PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WATES
Jln. Merdeka No. 12 Telp. (0342) 351068, Kode Pos. 66194
Email pkmwates@yahoo.co.id , WA. 081 252 503 110

FORMULIR PENDAFTARAN RAWAT INAP

KODE DESA NOMOR REKAM MEDIS TAHUN

IDENTITAS PASIEN (Diisi sesuai dengan identitas KTP)

Nama Lengkap Pasien :______________________________________________________________________________

Jenis Kelamin Laki - Laki Perempuan

Tempat & Tanggal Lahir : Tempat Lahir: ______________,Tanggal:____________,Bulan:_____________,Tahun:______

Alamat (Sesuai KTP) :Dsn._______________________________________,Desa_____________________________

RT:____RW___,Kec:_______________________,Kota/Kab:____________________________

Alamat (Sesuai Domisili) :Dsn._______________________________________,Desa_____________________________

RT:____RW___,Kec:_______________________,Kota/Kab:____________________________

Agama ISLAM KRISTEN HINDU BUDHA

KHATOLIK

Pendidikan Terakhir SD/MI SMP/MTS SMA/SMK D1/D2

D3/D4 S1 S2 S3

Status Perkawinan Blm Kawin Kawin Janda Duda

Pekerjaan Pelajar Petani Swasta Wiraswasta

Guru TNI Polisi PNS

Sopir MRT Perawat Lain - Lain ________

Nomor Telpon :______________________________________________________________________________

INDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama Lengkap :_____________________________________________________________________________

Jenis Kelamin Laki - Laki Perempuan

Tempat & Tanggal Lahir : Tempat Lahir: ______________,Tanggal:____________,Bulan:_____________,Tahun:______

Alamat (Sesuai Domisili) :Dsn._______________________________________,Desa_____________________________

RT:____RW___,Kec:_______________________,Kota/Kab:____________________________

Hubungan dengan Pasien :__________________________ No.Telp: _________________________________________

PENERIMAAN KAMAR RAWAT INAP

Tanggal Masuk :______________,Jam:_________________ Rujukan dari: Bidan _______________
Dokter Penanggung jawab :__________________________________________ Klinik _______________
Asal Pasien : IGD Rawat Jalan Puskesmas __________
Kamar Rawat Inap : Rawat Inap Poned
Penanggung Biaya : Umum SKM BPJS No:__________________________
PEMANTAUAN RISIKO JATUH
1. apakah dalam 6 bulan terakhir pernah jatuh ? YA Tidak
2. apakah menggunakan obat yang mengganggu keseimbangan? YA Tidak
3. apakah jika berdiri/ atau berjalan membutuhkan bantuan orang lain? YA Tidak
(Jika satu dari pertanyaan tersebut mendapat jawaban ya, maka pasien tersebut dikategorikan beresiko )
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PERATURAN PUSKESMAS DAN HAK KEWAJIBAN PASIEN
Yang bertanda tangan dibawah ini bersedia membaca ,mengerti dan menyetujui "PERATURAN PUSKESMAS WATES"
dan HAK, KEWAJIBAN PASIEN.
Blitar,_________________
Penanggung Jawab Pasien Penanggung Jawab Pasien

(____________________) (____________________)
Nama Terang & Tanda Tangan Nama Terang & Tanda Tangan
 RM 1.1/REV1
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WATES
Jl. Merdeka No. 12 Wates Blitar Telepon:(0342) 351068
email:puskesmaskabwates@gmail.com/website:www.puskesmaswates.blitarkab.go.id

PENDAFTARAN RAWAT INAP

KODE DESA NOMOR REKAM MEDIS TAHUN

IDENTITAS PASIEN (Diisi sesuai dengan identitas KTP)

NIK / SIM : _________________________________________________________________________

Nama Lengkap Pasien :___________________________________________________________________________
Jenis Kelamin Laki - Laki Perempuan
Tempat & Tanggal Lahir : Tempat Lahir: ______________,Tanggal:____________,Bulan:_____________,Tahun:______
Alamat (Sesuai KTP) :Dsn._______________________________________,Desa___________________________
RT:____RW___,Kec:_______________________,Kota/Kab:____________________________
Alamat (Sesuai Domisili) :Dsn._______________________________________,Desa___________________________
RT:____RW___,Kec:_______________________,Kota/Kab:____________________________
Agama ISLAM KRISTEN HINDU BUDHA

KHATOLIK

Pendidikan Terakhir Blm /Tidak Sekolah Paud TK SD/MI

SMP/MTS SMA/SMK D3/D4 S1 S2

Status Perkawinan Blm Kawin Kawin Janda Duda

Pekerjaan Pelajar Petani Swasta Wiraswasta

Guru TNI Polisi PNS

Sopir IRT Perawat Lain - Lain ________

Nomor Telpon :___________________________________________________________________________
PENERIMAAN KAMAR RAWAT INAP
Tanggal Masuk :______________,Jam:_________________ Rujukan dari: Bidan _______________
Dokter Penanggung jawab :__________________________________________ Klinik _______________
Asal Pasien : IGD Rawat Jalan
Kamar Rawat Inap : Rawat Inap Ruang Persalinan
Penanggung Biaya : Umum BPJS No:__________________________
PEMANTAUAN RISIKO JATUH
Resiko Jatuh : Tidak Ya Pasang Pengaman /Kancing risiko jatuh
HAMBATAN BUDAYA DAN BAHASA

Hambatan:
Tidak Ada Gangguan Penglihatan Keterbatasan Hal Budaya/Spiritual/Agama
Buta Huruf Gangguan Mental/Emosi
Keterbatasan Fisik Keterbatasan Pendengaran
Bahasa:
Bahasa Indonesia Bahasa Jawa Bahasa Inggris
Lain - lain : _______________
Data ini saya buat dengan sesuangguhnya tanpa ada yang disembunyikan atau paksaan dari pihak manapun, karena saya
mengerti dan memahami bahwa data tersebut diperlukan dalam proses perawatan.
Blitar,____________Jam ______WIB
Penanggung Jawab/ Pasien

(____________________)
Nama Terang & Tanda Tangan

PKM WTS APRIL 2022