Lect.Univ.Dr. MADALINA PETRESCU – madapetrescu@yahoo.

com – 0722 747 709

Modul 2 – Aplicatii clinice

SINDROMUL DE STRES POSTTRAUMATIC (SSPT)

- Curs -

Ființele umane manifestă o reacție psihologică după ce au fost expuse la o traumă. Această tulburare
a intrat în atenția științei abia la începutul sec XX. Freud, Kraepelin și Janet au vorbit despre existența
și natura reacțiilor specifice SSPT care survin în urma unor accidente, incendii și a altor evenimente
traumatice (dezastre naturale, atacuri violente etc). SSPT a fost recunoscută formal în 1980, odată cu
apariția sa în DSM III.

Criteriile de diagnostic și prezentare clinică

Detresa psihologică reprezintă o componentă a reacției umane normale față de o experiență
copleșitoare, însă la majoritatea oamenilor, simptomele se ameliorează treptat în primele luni.
SSPT este o tulburare psihică gravă care, în formele ei cronice, apare doar la o mică parte dintre
supraviețuitorii unei traume; tulburarea constă în eșecul de a integra experiența traumatizantă în
cadrul concepției deja existente despre sine și lume. Persoanele cu SSPT sunt atât de marcate de
amintirea ororilor din trecut încât le vine greu să acorde atenție prezentului.

SSPT rezultă dintr-o interacțiune complexă dintre felul de a fi al persoanei dinainte de eveniment,
experiențele similare din trecut, severitatea traumei și alte evenimente care au loc pe parcursul
procesului de recuperare. Trauma este un lucru extrem de personal.

SSPT se caracterizează prin intruziuni repetate ale amintirilor dureroase în conștiință, însoțite de o
excitabilitate crescută, precum și de încercări constante de a preveni reapariția amintirilor, prin
intermediul unor strategii active și pasive de evitare.

Acest model al intruziunii și evitării are drept efect acumularea progresivă a simptomelor și a unor
dizabilități în perioada care urmează expunerii la traumă.

A) Simptomele intruzive
Primul criteriu de diagnostic al SSPT este experiența unui eveniment traumatizant. Gravitatea traumei
este un subiect controversat.

A1) DSM acordă o importanță deosebită prezenței amenințării fizice la adresa sinelui sau a altor
persoane.

A2) specifică prezența sentimentelor de ”teamă, neajutorare sau groază”, chiar dacă acestea se
manifestă la un interval de timp după traumă.

Al doilea grup de criterii este poate cel mai important în înțelegerea SSPT, deoarece tabloul clinic
este dominat de amintirile neplăcute legate de eveniment (în formele mai acute).

Criteriile din grupul B se referă la reexperimentarea evenimentului într-o formă sau alta:
B1) amintirile intruzive
B2) visele și coșmarurile
B3) fenomene disociative= flashback-uri
B4) detresa psihologică
B5) simptomele fizice de excitație

1
 Lect.Univ.Dr. MADALINA PETRESCU – madapetrescu@yahoo.com – 0722 747 709

În consecință, pe lângă detresă pot apărea și alte stări emoționale: suferință, vinovăție, teamă sau
mânie.
B) Simptomele de evitare
Primele două forme de evitare au caracter fobic și sunt evitări active:
C1) încercări active de evitare a activităților, locurilor și oamenilor
C2) încercări active de evitare a gândurilor, sentimentelor și conversațiilor
Evitările pasive sunt deseori considerate paralizii emoționale :
C3) Amnezia psihogenă
C4) Simptomul comun cu tulburările depresive este pierderea interesului față de activitățile normale.
C5) supraviețuitorul unei traume poate părea detașat sau înstrăinat de persoanele apropiate.
C6) Gamă restrânsă a răspunsurilor afective ”este incapabil să manifeste emoții” în formele cronice
ale tulburării. Frecvent în formele acute, clientii cu SSPT tind să manifeste emoții copleșitoare, având
un afect extrem de labil.
C7) Ideea de mortalitate a clientului a devenit atât de copleșitoare, încât îi este imposibil să-și
imagineze o viață lungă și fericită în viitor.
Se pare că simptomele de ”anestezie emoțională” au un rol esențial în diagnosticarea SSPT și
diferențierea lui de alte reacții psihologice față de o traumă, fără caracter patologic.

C) Simptomele de excitație
Ultimul grup de simptome sunt cele de excitație crescută persistentă:
D1) tulburarea somnului
D2) Mânia și iritabilitatea
D3) Dificultăți de concentrare ca rezultat al intruziunilor frecvente
D4) Hipervigilența – întotdeauna în căutare de semne ale unui potențial pericol
D5) răspunsul exagerat de tresărire – excitație fiziologică exacerbată față de stimuli și prin
incapacitatea de obișnuire cu prezența repetată a stimulului respectiv.

