© 2015 by PRINCIPAIS TEMAS EM PEDIATRIA PARA RESIDENCIA MEDICA ‘Adriano Prado Lombardi José Roberto Vasconcelos de Araijo - Kétia Tomie Kozu - Marcelo Higa - Maria Teresa Luis Luis - Blanco Mello ula - Eva Fabiana Angelo Sendin - Liane Guidi Okomoto - Raphael Roto - ThalitaFeitosa Costa - Gabriel Fernando Todesci Variane Organizadores: Produsao Editorial: Coordenagio Editorial e de Arte: Projeto Grafico: Diagramagso: Criagao de Capa: Assisténcia Editorial: Preparagio de Originais: Revisio Final Revisio: Servigos Editoriais: Servicos Graficos: ‘Ana Thomilla Fonseca Atilio G. 8. Barbosa - Sandriani Darine Caldeira Fatima Rodrigues Morais, Martha Nazareth Fernandes Leite Jorlendi Rib Jorlandi Ribeiro - Diego Cunha Sachito R2- Criagbes Tatiana Takiuti Smerine Del Fiore ‘Andreza Queiroz - Luana Rodrigues Henrique Tadeu Malfaré de Souza Alexandre Sobreiro - Ana Paula Perestrelo - Bruno André Blanucci Larissa Habib Ciecone - Luiz Filipe Armani - Mariana Rezende Goulart Eliane Cordeiro - Fernando Ferreira Batista Thaissa C2mara Rodrigues - Anderson Rosa Dados Internacionais de Catalogagio na Publicasio (CIP) (Camara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Principals temas em Pedlatria para residéncia médica / Adriana Prado Lombardi “ose Robert Vasconcelos de Araijo- Katia Tome Kocu- Marcelo Higs ‘Moris Teresa Luis Luis - Bianca Mello Luiz-Eva Fabiana Angelo Senin isne {Guidi Okamoto - Raphael Roto- That Feitosa Costa - Gabriel Fernando To- GeschiVarane - Ana ThamilaFonseca~ 1. ed, ~ S80 Paulo: Medel, 2015. (Principals temas para residéncia mésica) Bibograi ISBN: 978-85-7925,627-1 1. Peeiatria - Concursos 2. Rsidentes (Medicina) Texto adaptado ao Novo Acordo Ortogréfico. 0 conteddo deste livro & especfico para proves de Residéncia,visando, principalmente, informar o leitor sobre 1s tendéncias dessas avaliacSese preparé:lo para elas. Além disso, no é recomendado para a prética médica ‘ou para a formaeo académico, Acrescente-se que hé o probabilidade de discordéncias entre conceitos das diferentes instituigdes, e que os informagBes contidas neste material estdo de acordo com o regime vigente no momento da publicacd o serem complementadas conforme surgirem novos conhecimentos. Janeiro, 2015 Proibida a reproducéo total ou parcial Os infratores sero pracessados na forma da legislagao vigente. Direitos exclusives para a lingua portuguesa licenciados ’8 Medel Editora e Eventos Ltda, ‘Av Paulista, 1776 - 2? andar -S30 Paulo - Brasil wwrw.medcel.com.br (11) 35126161Capitulo I - Cardiopatias congenitas... soe 1, Cireulagao fetal. 2. Apresentagdo clinica... 2. Avalagbo da eranga com cardlopatia congénta.u 21 4, LesBes cardiacas congénitas aciansticas.. 5, Lestes cardiacas congénitas cianéticas. 6 Resumo... Capitulo 2 - Convuls2o febrl... 33 Le MtrOdUGEO aero oven 3B 2. Avaliagio diagndstica co 33 3. Evolugao. 4. Tratamento.... 5, Resumo... Capitulo 3 - Parada cardiorrespiratoria... L.IntrodUgB0. ron 2. Suporte basico de vida... 3. Desfibrilador externo automatico 4, Suporte avancado de vide 5, Acesso vascular... 6. Medicagies. T.RESUMO vensnnenn Capitulo 4 - Arritmias cardiacas na emergencia pedidtrica.... es Lntroduglo..... 43 2. Eletrocardiograma 43 3. Resumo... Capitulo § - Insuticiéncia respiratériae choque 49. 1 Insuficiéncia respiratéria ... 49, 2. Choque. 3, Resumo Capitulo 6 - Obesidadena crianga e no adolescente .. 55 38 3S 3. Etclogia clasitcagdo 55) 4, Etiopatogenia. 55 INDICE 5. Diagndstieo .nnnnnn Se 6. Complicacdes e riscos agravantes .. 7. Tratament 8 Resumo Capitulo 7 - \munizacoes se 7 Lntrodugéo.... as B 2. Bases imunoldgicas para as vacinagoes . 74 3, Fatores que podem interferir na resposta imunoldgica da vacinacéo.. 4, Tipos de vacinas. 5. Contraindicagies 8 vacinagao. 6. Vacinas 7. Calendério vacinal.. 8. Resumo Capitulo 8 - Adolescencia eae 1 IntrodugSo.... 2. Puberdade. 3, Peso eestatura... - 44, Massa muscular e gordura 5, Alteragdo na proporsao corpérea ... 6, Aspectos ligados maturacdo sexual 7. Massa éssea. 8. influéncia hormonal 9. Educagao sexual 10, Resumo... Capitulo $ - Acidentes na infancie e na adolescéncia. 105 1. Introdugéo... 105 2, Hospitalizagbes por causas externas 105 3, Mortalidade por causas externas. 106 4, Tipos de acidentes 106 5. Conclusso. .-109 6. Resumo.. 110 Capitulo 10 - Resiliencia e maus-tratos contra eriangas e adolescentes.... A. Intradug0 so 2. Maus-ratos come parte da violéncia socal rasta 1123, Notificago como instrumento de prevengo aos maus-tratos e promocéo de protecdo. 113 4, Sobre 0 Conselho TUtelat. reson a4 5. Proposta de ficha de Notificacio Compulséria......115 6. Resumo, somone AAT Casos Cinicos... — 1) QUESTOES Cap. 1 - Cardiopatias congénitas. eet) ap. 2 -Convulséo febril.. ey Cap. 3- Parada cardiorrespiratéria ve 18 Cap. 4 - Arritmias cardiacas na emergéncia pecttica 154 Cap. 5 - Insuficiéncia respiratéria e chogue. se ISS Cap. 6 - Obesidade na crianga e no adolescente uo... 158 Cap. 7- Imunizacdes. ci sensei YOR Cap. 8- Adolescéncia soso 7 Cap. 9 Acidentes na infancia e na adolescéncia.......184 Cap. 10 -Resiliéncia e maus-tratos contra criangas e adolescentes 189 COMENTARIOS Cap. 1 - Cardiopatias congénitas. 195 Cap. 2- Convulsao febril ss 204 Cap. 3 - Parada cardiorrespirat6ria wuunose 2a Cap. 4 - Arritmias cardiacas na emergéncia pediatrica...217 Cap. 5 insuficiéncia respiratéria e chogue... 218 Cap. 6 - Obesidade na crianga eno adolescent... 223 Cap. 7 Imunizacées. sn 226 Cap. 8- Adolescéncia.... 239 Cap. 9 Acidentes na infancia e na adolescéncia 248 Cap. 10 - Resiiéncia e maus-tratos contra criangas e adolescentes sons 253 Referéncias bibliogr ficas.... 