Historia clinica audiologica
Conceptos de informacién y documentacién clinica
Seguin la legislacién espanola, en ot articulo 3 de ta ley 41/2002 basica requ-
ladora de autonomia de los pacientes y de los derechos de informacién y do-
Cumentacion clinica, se establecen las definiciones legales de los siguientes
conceptos, entre otros:
— Informacién clinica: todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo,
que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado fisico y la salud
de una persona, o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla.
— Documentacién clinica: et soporte de cualquier tipo o clase que contiene
un conjunto de datos e informaciones de caracter asistencial
— Historia clinica: el conjunto de documentos que contienen los datos, va-
loraciones e informaciones de cualquier indole sobre la situacion y la evolucién
clinica de un paciente a lo largo del proceso asistencial.
— Consentimiento informado: la conformidad libre, voluntaria y consciente de
un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la
informacién adecuada, para que tenga lugar una actuacion que afecta a su salud.
Asimismo, en el articulo 15 de dicha ley se especifica que, el contenido mi-
nimo de la historia clinica sera el siguiente:
La documentacién relativa a la hoja clinico-estadistica
La autorizacién de ingreso.
Elinforme de urgencia.
La anamnesis y la exploracién fisica.
La evolucién.
Las érdenes médicas
La hoja de interconsulta.
Los informes de exploraciones complementarias.
El consentimiento informado,
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El informe de anestesia
El informe de quiréfano o de registro del parto.
El informe de anatomia patolégica.
La evolucién y planificacién de cuidados de enfermeria
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La aplicacidn terapéutica de enfermeria.
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El informe clinico de alta.
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