Mânia este adesea un simptom principal al SSPT; clientii au stări de iritabilitate sau de izbucniri
nervoase față de ei înșiși, de cei din jur sau față de lume în general. Parțial, mânia este o modalitate
de exprimare a tensiunii și nesiguranței asociate cu SSPT. Totuși, mânia este cauzată și de ideile de
nedreptate determinate de traumă – o reacție la inechitatea flagrantă a întregii situații și generează
probleme mari la serviciu, dar și în familie.
E) simptomele din grupurile B,C și D să dureze cel puțin 1 lună
F) perturbarea să cauzeze detresă sau incapacitate semnificativă.
SSTP acut = durata mai mică de 3 luni
SSTP cronic = durata mai mare de 3 luni
SSTP tardiv = debut la cel puțin 6 luni după traumă.

Comorbiditatea
Este o regulă comorbiditatea mai curând decât o excepție.
Sentimentele de vinovăție
Depresia urmează frecvent traumei. Intervențiile psihologice sau farmacologice se pot dovedi utile.
Tulburările anxioase : panica, fobia socială apar frecvent în SSPT.
Abuzul și dependența de substanțe (în special de alcool) reprezintă o complicație frecventă. Consumul
substanțelor legale și ilegale este considerat adesea parte a componentei SSPT reprezentate de evitare
și paralizia emoțională, deoarece clientul încearcă să blocheze amintirile și sentimentele dureroase.
Pot apărea simptome somatice: problemele gastrointestinale, durerile, simptomele cardiovasculare și
dificultățile psihosexuale, dar și obiceiurile nesănătoase (fumat, alimentație dezechilibrată, lipsa
exercițiului fizic).
Multe dintre ele pot apărea ca sechele ale traumei, în absența SSPT.

2
 Lect.Univ.Dr. MADALINA PETRESCU – madapetrescu@yahoo.com – 0722 747 709

SSPT nu reprezintă un ”răspuns normal” la o traumă, ci mai degrabă o tulburare psihiatrică

gravă, care apare doar la o mică parte dintre supraviețuitorii traumelor.
Etiologia și factorii de vulnerabilitate

Modele integrate biopsihosociale ca explicații pertinente.

Factorii de vulnerabilitate se manifestă în trei arii principale: pretraumatică, peritraumatică și
posttraumatică.
Pretraumatică = nivelul scăzut al educației și al veniturilor ar putea fi asociat cu un risc ușor
crescut de SSPT; persoanele căsătorite prezintă un risc mai mare decât cele necăsătorite. Femeile
sunt mai vulnerabile la SSPT în urma unei traume; femeile au mai multe șanse decât bărbații de a
deveni victimele violenței exercitate de o persoană pe care o cunosc, situație care afectează extrem de
mult concepțiile solide referitoare la încredere, siguranță și intimitate.
= istoricul psihiatric anterior sau o predispoziție către anxietate și depresie reprezintă un factor de
vulnerabilitate care influenteaza apariția SSPT.
= problema experiențelor traumatizante anterioare este complexă. Este posibil, ca la anumite
niveluri, stresul existențial anterior să contribuie la scăderea vulnerabilității persoanei față de stresul
ulterior, oferindu-i șansa de a învăța și de a pune în practică abilități de a face față stresului și a-și
dezvolta modele interne mai flexibile ale sinelui și lumii, prin care să asimileze mai ușor traumele
viitoare. Cei cu un nivel foarte ridicat sau foarte scăzut al stresului anterior au avut de suferit cel mai
mult iar cei expuși la niveluri moderate de stres anterior au făcut față cel mai bine. Totuși un istoric al
traumelor anterioare, în special în ceea ce privește abuzurile fizice și sexuale din copilărie, constituie
un factor important de vulnerabilitate în evoluția SSPT.
Peritraumatică = se referă la caracteristicile evenimentului în sine.
Severitatea traumei este esențială pentru evoluția ulterioară a tulburării. Evenimentele mai grave sunt
caracterizate de factori cum ar fi: - gradul de seriozitate al amenințării cu moartea, durata,
complexitatea și expunerea la suferința altora.
Previzibilitatea și controlul sunt importante, oamenii au capacitatea de a reacționa mai bine la
evenimentele mai grave dacă se așteaptă la ele într-o oarecare măsură. Studiile arată că amenințarea
cu moartea percepută de victimă în timpul traumei este un indiciu mai puternic al evoluției ulterioare
a SSPT, în comparație cu nivelul real al amenințării.
Posttraumatică = sprijinul social adecvat și abilitățile de management al stresului pot sprijini
recuperarea de pe urma traumei.