1-259AUTORIA E COLABORACAO Adriana Prado Lombardi GGraduada em Medicina e especialsta em Pediatria pela Faculdade de Ciéncias Médicas da Universidade Sao Francisco. specialista em Neonatoiogia pela Maternidade de Campinas, Pés-graduada em Homeopati pela Escola Paulista de Homeopatia, José Roberto Vasconcelos de Araujo GGraduado em Medicina e especialista em Pediatria pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (VER). Ttulo de especialista pela Sociedade Brasileira de Peciatra (SBP). Memibro da Sociedade Médica de Pediatra. Médico pediatra atuante em Emergénca e Enfer- ‘maria do Hospital do Complexo Hospitalar Ouro Verde, e em Unidade Bésica de Saude, em Campinas. Kata Tomie Kozu Graduada pela Faculdade de Ciéncias Médicas de Santos {FCMS). Especialista em Pedlatria pelo Hospital Brigadeiro. Especialsta em Reumatologia Peditrica pelo Instituto da Crianga do Hospital das Clinicas de Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo {HC-FMUSP). Mestranda em Pediatria pelo HC-FMUSP Marcelo Higa GGraduado em Medicina pelo Centro Universitario Lusiada (UNILUS). Especialista em Alergologia e imunologia pelo Instituto da Crianca do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de S80 Paulo (HC-FMUSP). Titulo de especialista pela Sociedade Brasileira de Pediatria (S8P). Maria Teresa Luis Luis Graduade em Medicina pela Faculdade de Medicine da Pontificia Universidade Catdlica de Sdo Paulo (PUC-SP]. Especialists em Pe- diatria pelo Hospital Municipal Infantil Menino Jesus. Especial'sta em Nutrologie Pedidtrica pela Universidade Federal de Sdo Paulo (UNIFESP), Titulo de especialsta em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) Bianca Melo Luiz GGraduada pela Faculdade de Medicina de Jundiai (FM). Especialsta em Pediatria pela Universidade Federal de Sd0 Paulo (UNIFESP). Eva Fabiana Angelo Sendin Graduads pela Faculdade de Medicina de Catanduve (FAMECA). Especalista em Dor ¢ Cuidados Paliativos pelo instituto da Crianga do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sto Paulo (HC-FMUSP], Pés-graduada pelo curso Pallium Latino America Avanado em Cuidados Paliatvos. Lane Suit Okamoto Graduade em Medicina pela Universidade Severino Sombra (USS). Especialista em Pediatria pelo Hospital Srigadeiro e em Gastroen terologia pelo Instituto da Crianca de Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo (F MUSP), Raphael Roto Graduado em Medicina eresidente em Pediatria pela Universidade Federal de Sao Paulo (UNIFESP) Thalita Feitosa Costa Graduada em Medicine e especialsta em Pediatria pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) Gabriel Fernando Todeschi Variane GGraduado pela Faculdade de Ciéncias Médicas da Santa Casa de S8o Paulo (FCMSCSP). Especialista ern Pediatria pela Irmandade da Santa Casa de Misericércia de Séo Paulo ('SCMSP}. Ttulo de especialista em Pediatria (TEP) pela Sociedade Brasieir de Pediatria (8). Especiaizando em Neonatologia pelo Servico de Neonatologia do Departamento de Pediatria da ISCMSP.Instrutor do Curso de Suporte Avangado de Vida em Pediatra ~ PALS (Pediatric Advanced Life Support) ~; treinado e credenciado pela American Heart Association Ana Thamila Fonseca Graduada pela Faculdade de Medicina de Santo Amaro (UNISA). Residente em Pediatrie pela Faculdade de Medicina do A&C (FMABC). Atualizacao 2015 ‘na Thamilla FonsecaREVISAO TECNICA Aline Prado de Almeida Alyne Duarte Bacha Cleiton Geraldo Terra Fabricio Costa Valiante Guilherme Portela Perfeito Gustavo Swarowsky Jenifer Shen Ay Wu Jéssica Hae Lim Lee Jimmy Teixeira Acha Lilian Oliveira Ferreira Livia Benini Kohler Luis Guilherme Alves de Oliveira Luiz Felipe Ribeiro Cordoni Maira de Camargos Resende ‘Manoel E. €. Oliveira Junior Natalia Varago Franchiosi Tamires de Menezes Franca Vanessa Suemi TakenakaAPRESENTACAO O estudante de Medicina, pela drea escolhida considerado um apai- xonado por desafios, depois de anos submetido a aulas tedricas e plantoes em diversos blocos deve enfrentar uma maratona ainda maior: a escolha de uma especializacio, seguida da conquista do ingresso em um centro e programa de Residéncia Médica de renome. Mas isso s6 é possivel com 0 auxilio de um material didatico prético, bem estruturado e preparado por quem é especialista no assunto, e a Cole¢ao SIC Principais Temas para Provas de Residéncia Médica 2015, da qual fazem parte os 31 volumes da Colecdo SIC Extensivo, foi desenvolvida nesse contexto. Os capitulos baseiam-se nos ‘temas exigidos nas provas dos principais concursos do Brasil, ao passo que 05 casos clinicos e as questdes so comentados a fim de oferecer a interpre- taco mais segura possivel de cada resposta. Bons estudos! Goes Medcel ‘A medicina evoluiu, sua preparacdo para residéncia médica também.Extensivo Extensivo Modular Extensivo Aplicado Extensivo Programado Intensivo Reta Final - SUS/SP Habilidades Médicas Treinamento para Prova Pratica SIC NET Clinica Médica Clinica Cirdrgica Pediatria SIC NET ACLS Antibioticoterapia Radiologia Eletrocardiograma Urgéncias e Emergéncias Girtrgicas Emergéncias Clinicas Terapia Intensiva Interpretacao de Exames Pediatria Cardiologia Ginecologia e Obstetricia Oftalmologia Ortopedia e Traumatologia NOSSAS VANTAGENS Aula PRESENCIAL ou ao vivo, via INTERNET 2@) AULA EM DOBRO: Reprise disponivel 24h/dia Contetido baseado em DADOS ESTATISTICOS Material impresso enviado no INICIO DO CURSO E-BOOKS Dee Suse (11) 3511-6161] medcel@medcel.com.br www.medcel.com.br Re Sel tes LO see) 606090 Medco!COLECAO MEDCEL EM E-BOOKS Inovagdes que otimizam seus estudosBAIXE 0 NOSSO APLICATIVO NA APP STORE APLICATIVO MEDCEL PLUS Conhega algumas fungGes: GMedcelVeja os depoimentos dos aprovados Medcel Sara Rel oN eR eee eeu ae ee Reece aie MR eRe (ue ed e material excelente, dando énfase para os livros da Coleco SIC Intensivo - Resumao e Cre Cor ee et cee oer) indiquei para diversos amigos, tanto pela facilidade de acesso com as aulas via internet, quanto pelo preco justo e qualidade dos professores.” COU eo woe Coa Pay COE ie ROR neg coer Cee cm Ree eM oom Beech ween eel Mier eased ccleaner Rone ee eco OR ORC ges ea eco) pertinentes, recentes e bem escolhidas; os cursos extras realmente ensinam o que se propdem e dao uma visdo incrivel do assunto,” ECS UUM Cae eee Ene Fe Re ees oO ees estratégias que me deixaram segura diante de uma prova pratica, Foi de fundamental FOS rE cere cma eerie ete ects} seco Alina de