You are on page 1of 1

FORM_03_KMD_Cipaku2023

GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN CIAMIS 14.021/14.022
PANGKALAN SDN 2 MUKTISARI
Alamat :Dusun Cijoho Desa Muktisari Kecamatan Cipaku Kabupaten Ciamis – 46252

SURAT IZIN MENGIKUTI KEGIATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : KOKOM KOMARIAH, S. Pd. SD


NIP : 196811122007012010
Jabatan : MABIGUS

Memberikan izin/rekomendasi kepada:

Nama : EDWIN HASANUDIN, S. Pd


Tempat, tanggal lahir : CIAMIS, 2 September 1988
Jabatan : GURU
Unit kerja : SDN 2 MUKTISARI
Alamat : DUSUN CIJOHO DESA MUKTISARI KEC. CIPAKU KAB. CIAMIS

Untuk mengikuti Kursus Pembina Pramuka Mahir Tingkat Dasar (KMD) Penggalang
Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Ciamis Tahun 2023 yang diselenggarakan pada tanggal
30 Septembet 2023; 07, 13, 14, 15 Oktober 2023 bertempat di Desa Pusakasari.

Demikian surat izin/rekomendasi ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Muktisari, September 202


Pejabat yang berwenang,

KOKOM KOMARIAH, S. Pd. SD.


NIP: 196811122007012010

Tembusan disampaikan kepada:


1. Yth.
2. Yth.

You might also like