Evaluarea SSPT
Terapeutul trebuie să manifeste înțelegere față de condiția mentală a clientului, păstrând un
echilibru între acordarea sprijinului unei victime afectate și obținerea unor informații obiective.
Exagerarea empatiei și a compasiunii poate dăuna evaluării mai riguroase și nu este în interesul
clientului pe termen lung.
Evaluarea trebuie să includă nu doar starea mentală, nivelul de incapacitate și parametrii
existențiali, ci și detalii legate de experiența traumatizantă, istoricul traumatic anterior și condiția
clientului înainte de traumă. Strategia primară de evaluare este interviul nestructurat, însă se
recomandă combinarea interviului structurat cu o serie de instrumente ca MMPI sau scala de impact a
evenimentului a lui Horowitz.
Se urmărește evaluarea episoadelor anterioare de tulburări psihice (nervi slabi), precum și
experiența unor tratamente anterioare și strategiile de a face față tulburării, utilizate înainte de traumă.
Astfel vor putea fi formulate scopuri realiste ale tratamentului și vor putea fi alese strategii de
intervenție cu șanse mari de reușită.
Foarte importantă este stabilirea istoricului experiențelor traumatice anterioare. Este posibil ca în
prima ședință să nu se obțină informații relevante. Terapeutul trebuie să fie extrem de atent și să nu
presupună existența unor traume anterioare pe baza profilului simptomelor sau a reacțiilor la

3
 Lect.Univ.Dr. MADALINA PETRESCU – madapetrescu@yahoo.com – 0722 747 709

tratament. Simptomele prezente pot fi agravate prin activarea unor rețele de amintiri traumatice
anterioare, chiar dacă clientul nu face neapărat legătura între ele.
 Contextul social actual al clientului –” mediul de refacere”- poate influența eficiența
tratamentului. Evaluarea trebuie să includă și analiza rețelelor de sprijin și a relațiilor interpersonale și
să estimeze atitudinea persoanelor apropiate față de experiența traumatică a clientului și reacțiile
psihologice ale acestora. Sprijinul social și validarea experienței de către cei apropiați par să faciliteze
recuperarea și trebuie susținută foarte mult implicarea partenerilor de viață. Dacă sprijinul social
lipsește accentul poate fi comutat pe dezvoltarea abilităților și rezolvarea problemelor.
 Este importantă evaluarea randamentului ocupațional. Organizarea oferită de rutina zilnică
este importantă în stabilirea unui sentiment de control. Persoanele cu SSPT se dedică adesea în mod
exagerat serviciului, ca strategie de evitare; dacă sunt ocupate în fiecare moment al zilei, le vine mai
ușor să împiedice revenirea amintirilor - ceea ce poate fi eficient uneori, însă ea exclude posibilitatea
confruntării și modificării amintirilor traumatizante și afectează recuperarea pe termen lung.

Tratament
Toți oamenii manifestă o reacție psihologică la evenimente foarte înspăimântătoare sau
neplăcute. Evenimentele traumatice grave afectează profund concepția despre sine și despre lume. În
majoritatea cazurilor se poate afirma că persoana respectivă nu va mai fi niciodată aceeași. Totuși,
schimbările nu sunt întotdeauna negative. Recuperarea de pe urma unei traume poate avea drept
efecte o evoluție personală, dezvoltarea unor strategii mai bune pentru a face față situațiilor și
elaborarea unor modele mai adecvate ale sinelui și lumii.
SSPT este o tulburare complexă care necesită intervenții în mai multe etape. Componentele
esențiale ale tratamentului – psiho-educația, managementul anxietății, expunerea și restructurarea
cognitivă - se suprapun cu intervențiile utilizate în tratamentul altor tulburări anxioase.
Etapele terapiei:
1) Stabilizarea și implicarea
2) Psihoeducația
3) Managementul anxietății
4) Expunerea la amintirile traumatizante
5) Restructurarea cognitivă
6) Prevenirea recăderilor și consolidarea recuperării
Intervențiile sunt aplicate în ordinea aceasta, deși recomandăm asocierea componentelor
expunerii și restructurării cognitive.

1. Stabilizarea și implicarea
Adesea, persoanele cu SSPT se prezintă pentru tratament în momentul unei crize. Stabilizarea
este foarte importantă înainte de începerea intervențiilor formale care să vizeze strict SSPT.
Tendințele suicidare active, crizele psihosociale acute, nevoile de sprijin sub aspectul siguranței
personale, au prioritate. Clientul cu SSPT nu vor reuși să-și mobilizeze resursele în vederea propriei
recuperări dacă nu au fost identificate și rezolvate aceste probleme acute.
Implicarea în tratament este o problemă importantă în SSPT, în special în formele cronice.
Unele persoane cu SSPT refuză să accepte faptul că au dificultăți ca urmare a experiențelor
traumatice, considerându-le un semn de slăbiciune. Ele continuă să dea vina pe alți factori sau alți
oameni (chiar și pe cei dragi) pentru dificultățile lor și să apeleze la o varietate de strategii de adaptare
defectuoase pentru a face față simptomelor SSPT. Alteori, chiar dacă își asumă problema, ezită să
caute tratament din teama de a nu cădea în ridicol sau din convingerea că nimeni nu i-ar putea
înțelege sau ajuta (evitarea și teama de confruntare cu experiența traumatică).