Almeida Bastos | 3° lugar | Radiologia UNESP Rode eee eet CON nO Ce RE Seer Ce Eee MVE Ieee Recipe eee A ton Sen Cnt es att ae et Cee CRE ce Certamente farei meu preparatério de R3 por aquil” Caw EM at aoe ee Crete Ena Pe ait ee sec Ro esa ed es em cee ee ee Rc cy TO Re eRe eRe i ce cc eee acd ke Rea eye CUO ree mo Ces ewe MIL RU Perey &Medcel lee RM ee eat unr a Rule en egESTATISTICAS DE ESTUDO Con ‘a misso de preparar um material de qualidade que oriente o leitor de forma direta, a Editora Medcel ‘ealizou um levantamento de provas de Residéncia de todo o Brasil, revelando dados estatsticos que auxiliam na ‘reparacio para os exames. Tals dados possibilitam a otimizaglo dos estudos, demonstrando os temas cobrados ‘com maior frequéncia pelas insttuicdes. ‘No total foram analisadas 400 provas dos dltimos 8 anos, criteriosamente selecionadas para representar de forma significativa as regides brasileiras, fornecendo dados atuais e que expressam a realidade dos exames. E importante ressaltar que 0s dados contidos nesta pesquisa podem ser diferentes se considerada cada prova ‘em particular. A avaliag3o individual por prova, por instituigo ou por ano é apresentada de forma exclusiva na rea restrita dos alunos do Curso Medel. Lista das provas analisadas 20115 - aisert EINSTEIN, AMP, FHEMIG, FMABC, FMUSP, FMUSP-RP, HCPA, HCV, HIVS, HPM, HSM, HSPE, IFF, INCA, 106, 1SCMSe, PUC-PR, PUC-RS, SCMBH, SURCE, SUS-S®, UDIH, UEL, UEPA, UERI, UERN, UFAM, UFES, UFF, UFG, LUFPR, UERJ, UERN, USC, UNAERP, UNESP, UNICAMP, UNIFESP, UNIOESTE, UNITAU 2014 - a.ser EINSTEIN, AMP, AMRIGS, CEREM-MS, CERMAM, CREMESP, FHEMIG, FMABC, FMJ, FMUSP, FMUSP-RP, HAC, HCPA, HCV, HECI, HFA, HMSJ, HPM-MG, HSPE, HUGO, IFF, INCA, 10G, ISCMSP, PUC-PR, PUC-RS, SCMBH, SES-DF, SES-PB, SES-PE, SES-R, SES-SC, SMS-Ru, SMS-SIP, SMS-SP, SUS-BA, SUS-CE, SUS-PR, SUS-SP, UCPEL, UEL, UUERI, UERN, UEVA, UFAL, UFAM, UFCG, UFES, UFF, UFG, UFMA, UFPA, UFPE, UFPI, UFPR, UFRI, UFRN, UFS, LUFSC, UFT, UFTM, UFU, UNAERP, UNESP, UNICAMP, UNIFESP, UNIOESTE, UNIRIO, UNITAU 2013 - ALBERT EINSTEIN, AMP, AMRIGS, CERMAM, CREMESP, FCMCG, FHEMIG, FMUSP, FMUSP-RP, HAC, HCPA, HCV- PR, HNMD, HRO, HSPE, FF, INCA-R,IPUB, PUC-PR, PUC-RS, SAO LUCAS, SCMCG, SES-DF, SES-MS, SES-PE, SES- Rl, SES-SC, SMS - SAO JOSE DOS PINHAIS, STA CASA-BH, STA CASA-PA, STA CASA-SP, SURCE, SUS-BA, SUS-SP, LUCPEL, UEL, UERJ, UFAL, UFAM, UFCG, UFES, UFF, UFG, UFGD, UFMS, UFPB, UFFE, UFPI, UFPR, UFRJ, UFRN, LUFS, UFSC, UFT, UNAERP, UNESP, UNICAMP, UNIFESP, UNIOESTE, UNIRIO, UNITAU, 2012 - amrics, CERMAM, CREMESP, FHEMIG, FMABC, FMU, FMUSP, FMUSP-RP, FUNDHACRE, FURB, HC-ICC, HCPA, HECI, HFA, HM), HNMD, HOL, HOSPITAL DE PITANGUEIRAS, HPM-MG, HSG, HSPE-SP, HT, FE PUC-PR, PUC- RS, STA CASA.GO, STA CASA-SP, SES-DF, SES-PE, SES-Rl, SES-RS, SES-SC, SUS-BA, SUS-CE, SUS-RO, SUS-SP, UCPEL, UEL, UERJ, UERN, UECG, UFES, UFF, UFG, UFMS, UFPA, UFPE, UFPI, UFPR, UFRJ, UFRN, UFSC, UFT, UNS, LUNICAMP, UNIFESO, UNIFESP, UNIRIO, UNITAU 2011 - amnics, cERMAM, CREMESP, FHEMIG, FMUSP, FMUSP-RP, HCPA, HFA, HMTJ, HNMD, HSPE, IMPARH, PUC-PR, PUC-AS, SES-DF, SES-GO, SES-PE, SES-A, SES-SC, SUS-BA, SUS-CE, SUS-SP, UCPEL, UEL, UERI, UFC, UFCG, UFES, LUFF, UFG, UFMA, UFMS, UFPE, UFPEL, UFPR, UFR), UFRN, UFSC, UFT, UNB, UNICAMP, UNIFESP, UNIRIO, UNITAU 2010 - avaert einsTEIN, aM, AMRIGS, CERMAM, CREMESP, EMESCAM, FM, FMUSP, FMUSP-RP, HC-ICC, HFA, HNMD, HPM:MG, HSPE-SP, HUEC, IMPARH, INCA-Rl, PM JOINVILLE, PMS JOSE DOS CAMPOS, PUC-PR, SES-OF, SES.PE, SES‘, SES-SC, SUS-BA, SUS-CE, SUS-SP, UEL, UERI, UFAM, UFCG, UFF, UEMS, UFPE, UFPR, UFRI, UFRN, UUFSC, UNB, UNICAMP, UNIFESP, UNIRIO, UNITAU 2009 - a.seRr EINSTEIN, AMP, AMRIGS, CERMAM, CREMESP, EMESCAM, FMUSP-RP, FUNRIO, HC-ICC, HCPM, HFA, HNMO, HPM-MG, HPM-RJ, HSPE-SP, HSPM-SP, IF, IMPARH, INCA-RI, PUC-PR, PUC-RS, SES-OF, SES-PE, SES-R, SES-SC, SUS-BA, SUS-CE, SUS-SP, UEL, UERI, UFAM, UFF, UFG, UFIF, UFMS, UFPE, UFPR, UFRJ, UFRN, UFSC, LUFU, UNB, UNICAMP, UNIFESP, UNIRIO, UNITAU, USP 2008 - ame, cerMan, CREMESP, ESP-CE, FMUSP-RP, FUNRIO, HC-ICC, HNMD, HPM-MG, HPM-RJ, HSPM-SP, PUC-PR, UCAS, SES-DF, SES-PE, SES-R, SES-SC, SMS-Ru, SUS-BA, SUS-CE, UCPEL, UEL, UERJ, UFAM, UFCG, UFF, UFG, UUFIF, UFPE, UFPR, UFR), UFRN, UFSC, UMC, UNB, UNIRIO, UNITAU. Rene ees tate ene te eat ae ec ee ere ed Pee esate ee leon, EcAcesso direto Revmotologta 1.98: Eoidemiolagio 162% Ghecoogia 9.0% Gortosntercing 86% Chrgio Geral 5.9% Epidemiologia Pediatria Arergias 2 cadaiio opts Medico: ce real: moroidode Pototogias no gestacdo 121%infec pelo HIV € AIDS 10 HAS 21.2% | 198% Hepattes vecis 89% Sosmicearicos isquemicos sts 74% stoves 7% | Dengue 59% Porastoresintesina: 68% onio adauiida no Comunidade 53% cc 15% munizagdes e feropia pés-exnesigd0 51% | principas ontimicrobionos 46% ‘Endocrinologia Astrios corclocos 19% ~~ Hematologia Hemostosia © trompose 20% | | an ‘Anerrios por det ) cde produgbo 127% mpicogbes crdnicos do DM 65% | Leucemios agudos 10% | ~— Nefrologia je Pneumologia \| Jo resp @ prevos de funcBo puMONO! 2% | 2 ses natomicos do resprocao \| 9% oa “Asma 20.2% wasnt oR | ress «| Bey| _ Reumatologia Fobre reumstica 16.4% LES 16.4% Poralsios tacidos ‘aQudos 148% Insulleiéncia resprotere 85x 0 humor 165% 9c ¢ ours Choque 21% | Geriatria cos ettemato: descomativas 3% Cuisacos otis 25.7% | Ovosintomatevas 64%, | Perera coma cas Tu motgnes 21.8%Gastroenterologia Seam \\ ‘sors sane veoieatae nae “an on 08 Sones nO PSncreas 123% Cirurgia do Trauma Vesicute bilor 13,784 Touma roquimackior 1 9% 298 Jaume abdominal 20.7% ‘Wouma torcleo Queimadures 12% “ajencimento poltravmat 59% Cirurgia Geral ‘Choque om ci | Horns 154% Comp! péroperatsrios Abdome ogude 14.1% sores de ci ‘ve0: 268 \Cuidados pré-operatvios 8.4% Apencicte aguce 69% HOA 54% Peroperatéri 44% Anastesa 5 Urologia geniturinao 30% Code testicvio 4.8% Uigencios wolégicas Code beniga 5.2% nee rauméticas 65% S\ enigna $7% Cirurgia Pedidtrica Cr Torbcica Peo 2 Ortopedia Medicina esportiva 1.6% [lerminologio otopécica 0.5% Tu dueose larder preudolumoras 5.5% | 