Micronodulation pulmonaire au

scanner
Cas cliniques

H.Ropion-Michaux, ACC
 Définition
Micronodules, Nodules, Masses
TAILLE

• Micronodule = opacité ou hyperatténuation à peu près

sphérique < 3 mm de diamètre (Fleischner Society)

• Nodule taille de 3 à 30 mm de diamètre

• Masse > à 30 mm de diamètre

Syndrome micronodulaire

ASPECT : contours

• Limites nettes régulières ou irrégulières

• "well-defined"

Dissémination hématogène

• Distribution aléatoire = " suit le flux

sanguin "

• Contours nets +/- réguliers, denses

+++ "miliaire"
Syndrome micronodulaire

ASPECT: contours

• Limites floues mal définies

• "ill-defined"

micronodules centrolobulaires =

pathologies bronchiolo-alvéolaires

• Souvent infectieux

• Souvent flous et peu denses

Syndrome micronodulaire

ASPECT: densité

• Dense
• Faiblement dense n’effaçant pas les Vx ( = micronodule
en verre dépoli)
Syndrome micronodulaire

sarcoïdose
DISTRIBUTION

• Prédominance topographique
Verticale: apex / inférieure

Horizontale: postérieure / antérieure

Lobe inférieur Lobe supérieur Antérieur Postérieur

UIP, NSIP, COP, Sarcoïdose, BK, Fibrose post Asbestose,
méta hématogène silicose, talcose… SDRA sarcoïdose,
sclérodermie…
Syndrome micronodulaire
-- Ventilé
Physiopathologie -- Vascularisé

Alvéoles
aux apex: + grosses

aux bases: + petites + compliantes

+ Ventilé
Vascularisation et drainage lymphatique: + Vascularisé
dépendant de la pression hydrostatique
(bases++)
Syndrome micronodulaire
Conséquences:
-- Ventilé
Pneumopathie d’inhalation (silicose), -- Vascularisé

dissémination bronchogène du

BK: atteinte lobe sup (moins

ventilé)

+ Ventilé
Dissémination hématogène: lobe inf + Vascularisé

Sarcoïdose = atteinte lymphatique :

lobe sup (moins bien drainé?)

Syndrome micronodulaire
DISTRIBUTION

Selon lobule secondaire

Périlymphatique ( 'interstitielle")
Interstitium sous pleural, le long des
septas interlobulaires et des gaines
péri broncho vasculaires

Centrolobulaire
au contact des bronchioles et/ou
artérioles terminales
Syndrome micronodulaire

3 types de syndromes micronodulaires

• Centrolobulaires (bronchogènes)= souvent infectieux…

• Lymphatique (interstitiel) = sarcoïdose, lymphangite
• Hématogène = miliaires ++ infectieuses ou néoplasiques
Syndrome micronodulaire
Épaissir les coupes!! MIP+++

Bronchiolite folliculaire

BK Dissémination bronchogène
Syndrome micronodulaire
Épaissir les coupes!! MIP+++
 Micronodules sous pleuraux

lympho hématogène Centrolobulaire

périlymphatique OUI NON = broncho centré

Arbre en bourgeons?
sous pleural + Aléatoire
interstitium hématogène
axial
périlymphatique
oui non

bronchogène bronchogène
vasculaire

Bronchiolite inflam/
infect distribution
asthme, ABPA
K bronchioloA
Miliaire homogène / diffus
Infectieuse BK hétérogène / multifocal
Sarcoïdose tumorale
Lymphangite K virale
Silicose P d’hypersensibilité
Bronchiolite respiratoire Pneumoconioses,vascular
Bronchio infl /infec, BOOP ite
PI débutante (BBS, Hist X) K bronchioloA, OAP
Cas n°1
 Cas n°1

•Multiples micronodules centrolobulaires

•Contours bien définis
•Denses
•Périphériques

MIP
 Cas n°1

Polyarthrite rhumatoïde: Atteinte pulmonaire

-Atteinte pleurale = la + fréquente

-Nodules rhumatoïdes nécrobiotiques (rares)

De 0,5 à 7 cm de diamètre, bien limités

Excavés (50% des cas)

Territoires supérieurs, moyens

DDiff: métastases!

-
 Cas n°1
Polyarthrite rhumatoïde: Atteinte pulmonaire

-Atteinte interstitielle:

UIP (37%) NSIP (30%)

Plus rare: COP, B oblitérante

-Bronchiolite folliculaire
Hyperplasie lymphoïde pulmonaire

Micronodules centrolobulaires sous pleuraux

et péribronchiques de 1 à 4 mm
 Cas n°2

•Micronodules centrolobulaires

•Flous, à contours mal définis

•Atteinte diffuse
 Centrolobulaire
Clinique +++ = broncho centré

- Atteinte aiguë +++ Arbre en bourgeons?

… dans un contexte d'aplasie
médullaire idiopathique chez un
homme de 29 ans
oui non
Bronchiolite infectieuse +++
bronchogène
bronchogène
vasculaire

Bronchiolite inflammatoire/ infectieuse

asthme, ABPA distribution
K croissance lépidique (ex BAC)

homogène / diffus

P d’hypersensibilité
Pneumoconioses, vascularite
K bronchioloA, OAP
 Cas n°3

•Centrolobulaires
(respect de l’interstitium sous
pleural)
•Homogène et diffus
 Centrolobulaire
Clinique +++ = broncho centré

- Atteinte aiguë +++

Arbre en bourgeons?