4
 Lect.Univ.Dr. MADALINA PETRESCU – madapetrescu@yahoo.com – 0722 747 709

Chiar dacă încep tratamentul, uneori le este greu să dezvolte o relație terapeutică bazată pe
încredere și respect reciproc, care să le permită să discute despre emoțiile intense legate de traumă.
Este foarte importantă punerea bazelor unei relații solide.
2. Psihoeducația
Contribuie mult la reducerea detresei secundare (determinate de existența simptomelor), amplifică
încrederea în terapeut și conduce la o relație bazată pe colaborare. Debutul brusc al simptomelor
SSTP poate fi foarte înspăimântător, mai ales la clientii fără istoric psihiatric anterior. Este posibil să
creadă că au înnebunit și că nu-și vor reveni niciodată. Neînțelegerea manifestărilor proprii poate
manifesta reacții de negare, evitare și izolare asociate adesea cu abuzul de substanțe, care împiedică
recuperarea clientului. Această etapă include și tratarea reacțiilor obișnuite față de traumă. Sintagma
des utilizată ”reacții normale ale unei persoane normale la un eveniment anormal” nu este
întotdeauna adecvată. Dacă clientul suferă de SSPT, reacția lor nu este una normală (statistic). Reacția
lor este departe de a fi normală, în termenii propriilor experiențe, iar această sintagmă poate
demonstra lipsă de considerație față de nivelul de detresă experimentat (minimalizarea). O altă
sintagmă poate ar fi mai potrivită: ”Deși problemele despre care mi-ați vorbit vă deranjează foarte
mult, ele reprezintă o reacție umană normală față de evenimente amenințătoare și se vor diminua”.
Pliantele sunt foarte utile ca sprijin auxiliar al afirmațiilor terapeutului, validând concret experiența
personală a clientului și reacția lui ca normale. Tratamentul este dificil iar clintul trebuie să știe ce
anume se întâmplă și care sunt cauzele.

3. Managementul simptomelor
Majoritatea persoanelor cu SSPT se simt înfricoșate, vulnerabile și lipsite de control. Dacă
psihoeducația le-a ajutat să înțeleagă ce li se întâmplă, în continuare este nevoie de strategii pentru a
face față simptomelor și a-și recăpăta sentimentul de control.
Abordările fiziologice, cognitive și comportamentale, din perspectiva aplicării lor în
tratamentul SSPT
a) Managementul simptomelor fizice
O primă opțiune adoptată de mulți terapeuti este controlul respirației, relaxarea progresivă a
mușchilor. Printre alte sugestii se numără indicațiile referitoare la dietă, de ex, reducerea unor
stimulente ca nicotina sau cofeina, precum și exercițiile fizice aerobice ( plimbatul, alergatul, înotul,
mersul pe bicicletă).
o Controlul respirației
 Relaxarea = ajută clientul să facă față tensiunii și stresului persistent, cronic, asociate cu
SSPT. Cu cât reușește să-și diminueze nivelul general de excitație sau nervozitate cu atât va reuși să-
și gestioneze reacțiile la amenințările minore (ca acțiunea unui resort = cu cât este mai întins, cu atât
tensiune este mai ridicată). Se recomandă înregistrări.
b) Managementul problemelor de ordin mental

Distragerea atenției
O activitate care vă solicită (în mod plăcut) și vă ocupă atenția. Activitățile pasive (cititul sau privitul
la tv) nu funcționează, deoarece este posibil să nu vă solicite destul de multă concentrare. Este
recomandat ceva mai activ care să implice atât aspecte fizice cât și metale (jocurile, meșteșugurile,
activități creative).

Stoparea gândurilor

5
 Lect.Univ.Dr. MADALINA PETRESCU – madapetrescu@yahoo.com – 0722 747 709

Este o tehnică simplă și deosebit de eficientă, mai ales când apar gânduri intruzive, frământări legate
de traumă. Se pune un elastic în jurul încheieturii mâinii, apoi deliberat se invocă gândurile nedorite și
se lasă să se deruleze în minte vreme de 1 minut. Apoi clientul spune cu glas tare ”stop” și trage de
elastic, ciupindu-se ușor. Astfel se întrerupe șirul gândurilor. Se repetă de mai multe ori.
Tehnica afirmării de sine
Gândurile negative hrănesc anxietatea și detresa, înrăutățind situația. Clientul trebuie să exerseze
câteva afirmații simple, pe care le repetă în gând ca să-l ajute să se calmeze și să se relaxeze, atunci
când este într-o situație dificilă sau se simte copleșit de amintirile dureroase.
c) Modificările comportamentale
Tehnicile cu orientare comportamentală au la bază programarea unei activități și structurarea rutinei
zilnice. Clientii trebuie încurajați să-și reia rutina obișnuită cât mai repede după traumă, să aibă
răbdare și să nu se lase absorbiți în muncă, transformând-o într-un mijloc de evitare a amintirilor
neplăcute. Programarea activităților plăcute este deseori importantă pentru că principalele simptome
ale SSPT pot determina anhedonia și pierderea interesului. Clientii trebuie să facă efort și să participe
la activități împreună cu membrii familiei, reducând astfel retragerea socială și izolarea, care pot
tensiona astfel relațiile interpersonale.

În SSPT cronic, mânia este adesea o problemă principală, depresia de asemenea și trebuie intervenit
direct asupra lor înainte de începerea tratamentului. Dificultățile legate de somn, abuzul de
substanțe și ideile fixe, pot fi abordate prin strategii comportamentale.