0608 do metatosme e100 7.9% Ogos Oslecaricular 9.3% reumatoogia eriopsCirurgia Vascular AAAI % SIC NET ‘© maior banco de provas focado para Residencia Médica ‘questao/ sirmulado Sneeee ee et a Pree tT Otorrinolaringologia Princpas questes comentadas por especial stas, Fosngolatngologe 27.7% Estatistieas do acertos.e errs.1.Circulacao fetal Para compreender a dinamica das cardiopatias congé- nitas, é importante recordar alguns aspectos da circulagéo fetal (Figura 1). (O sangue oxigenado retorna da placenta pela veia um- bilical. Cerca de metade do sangue proveniente da pla- centa passa através dos sinusoides hepaticos, enquanto 0 restante é desviado do figado e segue pelo ducto venoso ppara a vela cava inferior. Caminhando por essa veia, 0 san- ‘gue penetra no atrio direito do coragao. Como ela tam- bém contém sangue desoxigenado oriundo dos membros inferiores, do abdome e da pelve, o sangue que entra no trio direito nao é tdo oxigenado quanto aquele presente ria veia umbilical, mas ainda tem bor teor de oxigénio. A maior parte do sangue que penetra no atrio direito é dirigida pela crista dividens, para o orificio (forame) oval, chegando, entdo, a0 étrio esquerdo. O restante do sangue da veia cava inferior (cerca de 5 a 10% que passam para © ventriculo direito) é levado aos pulmées pelas artérias pulmonares e deles volta, sem ser axigenado, 20 atrio es- querdo. Uma parte desse sangue, entretanto, é desviada para a aorta, antes de alcangar os pulmdes por meio do ducto arterioso ou ducto arterial. No Atrio esquerdo, 0 sangue proveniente do pulmo e aquele desviado por in- termédio do forame oval se misturam e, do dtrio, chegam ao ventriculo esquerdo e 8 aorta ascendente. As artérias do coragao, da cabeca, do pescoco e dos membros supe- riores recebem sangue com maior teor de oxigénio do que orestante do corpo. Cerca de 40 a 50% do sangue da aorta descendente passam pelas artérias umbilicais e retornam 8 placenta para reoxigenagéo. O restante supriré as visce- ras ea metade inferior do corpo. Como os pulmées do feto 1ndo sdo funcionantes, oferecem grande resistencia a cir- CAPITULO 1 Cardiopatias congénitas Adriano Prado Lombard / José Roberto Vasconcelos de Araijo / Morcelo Higa / ‘Moria Teresa Luis Luis /Ana Thamilla Fonseca culagio proveniente do ventriculo direito; dessa forma, as paredes do mesmo ventriculo sao praticamente da mesma ‘espessura que as do esquerdo. Ducto arterioso Forame oval Pulmso — Arteria pulmonar’ Ducto venoso Figado veia umbilical umbigo Cordao umbilical Artérias umbilicais [SUE Com © nascimento, apés o clampeamento do cordéo umbilical e @ ventilacdo pulmonar, ocorrem alteragdes im- portantes na circulagio descrita. Ao ser ventilado (e insu- flado) 0 pulmo, a sua resisténcia vascular cai expressiva- mente, e a circulagao no ducto arterial é reduzida quase completamente. Quando persiste alguma circulacdo pelo canal, ocorre da aorta para a artéria pulmonar esquerda (0 contrério do que acontecia), desde que nao haja hiperten- 80 pulmonar. 19ate © ducto arterioso contrai-se ao nascimento, porém ha, com certa frequéncia, uma pequena ligacio sangui- nea entre a aorta e a artéria pulmonar esquerda, que persiste por alguns dias. 0 ducto arterioso geralmente deixa de ser funcional nas primeiras 10 a 15 horas pés- -parto, exceto em prematuros € naqueles com hipéxia Persistente, situagdes em que pode permanecer aberto por mais tempo. 0 oxigénio constitui o fator mais importante do contro- le do fechamento do ducto arterioso. Durante a vida fetal, a abertura deste é controlada pelo baixo nivel de oxigénio no sangue, j4 que o feto vive em ambiente com baixo teor de oxigénio, mantendo, entdo, o ducto pérvio. O ducto ar- terial também é mantido pérvio por meio da producto de prostaglandinas durante a vida intrauterina, por esse mo- tivo alguns inibidores da sintese de prostaglandinas, como 3 indometacina, so usados para promover o fechamento do ducto arterioso que persiste pérvio apés 0 nascimento. Em algumas semanas ou meses, processa-se o fechamento anatémico e 0 ducto arterial se oblitera e passa a constituir 0 ligamento arterioso fibroso. A ocluséo da circulacdo placentéria provoca queda ime- diata da pressio sanguinea na veia cava inferior e no trio. direito. Devido ao fluxo sanguineo pulmonar aumentado, a pressio no interior do étrio esquerdo fica maior que a do trio direito, e essa pressio acarreta fechamento funcio- nal do oriffcio do forame oval. J4 0 fechamento anatémico acontece mais tardiamente. Entendendo a circulacdo fetal, pode-se observar que © coragéo fetal funciona praticamente como bomba Gni- a, pois a oxigenacao sanguinea se apresenta na placen- ta, e 05 pulmées fetais no so funcionantes, ocorrendo um shunt direito-esquerdo por meio do forame oval e do ducto arterial. O coragéo fetal atua apenas na circulagdo sistémica, em que a oxigenacio do sangue fetal é feita em série, Com o nascimento, ocorrem as alteragBes descritas e fundamentais para 0 acoplamento cardiaco 8 necessi- dade de oxigenacio sanguinea nos alvéolos pulmonares. Por isso, a grande maioria das malformacbes cardiacas & bem tolerada durante a vida intrauterina, produzindo si- nais apés 0 nascimento, ou seja, quando 0 coracéo passa a controlar 2 circulacées. 