PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WATES
Jln. Merdeka No. 12 Wates Blitar Telp. (0342) 351068
email:puskesmaskabwates@gmail.com/website:www.puskesmaswates.blitarkab.go.id

RUJUKAN PASIEN
KODE DESA NOMOR REKAM MEDIS TAHUN

IDENTITAS PASIEN (Diisi sesuai dengan identitas KTP)

Nama Lengkap Pasien :________________________________________________________________________________________________

Jenis Kelamin Laki - Laki Perempuan

Tempat & Tanggal Lahir : Tempat Lahir: __________________,Tanggal:_________________,Bulan:___________________,Tahun:____________

Alamat (Sesuai Domisili) :Dsn._______________________________________________,Desa_________________________________________

RT:________RW________,Kec:_____________________________,Kota/Kab:__________________________________

Nomer Telepon : _______________________________ Cara Bayar : ____________________________________________

Tanggal Masuk : _______________________________ Rs yang dituju : ____________________________________________
Staf yang Menerima Tlpn : _______________________________ Diagnosa : ____________________________________________

Waktu Transfer : _______________________________ Indikasi Dirujuk : ____________________________________________

Waktu Tiba : _______________________________

S
DPJP: ___________________________________________________________________________________________________
Diagnosa Masuk: ___________________________________________________________________________________________________
Keluhan Saat Ini: ___________________________________________________________________________________________________

B
Riwayat Penyakit Dahulu: __________________________________________________________________________________________

Alergi: __________________________________________________________________________________________

A
Terapi dari DPJP: __________________________________________________________________________________________
Kesadaran: __________________________________________________________________________________________

TD: Nafas:
mmHg x/mnt

R
Nadi: Suhu:
x/mnt C
Tindakan (Asuhan Keprawatan) yang sudah dilakukan: ________________________________________________________________________

Intruksi/Order: ___________________________________________________________________________________________________

Dokter: ____________________________________________________________________________________________________________
KATEGORI PENDAMPING
Derajat Pasien Nama petugas pendamping
Derajat 0 Dokter Pengirim
Derajat 1
Derajat 2
Derajat 3 (................................................)
KONDISI PASIEN
Sebelum Dirujuk Jam: WIB Diperjalanan Jam: WIB Setelah Dirujuk Jam: WIB
keadaan Umum :____________________ keadaan Umum :____________________ keadaan Umum :__________________
Kesadaran :____________________ Kesadaran :____________________ Kesadaran :__________________
Pemeriksaan tanda - tanda vital: Pemeriksaan tanda - tanda vital: Pemeriksaan tanda - tanda vital:
Tensi: mmHg RR: x/menit Tensi: mmHg RR: x/menit Tensi: mmHg RR: x/menit
Suhu: C Spo2: % Suhu: C Spo2: % Suhu: C Spo2: %
Nadi: x/mnt Nadi: x/mnt Nadi: x/mnt
Petugas yang menangani pasien Petugas yang menangani pasien Petugas yang menerima pasien

(..............................................) (..............................................) (..............................................)

Tanda tangan & Nama terang Tanda tangan & Nama terang Tanda tangan & Nama terang
PKM WTS JAN 2023