SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Handphone :

Menyatakan bahwa anak saya:

Nama :
Kelas :
Alamat :
No. Handphone :

Dengan ini *memberikan izin / tidak memberikan izin kepada anak saya tersebut untuk
mengikuti Kegiatan UK (Uji Kecakapan) Materi Donor Darah Dan Gerakan Pada :

Hari / tanggal : Minggu, 17 September 2023

Waktu : 06.30 WIB s.d Selesai
Tempat : Kantor Pemda Kabupaten Tegal

Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

September2023
OrangTua/Wali

……………….

*coret salah satu yang tidak dipilih