2. Apresentagao clinica A incidéncia da cardiopatia congénita na populagio ge- ral 6 de 8/1.000 nascidos vivos, estando distribuida de acor- do com o mostrado na Tabela 1. Durante as primeiras horas apés 0 nascimento, oRecém- -Nascido (RN) deve permanecer em observacdo quanto a qualquer sinal ou sintoma que possa gerar suspeita, embo- ra, com a utlizacdo rotineira da ultrassonografia obstétrica (em especial, a morfolégica), cada vez menos cardiopatas tém nascido sem um diagnéstico durante a vida intraute- 20 GMedee! rina. De qualquer forma, deve-se suspeitar de cardiopatia ‘congénita sempre que o RN apresenta quaisquer dos sinais que seguem: Taquipneia, cansago ou cianose as mamadas; Qualquer tipo de sopro cardiaco ou alteracao de bu- thas cardiacas; Alteragio de pulsos e/ou hipertensio arterial sisté- mica ou, ainda, diferenca sensivel da pressio arterial sistémica entre os membros superiores e os inferiores; Arritmias: tals manifestagées chamam atencéo em qualquer RN. Oimservagao. Porém, com 0 passar dos dias, € possivel observar outras mani- {estagBes, como Impulsio tordcica, precérdio hiperdindmico e dificuldade de ganhar peso, hiperfluxo pulmonar ou, ainda, si- nals de hipertensio pulmonar. ee eo ro) Defeito do septo ventricular 2530 Defeito do septo atrial eae Ducto arteroso patente eae Coarctagao da aorta say Tetralogia de Fallot Sa Estenose pulmonar valvar Sa Transposicio de grandes artrias 4a7 Hipoplasia do ventrculo esquerdo tas Kipoplasia do ventriculo direito tas Truncus arteriosus aa Retro vneso antialo ds ws pub tee Atcesia de ticispide qa2 Ventriculo unico aa Dupla via de saida do ventriculodireito 422 Outras 5210 Em fungao dos tipos de repercussBes presentes nas malformagées congénitas cardiacas, clasificam-se tal repercussBes considerando ou nfo a presenca de cia- nose. A cianose da crianca com cardiopatia congénita é do tipo central, quase sempre generalizada; entretanto, em alguns casos, pode ser evidente no dimidio inferior (MMII) e ausente no dimidio superior (MMSS e muco- 38) ou vice-versa, 2 qual € denominada de cianose di- ferencial. A titulo de recordagio, a cianose néo se refere diretamente 4 oxigenagio sanguinea, mas 4 relacio de hemogiobina oxidada em comparagio 8 reduzida. € ob- servada quando a hemoglobina reduzida no sangue cir- culante 6 igual ou superior a 5g/dl.. Casos em que ha déG@Medcal ficit de oxigenagdo podem produzir cianose, contudo, em casos de anemia associada a ma oxigenacao, pode no haver. Casos em que a circulacdo e a perfusdo esto di minuidas em uma parte do corpo e a oxigenacdo sangul- nea nio esta prejudicada podem, igualmente, apresentar auséncia de clanose, 4 medida que o pouco sangue que chega aquela drea tem relagio favorével de hemoglobina oxidada em relacio & reduzida 3. Avaliacao da crianga com cardiopatia congenita Os defeitos cardiacos congénitos podem ser diviidos em 2 grandes grupos baseados na presenga ou na au séncia de clanose. Em seguida, podem, ainda, ser sub- divididos conforme a vascularizagio pulmonar (normal, aumentada ou diminulda) observada na radiografia de torax. O eletrocardiograma (ECG) pode ser usado para determinar a existéncia de hipertrofia das cémaras car dlacas. As caractersticas dos sons cardiacos e de sopros ajudam a estreitar 0 diagnéstico diferencial e 0 diagnds- tico final € confirmado por ecocardiografia,cateterismo cardiaco ou ambos. 4. Lesoes cardiacas congenitas acianoticas ‘As lesBes mais comuns so as que produzem carga ex: cessiva de volume. Entre elas, as mais frequentes sdo lesdes com shunt esquerdo-direito: comunica¢ao interventricular (CIV), comunicagao interatrial (CIA) e Persisténcia do Canal Arterial (PCA). ‘A 24 maior classe de lesdes aclandticas corresponde as que provocam aumento da carga pressorica, secundarias 8 obstrugio do fluxo de sada ventricular (estenose pulmonar, estenose aértica) ou a0 estreitamento de grandes vasos (Coarctagdo da Aorta - CoAo). No caso de lesdes com sobrecarga de volume (CIV, CIA, PCA|, a fisiopatologia comum é 2 comunicagdo entre as circulagées sistémica e pulmonar, resultando num shunt de sangue rico em oxigénio de volta para os pulmées. Esse shunt pode ser quantificado por meio do célculo da raz0 do fluxo sanguineo pulmonar pelo fluxo sistémico (Qp:03). Um shunt 2:1 significa que o fluxo pulmonar esté 2 vezes maior do que 0 normal. O remodelamento do coragdo corre com predominio de dilatagao e, em menor erau, hipertrofia. Caso a doenca no seja tratada, ha, progressi- vamente, aumento da resisténcia vascular pulmonar que pode reduzir 0 shunt ou mesmo inverter 0 seu sentido, passando a ser direito-esquerdo (fisiologia ou sindrome de Eisenmenger). Na sindrome de Eisenmenger, a resisténcia vascular pulmonar apés 0 nascimento permanece alta ou aumen- ta depois de ter diminuido durante a lactancia. Os princi- pals fatores que levam a essa sindrome so pressio pul- CARDIOPATIAS CONGENITAS monar aumentada, fluxo pulmonar aumentado, hipoxia e hipercapnia No caso de leses com sobrecarga de pressio (estenose pulmonar, estenose aértica, Coo), a fisiopatologia nessas lestes 6 uma obstrugio do fluxo normal do sangue, As mais. ‘comuns so as obstrugées do fluxo de saida dos ventriculos, Mecanismos de compensacéo levam a hipertrofia ventricu- lar e dilataco em estégios mais avancados. A- Comunicacdo interventricular Os defeitos do septo interventricular so as cardiopa- tias mals frequentes (Figura 2). Nessa malformacao congé- nita, hd passagem de sangue do ventriculo esquerdo para © direito por intermédio de uma abertura no septo inter- ventricular (em alguns casos, todo o septo interventricular est ausente). O shunt esquerdo-direito ocorre por dife- renga de pressdo; como a pressao sistémica (p6s-carga) é maior do que a encontrada na circulagéo pulmonar, o san- gue dirige-se do local de maior pressio para o de menor presso. Como resultado, parte do sangue jé oxigenado que est no ventriculo esquerdo é devolvida ao ventriculo direito e novamente impulsionada aos pulmées, determi- nando sobrecarga ventricular direita e aumento do traba- Iho cardiac Defeito do septo interventricular 2) Diagndstico Eventualmente, as manifestagdes de insuficiéncia car- diaca (sobrecarga de volume) decorrentes da CIV sé se manifestam de 2 a 3 meses apds o nascimento, quando os niveis de pressao na circula¢io pulmonar declinam. Nes- se momento, como a diferenga das pressées entre os 2 ventriculos ¢ grande, 0 fluxo esquerdo-direito pela Civ & maximo, exigindo trabalho cardiaco acima das suas capa- cidades. 