Scopul managementului simptomelor este obținerea controlului asupra simptomelor deranjante. Se

recomandă ca în primele săptămâni să fie prezentate clientului câte una sau două intervenții cu
specific fizic, cognitiv și comportamental. Este importantă realizarea unor progrese în privința
managementului simptomelor înainte de a trece la segmentul cel mai important al tratamentului -
expunerea la amintirile traumatice.

1) Expunerea la amintirile traumatizante

a) Condițiile expunerii
Înainte de a prezenta procesul expunerii în tratamentul SSPT trebuie să precizăm o serie de aspecte
importante.
Expunerea trebuie să se desfășoare în special in vivo, în mod gradat, prelungit, repetat și funcțional.
Reguli:
 Expunerea in vivo este considerată mai eficientă decât cea imaginară (confruntarea are o
valoare terapeutică mai mare decât simpla imaginare). Totuși în SSPT nu este nici posibil, nici
dezirabil să retrăiești evenimentul traumatizant. Aceasta nu exclude posibilitatea sarcinilor de
expunere in vivo. Dimpotrivă, alcătuirea – împreună cu clientul – a unei ierarhii a situațiilor și
activităților cu care să se confrunte pe rând, reprezintă o practică obișnuită. Stimulul cel mai temut îl
reprezintă amintirile traumatice, deci majoritatea sarcinilor de expunere se vor desfășura la nivel
imaginar.

 Expunerea trebuie efectuată într-o manieră progresivă, prin elaborarea unei ierarhii a situațiilor
care produc teamă și confruntarea progresivă, pe rând, a fiecăreia. Astfel confruntarea cu stimulul cel
mai anxiogen se produce atunci când clientul este pregătit. Se alcătuiește o listă cu situațiile și
activitățile care provoacă frică, apoi sunt ierarhizate. Metoda se utilizează și dacă se apelează la
expunerea imaginară în cazul persoanelor care au suferit traume multiple (angajații serviciilor de
urgență).

6
 Lect.Univ.Dr. MADALINA PETRESCU – madapetrescu@yahoo.com – 0722 747 709

 A treia regulă îi pune în dificultate de multe ori pe terapeutul fără experiență: fiecare ședință
trebuie să fie prelungită și să se încheie abia în momentul în care anxietatea s-a redus cel puțin la
jumătate. Nu uitați că nivelul anxietății are adesea tendința de a crește înainte de scădea. Finalizarea
prematură a expunerii, în momentele în care anxietatea se menține la un nivel ridicat, prezintă riscul
fixării sau înrăutățirii reacției de anxietate. Prelungirea ședințelor nu este întotdeauna posibilă, însă
înainte de încheierea ședinței, trebuie să aibă loc o reducere cel puțin semnificativă.
 Fiecare item din cadrul ierarhiei trebuie reluat de câte ori este necesar, pentru a induce o
anxietate minimă. Repetarea poate avea loc într-o singură ședință, în mai multe ședințe sau în
intervalul dintre ședințe
 Expunerea trebuie să fie funcțională, ceea ce înseamnă că afectele întipărite în memorie trebuie
accesate odată cu materialul stimulator. Clientii cu SSPT obișnuiesc să vorbească despre cele
întâmplate într-o manieră detașată, fără implicare emoțională, accesând doar parțial rețeaua
amintirilor traumatizante. Acest lucru nu are valențe terapeutice.

PROCESUL EXPUNERII IN VIVO

Procesul se desfășoară în câteva etape:
 i se explică clientului fundamentele teoretice ale tratamentului, inclusiv procesul deprinderii unor
obiceiuri.
 se reamintește conceptul SUD
 se alcătuiește o ierarhie a situațiilor și activităților care generează teamă – orice lucru pe care
clientul îl evită de când a avut loc trauma. În cazul traumelor multiple și complexe, se recomandă
elaborarea a două liste separate, una cuprinzând situațiile posibile pentru expunerea in vivo, iar
cealaltă – o listă a evenimentelor traumatice pentru expunerea imaginară. Fiecare item din ierarhie
este evaluat conform scalei SUD, pentru a estima nivelul temerilor asociate cu confruntarea
situației, activității sau amintirii respective.
 terapeutul lucrează împreună cu clientul la alcătuirea unor sarcini de lucru in vivo pentru acasă, pe
baza ierarhiei respective. Specificitatea are un rol foarte important: clientul si terapeutul trebuie să
stabilească cu exactitate ce este de făcut, unde, cât de des, etc. Este recomandabil să se înceapă cu
un item relativ ușor care să garanteze succesul primei încercări. Clientul este rugat să aleagă item
considerat drept generator de niveluri moderate de anxietate (SUD = 50) și să rămână în situația
respectivă 30-40 de min sau până ce anxietatea se reduce la jumătate. Clientul trebuie să-și noteze
scorul inițial și final obținut pe scala SUD precum și momentul și durata fiecărui exercițiu de
expunere. Itemul respectiv este reluat până ce ajunge să genereze o anxietate minimă, clientul
avansând apoi la itemul următor de pe listă.
Implementarea programului de sarcini
 Încercați să atingeți în fiecare zi cel puțin unul dintre scopurile propuse. Evitarea unei sarcini va
avea drept consecință un regres, pentru că astfel se consolidează teama pe care încercați să o
diminuați. Uneori apar zile mai proaste și va exista impresia că nu progresați. Este important să
faceți totuși ceva: alegeți să repetați pașii pe care îi stăpâniți deja.
 Trebuie repetat de câteva ori până la stăpânirea sarcinii respective. Regula generală: cu cât te temi
mai mult, cu atât trebuie să confrunți mai des situația respectivă.
 Notați progresele și subliniați-le prin compararea SUD final cu cel inițial.
Exersarea pașilor
1. Înainte de a începe încercați să fiți cât mai calmi și să vă relaxați.
2. Recapitulați mintal activitatea. Parcurgeți-o în minte și gândiți-vă la strategiile de care vă veți ajuta.
3. Efectuați exercițiul calm și relaxat. Acordați-vă suficient timp.
4. Pe durata exercițiului evaluați SUD. Dacă crește foarte mult (peste 80) înainte de a vă atinge
obiectivul, opriți-vă și așteptați puțin și când sunteți din nou pregătit, reluați-l.
5. Încercați să rămâneți implicat în situație până simțiți că vă liniștiți iar SUD scade la jumătate.