… Épidémie de grippe H1N1

oui non
- Nodules centrolobulaires
= Dissémination bronchogène virale bronchogène
bronchogène
vasculaire

Bronchiolite inflam/ infect

asthme, ABPA distribution
K bronchioloA

homogène / diffus

Verre dépoli P d’hypersensibilité

Pneumoconioses, vascularite
Condensations K bronchioloA, OAP
Atteinte péribronchovasculaire
Périphérique ++
 Cas n°4

•Atteinte lymphatique / péri lymphatique

 Clinique +++ lympho hématogène
périlymphatique
- Pathologie chronique OUI
- Patiente jeune
- Antillaise…
sous pleural + Aléatoire
interstitium hématogène
axial
Rechercher des adénopathies! périlymphatique

Sarcoïdose

Miliaire
Infectieuse BK
Sarcoïdose tumorale
Lymphangite K virale
Silicose
Cas n°5
 Cas n°5
•Micronodules centrolobulaires

+ sous pleuraux

•= Répartition aléatoire ++

•Petite taille homogène

•Diffus

MILIAIRE
Clinique +++
lympho hématogène
Tableau clinique "chaud" périlymphatique OUI
Dissémination hématogène
sous pleural + Aléatoire
Paraclinique +++ interstitium axial hématogène
périlymphatique

MILIAIRE TUBERCULEUSE

Miliaire
Sarcoïdose Infectieuse BK
Lymphangite K tumorale
Silicose virale
 Cas n°6

MIP
 Cas n°6

• Multiples nodules et micronodules

• Tailles différentes

• Atteinte hématogène (bases++)

Clinique +++
lympho hématogène
Dyspnée progressive périlymphatique OUI

Lymphangite carcinomateuse
sous pleural + Aléatoire
Epaississement "perlé" des septa, interstitium axial hématogène
périlymphatique
épaississement péribronchovasculaire,
épaississement scissural irrégulier.

Images polygonales, épaississement de

l'interstitium intralobulaire.
Miliaire
Sarcoïdose Infectieuse BK
Lymphangite K tumorale
Silicose virale

réticulation septale "perlée"

 Cas n°7

Atteinte controlatérale en
verre dépoli ++
 Centrolobulaire
Clinique +++ = broncho centré

- Atteinte " froide " Arbre en bourgeons?

- Verre dépoli +++

carcinome à croissance lépidique

oui non
(Bronchioloalvéolaire) disséminé
bronchogène
bronchogène
vasculaire

Bronchiolite inflam/ infect

asthme, ABPA distribution
K bronchioloA

homogène / diffus

P d’hypersensibilité
Pneumoconioses, vascularite
K bronchioloA, OAP
 Cas n°8
Atteinte sous pleurale et centrolobulaire
+ prédominance aux sommets
 Cas n°8

Atteinte sous pleurale et centrolobulaire

+ Ganglions médiastinaux calcifiés
Tuberculose Silicose
Pneumoconiose
des mineurs de
charbon
Amylose Sarcoïdose
thoracique

sarcoïdose

amylose

Clinique +++

Profession? Âge?
Antécédents?
Tabac?
 Silicose
lympho hématogène
périlymphatique OUI
1. Micronodules périlymphatiques
2. ADP « coquille d’œuf » sous pleural + Aléatoire
3. Masses de fibrose « nodules interstitium axial hématogène
périlymphatique
confluents » calcifications ++

Miliaire
Sarcoïdose Infectieuse BK
Lymphangite K tumorale
Silicose virale
Cas n°9
 Cas n°9
MIP

•Micronodules centrolobulaires
•Contours flous
•Branchés « arbre en bourgeons »
•Emphysème
 Centrolobulaire
Clinique +++ = broncho centré

- FUMEUR +++ Arbre en bourgeons?

oui non
Bronchiolite respiratoire = du fumeur
bronchogène
bronchogène
vasculaire
- Fumeur asymptomatique
Bronchiolite inflam/ infect
- Nodules centrolobulaire flous asthme, ABPA distribution
K bronchioloA

+/-verre dépoli
homogène / diffus
- Diffus ou lobes supérieurs ++
P d’hypersensibilité
Pneumoconioses, vascularite
K bronchioloA, OAP
 Cas n°10

Bronchiolite respiratoire = du fumeur

Cas n°11
 Cas n°11

•Micronodules de distribution aléatoire

•Calcifiés

• Séquellairse..?
Séquelles de pneumopathie varicelleuse

Micronodules calcifiés

- Séquelles post infectieuses et

granulomatoses: BK et varicelle ++

- Parasitaire et mycotique histoplasmose ++

- Microlithiase alvéolaire

- IRC dialysée
 Conclusion

Clinique

Imagerie
Micronodules LBA

Anatomopathologie
Biopsie pulmonaire
Aigu ou chronique

« chaud » ou « froid »