21 Pan)AAs manifestagdes clinicas inicials podem restringir-se @ apenas 1 sopro holossistdlico na borda paraesternal es- querda, acompanhado ou no de frémito. De acorde com a dimensio da CIV e/ou em razo da queda da pressio pul monar, podem advir as manifestagées da Insuficiéncia car- diaca, como dispnela, taquicardia e sudorese, dificuldade para mamar, infecges respiratérias, hipertensao pulmonar esibilancia. A radiografia de térax pode evidenciar area cardiaca aumentada (principalmente o ventriculo esquerdo), além do aumento da trama vascular e da artéria pulmonar. 0 ecocardiograma, 0 exame mais importante para a defini- Go diagnéstica e para a conduta clinica, evidencia 0 defei- to anatémico bem como 0 fluxo, se associado ao Doppler. Este também faz uma estimativa da hipertensdo pulmonar caso ela esteja presente. © ECG pode mostrar alteragdes elétticas indicativas de sobrecarga de ventriculo esquerdo ou biventricular, onda T invertida em V-1 ou onda T ascen- dente. Com excegdo das CIVs muito pequenas (que podem regredir espontaneamente), todas as outras devem ser coperadas, de preferéncia durante os 2 primeiros anos de vida, Quanto a criangas com repercuss6es hemodinamicas precoces, a corre¢o deve ser feita precocemente, a fim de evitar lesio da vasculatura com consequente hipertenséo pulmonar. Nos casos em que a conduta ¢ expectante ou a cirurgia do pode ser realizada prontamente, so realizados restr fo hidrica, uso de digital, diuréticos e vasodilatadores, se houver insuficiéncia cardiaca, 22 Medcal B - Comunicagéo interatrial Neste tipo de defeito, também nao ocorre cianose, pols, & medida que a pressdo atrial esquerda é maior do que a direita, ha shunt esquerdo-direito. Novamente, aqui hid recirculagao de sangue jé oxigenado. O fechamento ini- cial do forame oval é de natureza funcional, como se a val- va fosse empurrada contra o “batente”, impedindo fluxo da esquerda para a direita. O fechamento anatémico do forame oval ocorre até o 12 ano de vida. Defeitos na valva ‘uno préprio forame oval podem dar origem & CIA apos © nascimento (Figura 4). Lembrando que, durante a vida intrauterina, ha comunicagdo fisiolégica entre os 2 trios, embora o fluxo durante a vida fetal seja dado da direita para a esquerda. a) Diagndstico A sintomatologia depende do grau de shunt esquerdo- -direito, S40 mais comuns as manifestages por volta dos 3 ‘0u 4 anos de vida, época em que as pressées intracavitérias cardiacas estdo sujeitas 2 algumas alteragdes e que resul- tam em maior shunt esquerdo-direito, aumento do trio e ventriculo direitos, podendo chegar 8 dilataco da artéria pulmonar. Os sintomas mais frequentes, quando ocorrem, so dispneia, palpitacdes e fadiga. Infeccdes respiratérias déficit ponderal podem acontecer, e a insuficiéncia cardi ca é um evento tardio. Ao exame fisico cardiaco, podem ser auscultados desdobramento fixo de 82, que é tipico dessa anomalia e ocorre pelo retardo no esvaziamento do ventriculo direito, o qual apresenta volume sanguineo aumentado; sopro sistélico e, algumas vezes, sopro dias- t6lico. A radiografia de térax, podem-se observar aumen- to da area cardiaca, do tronco da artéria pulmonar e daGModcel trama vascular pulmonar. 0 ECG pode apresentar altera- ses de conducao decorrentes da remodelacao cardiaca, ‘como QRS aumentado, além de demonstrar a CIA de for- ma precisa como tamanho e posigao, bem como algumas repercussées hemodinamicas cardiacas e/ou pulmonares, , em 50% dos pacientes, observa-se mudanga na onda P, sugerindo aumento atrial direito. cateterismo cardiaco aponta aumento da saturago do oxigénio nas amostras de sangue do atrio direito, ventriculo direito e artérias pul- monares em relacdo as saturacdes de velas cavas superio- res e inferiores, A corregao cintrgica da CIA é indicada a sintomaticos € aqueles com relac3o fluxo pulmonar-sistémico de 2:1. A correcao cirdrgica deve ser realizada eletivamente por volta dos 2 anos, para evitar aumento crénico do atrio e do ven: triculo direitos. 0 procedimento é simples e praticamente sem mortalidade. C-Persistncia do canal arterial © canal arterial (Figura 6) desempenha fungo pri: mordial durante a vida intrauterina, com fluxo da artéria pulmonar para a artéria aorta. Com a aeracdo e a expan- so pulmonares, hé queda da resistencia vascular pulmo. naar, de forma que, quando ha fluxo residual pelo canal arterial, ele ocorre no sentido aorta-artéria pulmonar, desde que no exista associaclo a hipertenséo pulmo- nar. Dessa forma, outra vez hd “circulacdo futil”, ou seja, parte do sangue jé oxigenado retorna a circula¢o pul- monar. O fechamento funcional do canal arterial aconte- ce fisiologicamente por volta da 122 a 15? horas de vida no RN a termo e, mais tardiamente, no pré-termo, entre 0 142 € 0 20° dias de vida. CARDIOPATIAS CONGENITAS Circulagao normal Aorta Canal fechado Artéria pulmonar Canal arterial persistente Canal aberto Caso no haja sorologia materna conhecida para rubéo- la, aquela deve ser pesquisada na confirmacao desse tipo de cardiopatia, embora a PCA seja relativamente mais pre- valente em prematuros, independente da presenca de ou- tro tipo de doenca. a) Diagndstico Vale lembrar que o RN prematuro responde mais satis- fatoriamente 4s medidas farmacolégicas para fechamento de um canal arterial persistente do que o nascido a termo. 'No entanto, no pré-termo, a descompensagdo cardiaca pode ser muito mais precoce quando comparada ao RN a termo, Na ausculta cardiaca, pode-se encontrar um sopro sistélico classico em regigo infraclavicular e esquerda, descrito como sopro “em maquinaria” ou “em trovoada'’. Também podem ser encontrados pulsos periféricos amplos e ampla presso de pulso. Em casos de PCA de pequeno fluxo, normalmente no hhé repercussdes nas presses do dtrio direito e do ventricu- 23 PayaS lo direito, a0 passo que PCA de fluxo mais expressivo acaba gerando aumento consideravel nas presses dessas 2 ca- maras, bem como na artéria pulmonar. Nesse caso, a PCA pode levar a doenga vascular pulmonar caso a doenca de base no seja corrigida, ‘Com o aumento da pressao na artéria pulmonar e as al- teragdes anatomicas no leito arterial (muscularizagao), ha elevacio da pressio no leito, podendo levar a inversio do fluxo no ducto arterial e, consequentemente, cianose. Na