7
 Lect.Univ.Dr. MADALINA PETRESCU – madapetrescu@yahoo.com – 0722 747 709

6. Nu ieșiți niciodată din situația respectivă atât timp cât SUD este ridicat. Confruntați-vă temerile,
acceptați-le și lăsați-le să se atenueze treptat, apoi fie continuați, fie reluați exercițiul. Dacă renunțați,
data viitoare va fi și mai dificil.
7. Felicitați-vă pentru reușită. Nu o minimalizați spunându-vă că înainte de traumă făceați lucrurile
acestea cu ușurință. Este o componentă esențială a procesului de recuperare.

EXPUNEREA ÎN IMAGINAȚIE
Expunerea imaginară se realizează inițial în cadrul ședințelor. Ideea retrăirii traumei poate determina
o anxietate ridicată iar uneori clientul are nevoie de multe asigurări înaintea expunerii în imaginar. Se
va elabora o ierarhie a amintirilor dureroase ca la expunerea in vivo, dacă au fost mai multe
evenimente traumatizante.

Probleme posibile ale expunerii

Chiar dacă expunerea se realizează în contextul unei bune relații terapeutice pot apărea unele
probleme. Expunerea poate reprezenta o experiență intensă atât pentru terapeut cât și pentru client,
implicând un nivel ridicat al emoțiilor, asociat cu atenția acordată celor mai terifiante detalii ale
experienței. Este foarte important ca terapeutul să-și exprime încrederea în capacitatea clientului de a
face față expunerii și să-l ajute să se confrunte cu toate stările prin care trece pe parcursul ședinței.
Este recomandat să nu se apeleze la strategiile de management al anxietății în timpul expunerii ci să
obișnuiți clientul cu anxietatea, într-un ritm propriu. Cu toate acestea pot fi folosite tehnici de
reducere a excitației pe parcursul ședințelor, în cazurile în care s-a înregistrat un nivel scăzut de
adaptare la anxietate într-un interval mare de timp (60 min) sau dacă este evident că clientul nu mai
poate suporta nivelul respectiv de detresă.

Problemele care apar sunt asociate, de obicei, cu un anume tip de comportament de evitare manifestat.
Uneori apare o formă de disociere, caracterizată prin detașare și incapacitate de implicare. Evident că
evitarea sau incapacitatea de a accesa rețeaua amintirilor în totalitatea ei (incluzând stimuli, reacții și
interpretare) vor afecta rezultatele terapiei prin expunere. Asigurările terapeutului referitoare la
siguranță și granița dintre realitatea evenimentului traumatizant și evocarea lui, diminuează tendința
către evitare. Unii specialiști susțin că descrierea celor mai dificile aspecte într-un ritm lent, încetinind
desfășurarea gândurilor, sentimentelor și senzațiilor fizice, poate favoriza menținerea unei implicări
totale și diminuarea evitării.
În timpul expunerii, este menționat frecvent un alt tip de disociere, opus variantei detașate; implicarea
extremă în rememorări, o trăire vie de tip flashback, asemănătoare cu o retrăire a experienței. Rețeaua
amintirilor traumatizante nu poate fi modificată în mod eficient prin asimilarea unor noi informații,
dacă clientul are un flashback. Prin urmare, terapeutul trebuie să facă tot posibilul pentru a readuce
clientul în prezent, înainte de a continua expunerea. Sunt utile instrucțiuni de tipul: deschide ochii,
uită-te în jur, pipăie scaunul, descrie camera, spune unde ne aflăm, ce dată e astăzi, etc, pentru a face
față unor astfel de episoade disociative survenite în timpul expunerii.
Contraindicațiile expunerii:
Starea clientului este un factor important: clientul deține un control suficient (știe să-și gestioneze
simptomele), iar relația sa cu terapeutul este cel putin la un nivel satisfăcător. Crizele existențiale
acute, abuzul de substanțe, comorbiditatea psihiatrică severă și un istoric de neacceptare a terapiei
sunt factori ce impun utilizare cu precauție a expunerii.
2) Restructurarea cognitivă
Ajută clientul să identifice ideile și concepțiile disfuncționale despre lume, alți oameni sau ei înșiși,
pe care le-a dobândit în urma experienței traumatice sau care au fost consolidate de aceasta.
Există în literatura de specialitate 5 teme comune ale concepțiilor disfuncționale care apar frecvent
după traumă.

