento sovraspinoso 2, a livello dorso: Jombare, un semplice cordone appiattito, intima- mente unito al bordo posteriore de! legamento in- terspinale. A livello cervicale é molto pit sviluppa toe forma il legamento cervicale posteriore che si attaeca in alto, sull’occipite,e in basso sulle apotisi spinose delle vertebre cervicali, salvo P'atlante ¢ la? Questo legamento & molto sviluppato in certi animali (cavallo). La sua potenza e la sua elastici- ta permettono di mantenere in equilibrio il peso della testa e del collo. UNCUS. E una particolarita delle vertebre cervicali del- la C3 © C7. Queste apofsi ad uncino (o uncus), si tuate lateralmente, danno alla faccia Superiore del corpo vertebrale una forma a sella (fig. 22 a). La faccia inferiore del corpo é i forma inversa, presenta da ciascun lato un angolo smussato che corrisponde agli uncus Limportanza di queste «articolazioni» risiede soprattutto negit stretti rapporti che esse hanno con Varteria vertebrale e le ramificazioni simpati- che che la circondano. Possono essere la sede di artrosi con osteofitosi la cui proliferazione va ver- 0 la parte posteriore, verso il canale di coniuga- ione dove si trova la radice nervosa, ed in fuori verso 'arteria vertebrale, Luschka per primo ha insistito su questa particoiari Da Luschka, per abitudine, si soliti consid re queste fessure unco-vertebrali delle vere artico- lazioni con una cavita articolare, un rivestimento cartilagineo e una capsula articolare. Poiché il di- sco occupa il centro del piatto vertebrale, la parte anteriore della capstila si confonde con Vanello fi- ‘broso del disco stesso (fig. 22 b). La sostanza nucleare del disco che degenera ‘ud infiltrarsi nella cavita delVaticolazione unco- vertcbrale colpita da artrosi. In tal modo, per l'u- nione dellosteofites! posteriore uncoartrosica e del’ernia nucleare postero-laterale, si forma un ‘nodulo che sporge nel foro di coniugazione e che de Séze ha denominato enodulo disco-osteotiti co», La nevralgia cervico-brachiale molto soven- te il risultato di un confitto tra questo nodulo € tuna radice nervosa. Questi noduli corrispondono a quella che i chirurghi chiamano I«ernia dura», in opposizione alle ernie molli che sono costituite «da un nucleo emniato attraverso un anello lacerato, Su questo punto Téndury ha un’opinione di versa. Per Tondury (fig. 22 ¢) non vi un’articolazio- ne unco-vertebrale; si traita di «fessure laterali dei 18 Anatomia b e Fig. 22—a) Gi «uncus» (U) danno una forma a sella di cavalo al piatto superiore della ver- tebra corvicale (1 @ 2). b) Teoria classica: esiste una cavité articolare (Lusch, ©} Teoria di Téndury. Non vié articolazione unco-vertebrale, ma a partre dal'eta di dieci anni ‘9 formano fessure lateralinell'anuius. Progressivamenta, esse raggiungono i centro del disco. dischi» che appaiono verso Peta di 10 anni:con V'e- ta si estendono sempre pit verso T'interno e per- mettono finalmente la comunicazione con il. nu- leo, la cui sostanza pud cosi ragsiungere la perife- tia ¢ formare il «nodulo disco-osteofiico» ‘Téndury trova una conferma nelio studio deg ‘uncus in funzione delleta: le apofisi unciformi ap- Partengono agli archi nervali delle vertebre cervi- cali. Nel feto si trovano fibre collagene che rag- giungono le apofisi delle vertebre vicine. Non vi € fessura articolare. I dischi si estendono solamen- te fino alla cartilagine epifisaria, Nel neonato, le fibre collagene del processo unciforme si unisco- no alle lamelle periferiche dei dischi e nei bambi- ni di6-7 anni non vie traccia di earticolazioni» un- co-vertebrali I dischi della colonna cervicaleinfe- riore dei bambini da 9 a 10 anni presentano per la prima volta fessure ancora ristrette. Le sezioni mi croscopiche hanno dimostrato a Téndury che non si tratta di fessure articolari ma di rotture di fibre collagene. Queste rotture si limitano dapprima al le estremita laterali dei dischi, L’esame dei dischi degli adulti di diverse eta mostra un allargamento verso il centro del disco. Poi vi la comunicazione con i nuclei gelatinosie, in casi estremi, a spacca- {ura si estende da un’estremita allaltra del disco. Un'ernia discale laterale dura pud eos! formarsi restringendo il foro di coniugazione: il «nodulo disco-osteofitico APOFISI TRASVERSE E ARTERIA VERTEBRALE Le apofisi trasverse cervicali nascono a meta altezza delle masse laterali con due radici che cir- coserivono il foro trasversario (fig. 23), Questi fori esistono su tutte le vertebre cervica- Ji, ma nella 7*il foro é pid piccolo e consente il pas- saggio solo alla vena vertebrate. Sovrapponendosi i fori delle prime 6 vertebre formano un canale di- scontinuo nel quale passano: Varteria, ramo della sueclavia, il suo plesso simpatico, Ia vena, il nervo vertebrale (liga, 24 e 25). A ivello del rachide cervicale superiore, Parte- sia compic un tragitto complesso, perché i fori tra- sversari del’atlante sono molto piu estern di quel- Hi dellepistrofeo; 'arteria & quindi costretta a dir gersi verso lesterno, poi all'interno, effettuando ‘cosi una doppia ansa per arrivare al foro occipita- le (fig, 26). Jung fa notare che l'arteria, lc cui di- mensioni sono le stesse di quelle del foro trasver sario, sembra quasi sempre stretta in questo pas- saggio. E facile immaginare a quali trazioni larte- ria € sottoposta con imovimentiesterni della testa. Si @ potuto rilevare con Varteriogratia che, su un soggetto con il collo in estensione ¢ in rotazione, Ia circolazione & bloccata dal lato opposto a quel. lo della rotazione (fig. 27) I rapporti stretii delVarteria vertebrale con Particolarixi del rachide secondo le regioni 19 Fig. 23 — I foro trasversario (0. Figg. 24 e 25 II nervo spinale (1) con la branca anteriore (2), quella posteriore (3) @ arteria vertebrae (4) Fig, 26 — L’ansa dellarteria vertebrate. Fig. 27 — La rotazione in iperestensione dela testa blocca i flusso sanguigno nel'arteria vertebrale dal lato opposte a quello della rotazione. 20 Anatomia quelli delle formazioni ossee della cerniera cervi- co-oetipitale spiegano come la sua parete possa essere lesionata in occasione di manovre intempe- stive del rachide cervicale. Sono stati deseriti incidenti gravi dopo certe

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