radiografia de térax, pode-se observar aumento (hi= pertrofia) das cdmaras cardiacas esquerdas (Figura 7) ~ 0 corago bombeia mais sangue do que o volume circulante pelo hiperfiuxo ~, embora ocorra também aumento do ven- triculo direito, da trama vasobrénquica e da aorta ascen- dente, © ECG pode evidenciar alteragdes compativeis com so- brecarga biventricular ou predominio do ventriculo direito, uma vez que ela é mais precoce. O ecocardiograma (ECO) ‘com Doppler é 0 exame padrio-ouro, pois evidencia a pré: pia persisténcia do canal e é possivel que também eviden- Cie o fluxo sanguineo local, Pode, ainda, estimar a hiperten- 's80 pulmonar, quando ela esté presente. b) Tratamento ‘A abordagem inicial da PCA basela-se em restrigo hi- drica, diuréticas (visando diminuir o trabalho cardiaco) € ventilago mecanica, quando necessério. Tal abordagem visa promover o fechamento da PCA, tanto por medidas farmacolégicas (indometacina, inibidor da prostaglandina E; esperam-se de 48 a 72 horas, com fechamento em 80% dos casos) como por procedimentos cirirgicos (toracoto- mia ou cateterismo). 24 Medel epee “plaquetopena 80.00); eres Teena “peiterbinea ~Sangzamenta renal ener; = Creatinina >1,8 ou débito urinario 60irpm) com sinais de des- conforto (retrace da furcula, batimento de asa de na- riz, respiragao “em balancim’, estridor, gasping); Cianose com desconforto respiratorio sob a suplemen- tagao de O,. C- Choque Trata-se da situago em que hé inadequado fluxo de sangue e de oxigénio para suprir a demanda metabilica Os sinais sao: ETE + Taquicardia; « Extremidades friase palidas; -Enchimento capilar >2 segundos; - Pulsos periféricos fracos; 38 GMedcel Pressio sistélica normal; = nivel de consciéncta; + diurese; -Acidose metabslica; - Pulsos centraisfracos aio eras —— Recém-nascido (de zero a 28 dias de vida) <70mmHg, Lactente (de 1. 12 meses de vida) Tom ise: anne 12 100 omni cana ean D- Vias aéreas ‘Anatomicamente, as vias aéreas da crianca e do lactente diferem das do adulto por serem de menores diémetro € extenséo, assim pequena abstrugo ou edema de mucosa tém grande impacto na ventilagao da crianca. O paciente pedistrico tem a lingua maior em relacdo a orofaringe do que 0 adulto, de modo que, numa crianga inconsciente, 0 deslocamento posterior da lingua causa grave obstrucio da via aérea. A laringe de lactentes e criangas é mais cefdlica, ea epi- glote, mais longa, flexivel, estreita e angulada, tornando a intubaco mais dificil que nos adultos. Para minimizar as di- ferencas anatomicas, recomendam-se laminas retas no la- ringoscépio, Diversos sao os sistemas para ofertar oxigénio a0 paciente pedistrico: ~ Mascara de O, (exemplo: Venturi, sistema de alto fluxo que prové concentragSes controladas de oxigénio ins- pirado de 25 a 60%); Tenda facial; ~ Cénula nasal. Porém, em se tratando de suporte avancado de vias aéreas, 6 necessdrio obter via aérea definitiva, como des- crito a seguir. E, independente da opcdo utilizada, sondas de grande calibre para aspiracso de secregoes auxiliam 0 procedimento a) Canula orofaringea (Guedel) CAnula rigida, com saliéncia circular, que deve ser po- siclonada no canto da boca, permite conduto de ar atra- vvés desta. Nao se deve usé-la em pacientes conscientes ou semiconscientes pelo risco de provocar vomitos. Se 0 paciente tem reflexo de tosse ou vomito, no ¢ indicado seu uso.GMedcal PARADA CARDIORRESPIRATORIA ] b) Canula nasofaringea Tubo de pléstico ou de borracha que permite 0 fluxo de ar entre as fossas nasais e a faringe. Pode ser usada em pa- ntes com reflexo de tosse preservado, em conscientes ou semiconscientes. S ) Mascara laringea Utilzada quando a ventilagSo com bolsa-mascara é re- alizada sem sucesso e a intubacdo endotraqueal no é pos- sive. Também é contraindicada a lactentes com reflexo de ndusea presente. 4) Dispositivo bolsa-mascara Neste modo, a mascara deve envolver a boca e o nariz da crianga (posigéo em C— E das mos, sem comprimir os olhos e a0 mesmo tempo sem permitir o escape de ar). A FiO, obtida pode ser préxima a 100%, com fluxo de 10 a 15U/min Se a crianca nao estiver intubada (duracio de 1 segun- do para inspiracio), 0 socorrista, sozinho, devers realizar 30 compressées tordcicas e 2 ventilagdes, ou deveré haver ‘uma dupla com 15 compressbes e 2 ventilagbes (15:2). Se a crianga estiver intubada, 0 socorrista nao interrom- pperd a compressao torécica para ventila. A frequéncia de- vera ser de 1 ventilago a cada 3 a 5 segundos (12 a 20/ min), ou, simplificando, usar a regra mneménica “aperta~ solta-solta”. ‘Apesar das técnicas descritas, a via preferencial na cemergéncia 6a endotraqueal. DE TTT €) Tubo traqueal Durante as tentativas de intubagao, 0 paciente deve permanecer monitorizado, e, caso 0 tempo exceda 30 se- ‘Bundos, 0 socorrista deve ventilar a crianca. ‘As cénulas endotraqueais podem ter ou néo cuff, estas ‘associadas a menor chance de reintubago e maior chance de aspiragao, quando selecionadas no tamanho adequado ‘20 paciente. A pressao adequada do cuff no deve ultrapas- sar 25cmH,0. TTabela 3 - Tamanho da conula de acordo com a faixa etéria, se Pie eee aera Premature 28235 RN a termo 30835 5 35240 30838 4+ (idade/4) 35+ (idade/4) Verifcar: Localizacao do tubo traqueal; - Presenca de vapor d’égua na c&nula; = Movimento bilateral da caixa toracica e murmirio ve- sicular simétrico; - Auséncia de ruido de insuflacio géstrica; = Ralox Se o paciente apresenta piora subita do padrao respira- t6rlo ou cardiocirculatério, checar © DOPE: =D: Deslocamento da canula; - 0: Obstrucdo; neumotérax; - E: Equipamento. 5. Acesso vascular A- Intradsseo ‘Apés 3 tentativas ou em 90 segundos no se obtiver um ‘acesso vascular, deve-se buscar a via intradssea. 