8
 Lect.Univ.Dr. MADALINA PETRESCU – madapetrescu@yahoo.com – 0722 747 709

 Primele două au legătură cu ideile pretraumatice despre sine și lume, iar viziunile extreme care le
corespund diminuează capacitatea de adaptare posttraumatică. Pe de o parte, experiența
traumatizantă poate consolida o viziune anterioară negativă asupra sinelui (asta dovedește că nu
sunt în stare de nimic). Pe de altă parte, poate zdruncina ideile anterioare nerealiste referitoare la
invulnerabilitate și competența personală. Similar, pot fi afectate ideile anterioare traumei
referitoare la siguranța lumii. Trauma va consolida o concepție anterioară despre lume (și despre
ceilalți) ca fiind periculoasă; convingerile nerealiste potrivit cărora lumea este un loc întotdeauna
sigur vor fi spulberate de traumă. Concepțiile despre sine și lume anterioare traumei, mai flexibile
și realiste, sunt asociate cu o capacitate sporită de adaptare posttraumatică.
 A treia categorie de teme se referă la concepțiile referitoare la reacțiile din timpul evenimentului
traumatic, care generează percepții negative ale sinelui (”ar fi trebuit să mă opun”, ”nu pot avea
încredere în mine însumi”).
 A patra categorie cuprinde concepții despre simptomele SSPT (”înnebunesc”, ”nu mă voi vindeca
niciodată”)
 Ultima categorie se referă la concepțiile asociate cu reacțiile altor persoane (”toată lumea crede că
a fost vina mea”, ” ei cred că exagerez”).
Clientul este ajutat să identifice gândurile automate dăunătoare și convingerile disfuncționale apărute
după traumă, și să le privească drept ipoteze, nu realități. Terapeutul cu clientul pot colabora cu
scopul de a pune la îndoială și a demonta cognițiile negative, înlocuindu-le în cele din urmă cu
alternative mai echilibrate și mai raționale. Nu este suficientă simpla înlocuire a cognițiilor
defectuoase cu alternative mai adaptate. Clientul trebuie să facă efortul de a înțelege cu adevărat
faptul că gândurile respective se bazează pe o logică defectuoasă.

Procesul restructurării cognitive:

Sarcina este să scrieți cel puțin o pagină referitoare la ce anume înseamnă pentru voi experiența
evenimentului respectiv. Mai precis, cum anume v-au modificat concepțiile, opiniile și ideile despre
sine, lume și alte persoane? Care sunt opiniile și convingerile care au fost consolidate? Care s-au
schimbat?
Încercați să scrieți ceva legat de fiecare dintre următoarele idei:
 După traumă concepțiile mele despre mine însumi s-au modificat în felul următor……
 După traumă concepțiile mele despre alte persoane s-au modificat în felul următor……
 După traumă concepțiile mele despre lume s-au modificat în felul următor……
 Când răspundeți gândiți-vă la aspecte precum: ce anume simțiți față de dvs înșivă (stima de sine),
siguranța personală încrederea în ceilalți, idei referitoare la control și putere, intimitatea în raport cu
ceilalți, societatea în care trăim – orice aspect în privința căruia credeți că evenimentul v-a modificat
ideile, concepțiile.
Abordarea vinovăției
Vina și autoînvinuirea necesită o atenție specială în acest stadiu. Vinovăția este menționată adesea și
poate fi considerată o componentă a procesului de adaptare la traumă și de elaborare a unei viziuni
modificate asupra sinelui și a lumii care să fie acceptată d.p.d.v. al clientului.

Terapeutii sunt sfătuiți să reziste tentației de a pune la îndoială prea repede cognițiile referitoare la
vinovăție, chiar dacă acestea par iraționale adesea.
Vinovăția, spre deosebire de teamă sau tristețe, reprezintă o problemă care nu poate fi discutată cu
membrii rețelei de sprijin ( care răspund imediat cu asigurări:”nu a fost vina ta, ai făcut tot ce se
putea”). E utilă abordarea ei în cadrul prietenos și încurajator al terapiei.

În mod frecvent se apelează la distincția utilă dintre vinovăția comportamentală și cea caracterologică.

