FORMULIR PENGADUAN/KELUHAN PASIEN DAN KELUARGA

Kami mendorong Anda untuk menyampaikan pengaduan/keluhan berkaitan dengan pelayanan pasien di
Klinik Pratama Purna Husada. Pengaduan/Keluhan akan disampaikan ke pihak terkait atau manajemen.

Silahkan mengisi formulir berikut dengan lengkap dan terperinci agar masalah dapat ditindaklanjuti
dengan cepat dan tepat.

1. Identitas Pasien
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat : Jenis Kelamin: Laki-laki □ Perempuan □
Jenis Pasien :
No. Hp :

2. Yang Mengajukan Keluhan

diisi apabila yang menyampaikan keluhan bukan pasien

Nama :
Tanggal Lahir : Alamat : Jenis Kelamin: Laki-laki □ Perempuan □
Hubungan dengan pasien :
No. Hp :

3. Kejadian/Masalah
Jelaskan kronologi masalah secara rinci dan detail

4. Solusi Yang Diharapkan

Tgl Keluhan :