9
 Lect.Univ.Dr. MADALINA PETRESCU – madapetrescu@yahoo.com – 0722 747 709

3) Prevenirea recidivei și menținerea progreselor

În cazurile cronice, complexe și nu numai, este posibil să persiste un grad de vulnerabilitate.
Perioadele de expunere la nivel sporit de stres, expunerea la alte evenimente traumatice (sau relatări
ale acestora) sunt factori care pot declanșa o formă de recidivă. Clientii trebuie pregătiți pentru
această posibilitate și deprinși cu strategii pentru a le face față. Etape:
 Clientul trebuie să conștientizeze că detresa se va manifesta uneori, după confruntarea cu
evenimente evocatoare ale traumei, dar că este ceva obișnuit.
 Identificarea momentelor cu risc ridicat (confruntarea cu elemente care evocă trauma sau știri
referitoare la evenimente similare, experiența unui alt eveniment traumatizant sau o perioadă de
stres intens la serviciu ori acasă)
 Terapeutul si clientul trebuie să elaboreze împreună un plan pentru a face față acestor recidive
(cui îi poate telefonaclientul?, ce strategii fizice, cognitive și comportamentale s-au dovedit utile
și ar putea fi folosite acum?). Planul scris trebuie să includă și expectații referitoare la recuperare:
”Mă aștept să fiu supărat când mi se va aduce aminte de ceea ce s-a întâmplat, dar e în regulă. E o
reacție perfect normală și pot să-i fac față. Va trece. Ce pot face ca să-mi redobândesc controlul și
să mă simt mai bine?”.
Recomandări utile:
Recidivele sunt posibile din când în când: când vă amintiți de experiența traumatizantă (auziți despre
o întâmplare asemănătoare sau treceți printr-o altă situație înfricoșătoare) este normal să crească
nivelul anxietății.
Fiți atenți la primele semnale de alarmă : observați-vă și încercați să conștientizați momentele în care
nu vă descurcați prea bine. Cu cât mai repede cu atât mai bine. Dacă lăsați să treacă mai mult timp,
situația se va agrava și vă va fi tot mai greu să vă reveniți.
Identificați situațiile cu grad mare de risc: gândiți-vă la lucrurile care v-ar putea cauza supărare – cu
cât sunteți mai pregătiți , cu atât veți face față mai bine. Lucrurile care-i supără pe supraviețuitorii
unor traume sunt elementele evocatoare cu impact puternic sau informațiile referitoare la incidente
asemănătoare, o experiență similară cu trauma inițială și alți factori de stres (problemele financiare
sau familiale).
Elaborați un plan pentru a face față situației:
 Cui veți telefona?
 Strategii de ordin fizic care funcționează bine în cazul dvs, ca să știți la care să apelați.
 Strategii cognitive: notați o afirmație despre sine pe care o puteți folosi; ”Mă aștept să mă
supăr dacă îmi voi aminti de cele întâmplate, însă e în regulă – nu mă voi simți bine, dar voi putea
face față stării. Nu trebuie să exagerez și să înrăutățesc lucrurile. Ce aș putea face acum să mă simt
mai bine?” Notați strategia preferată de distragere a atenției sau stoparea gândurilor ( care au dat
rezultate în cazul dvs)
 Strategii comportamentale: notați unul sau două lucruri pe care le puteți face ca să vă reintrați
în formă – vizitați un prieten, mergeți la film, dedicați-vă unui hobby sau altei activități plăcute.
 Gândiți pozitiv: nu uitați că v-ați așteptat ca acest lucru să se întâmple din când în când și că
veți trece foarte repede peste asta. Încercați să vedeți situația ca pe o ocazie de a vă exersa abilitățile și
de a deveni mai puternic.
 Dacă este necesar, apelați la ajutorul unui specialist: o recidivă se poate dovedi uneori mai
mult decât puteți suporta. Nu înseamnă că dați dovadă de slăbiciune sau că vă întoarceți de unde ați
plecat, ci doar că aveți nevoie de mai mult sprijin pentru a depăși acest moment dificil. Poate fi nevoie
doar de o ședință sau două.

10
 Lect.Univ.Dr. MADALINA PETRESCU – madapetrescu@yahoo.com – 0722 747 709

Tratamente medicamentoase
Administrarea medicamentelor are mai multe funcții:
1) Confruntarea traumei, ca parte a tratamentului, determină inevitabil detresă, medicația are rol
complementar intervențiilor psihologice. Medicamentele contribuie la diminuarea excitației și
detresei, ajutând clientul să tolereze procesul dificil de modificare a amintirilor traumatizante și de
acceptare a lor.
2) medicamentele pot fi folosite în tratamentul afecțiunilor comorbide (depresia).
3) medicația ajută în mod direct la eliminarea principalelor simptome ale SSPT.
ISRS =o generație nouă de antidepresive – care inhibă recaptarea serotoninei, este folosit cu succes
pentru că determină o diminuare evidentă a tuturor simptomelor SSPT, mai ales anestezia emoțională,
și are efecte secundare reduse.

Alte tipuri de tratament

Metoda reprocesării și desensibilizării prin intermediul mișcărilor oculare (EMDR), Shapiro, 1995)
este o metodă controversată și nu are o bază teoretică solidă. La prima vedere, tehnica pare să
cuprindă componente ale altor metode, precum expunerea și restructurarea cognitivă. Aceste
componente sunt asociate cu mișcări rapide ale ochilor, care se presupune că facilitează procesarea
amintirilor traumatizante.

11