39 PavanVantagens: + Répido; + Seguro; - Ffetivo; ~ Todas as drogas intravenosas podem ser administradas. pela via intraéssea. Tuberosidade da tibia Face anterior ‘Agulha em ERE VT come a eae eghereenr Taam TETGFEE Ee mare comin vas Sen oer oe mente caudal (Figura 10); = Fémur distal, na regido anteromedial 3m acima do cGndilo ex- terno. Dares Pungo de cristailaca ou externo B - Acesso venoso - O periférico é a 18 escolha, por ser facil e répido (fossa antecubital, safenas); - Oacesso central, mesmo em mos experientes, conso- me muito tempo. C- Endotraqueal Pode ser utilizado como via de administragao de drogas lipossoliveis (ANEL): Atropina, Naloxona, Epinefrina e Lido- caina. Durante a RCP, é necessério cessar as compressdes rapi- damente e administrar o frmaco e, na sequéncia, um flush de solugao salina de SmL e posterior ventilacdo compressao positiva. 6. Medicacoes A- Atropina Droga parassimpatolitica que acelera o né sinoatrial ou ‘marca-passo atrial e que aumenta a conducdo atrioventri- 40 GMedeel cular, Utilizada somente para tratar bradicardia sintomatica com bloquelo atrioventricular ou decorrente de reflexo va- gal nas tentativas de intubacao. Dose: 0,02mg/kg IV ou IO maximo de 0,5mg/dose. Na endotraqueal, a dose é de 2 a 3 vezes maior. ‘Atensdo: dose <0,img pode causar bradicardia para- doxal. B-Epinefrina A catecolamina, cujo efeito alfa-adrenérgico leva a va~ soconstrico, aumenta a pressao diastélica na aorta, me- Ihorando a perfusio coronariana. A aco beta-adrenérgica diminui a resisténcia vascular sistémica, ocorrendo com do- ses menores do que as utilizadas na RCP. Dose: 0,01mg/kg (0,1ml/kg 1:10.00) 1V ou IO e 0,1mg/ kg (0,1mL/kg 1:1.000) ET. Maximo de Img IV/10 e 2,5mg ET. Pode ser repetida a cada 3 a 5 minutos. ‘Atencio: néo administrar com solugdes alcalinas (bicar- bonato}, pois inativam as catecolaminas. C- Lidocaina Droga antiaritmica que bloqueta canais de sédio. Indi- cada na TV sem pulso, nao é tao eficaz quanto a amioda- rona. Dose: 1mg/kg IV ou 1O~ pela via endotraqueal, deve ser feta de 2.23 veres. ‘tengo: tovicidade miocérdica D-Amiodarona Droga antiarritmica que diminui a velocidade de con- ducio atrioventricular, prolonga o intervalo QT e diminui a conducdo ventricular, aumentando 0 QRS. Dose: Smg/kg IV ou IO, podendo ser repetida até o total de 15mg/kg/d. Maximo de 300mg, ‘Atencio: pode causar hipotensio pelo efeito vasodila- tador, bradicardia e torsades de pointes. £ importante mo- nitorizar eletrocardiograma e presséo arterial. E- Bicarbonato de sédio © uso rotineiro nao recomendado na RCP, apenas nos casos refratérios e em pacientes com a ventilagéo jd esta- belecida. $30 indicagdes hipercalemia sintomatica, acidose metabélica grave, hipermagnesemia, intoxicagao por anti- depressivos triciclicos ou bloqueadores dos canais de célcio. Dose: ImEq/kg IV ou 10. Atencio: o excesso de bicarbonato pode impedir a oxi genacdo tecidual e causar hipocalemia, hipocalcemia, hi- pernatremia e hiperosmolaridade. F -Glicose CChecar gliceria na RCP e tratar hipoglicemia imediata- mente. Dose: 0,5 a 1g/kg IV/IO, glicose a 25%.GMedcel G- Magnésio PARADA CARDIORRESPIRATORIA Indicado para hipomagnesemia documentada e torsades de pointes. ‘Aten¢o para a hipotenséo quando administrado rapidamente. Dose: 25 a S0mg/kg IV/10; sulfato de magnésio, maximo de 2g. H- Calcio ‘Seu uso esta indicado nas hipocalcemias documentadas, mas na administragSo rotineira na PCR no é recomendado. Dose: 20mg/kg; cloreto de célio a 10% (0,2ml/kg), maximo de 2g. Gritar por sacorra # acionar 0 serviga de emergéncia Ta Iniciar @ RCP Fornecer Oe acoplar 0 paciente 20 monitor cardiaca ou desfirilador ¥ ‘sim Ritmo é chocavel 2- Fibflagio ventricular “Taquicardia ventricular ‘5 Azsistolia ou Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP) ppeelierrees [3 chocar 217k= FoRCP par 2 minutos [Garantie acerso venasa (W/O) | ¥ Nao ‘Se ritmo chocivel persistente sim 5 chocar 41/ke) SREP pare minutes e epinetrina ‘cada 39 S minutos Ns Ritmo chocivel? + si 10 ACP por 2 minunor ‘Obter acesso IV/IO_ Epinefrina de 30.5 minutos Considerar intubacso. ¥v Ritmo é chocavet? N30, y Ti REP por 2 minuto Tratar causas reversiveis 7 chacar 41/ke ¥ B= RCP por 2 minutos Considerar amiodarona ‘Tratar causas reversiveis ritme « Srocaverr SH No. 22 - Assistolia/AESP — voltar para 10 @ 11 [Ritmo organizado—checar 0 puleo. Pulse presente —ritmo ou recuperagao EE Ee -Hipovolemia; -Hipéxia: « Hidrogénio ~ distarbios do H" (mals comum: acidose); -Hipoglicem = Hipo/hiperpotassemia; -Hipotermia: ~Tamponamento cardiaco; + TensBo no trax (pneumotérax); « Toxicos(intoxicapdes em geral}; = Trombose pulmonar; + Trombose coronariana, 41Medea! 1 Kdentficar/tratarcausas-base ‘Manter vias aéreas pérvias Fornecer O> Monitorzar: ritmo cardiaco, PA, oximetria Jobter acesso intravenoso IVV/int-a6sse0 (10) ¥ io | 2-Manter bradicardia com comprometimento | sim ‘ardiorrespratéco? (hipotensio, nivel de consciéncia,sinais de choaue) 3 RCP quando FC <60bpm e md pertusdo, apesar de ventiags0 adequada ae . = Fornecendo O> i. = ee ‘5 Manter ventllaglo, oxigenaplo © RCP Epinefrina: VO, 0,01me/ke (0, mL/kg 1:10.000) | ET O,Ama/kg (0,1mL/kg 11.000) Repetiracada 325 minutos {6 Se evoluir sem pulsos, usar algeritme de parada cardlorespiratoria Atropina Se tanus vagal mantido ou blogueio atrioventricular primavio o.o2merke Repetir vex ‘Seno reverter,considerar marca-passo transcutineo ERECT 7.Resumo - Sdo causas de PCR: hipéxia hipercapnia e acidose prolongadas, FV, TV sem pulso, trauma, SMSL, afogamento por submerséo, envent rnamento, engasgo, asma grave e pneumonia; - Realiza o suporte baslco de vida: avaliarresponsividade e iniciar 0 C~Circulagdo, A~Alrways (vias aéreas) © B Breathing (ventilacSo); = RCP com 1 manobrista: 30 compresses 2 ventilagdes; RCP com 2 manobristas: 15 compressbes e 2 ventilagdes - Suporte avancado de vida: avaliarsinais de choque (taquicardia; extremidadesfrias e palidas; enchimento capilar >2 segundos; pulsos jperiféricos fracos; pressio sistlica normal; J nivel de consciéncia; 1 diurese; acidose metabélica; pulsos centras fracos); garantir vias aéreas pérvias com possivel realizagdo de manobrase via aérea definitive; garantir acesso vascular, intravenoso (preferencialmen: te periférico) ou intraésseo; - Medicages que podem ser utlizadas; tropina,lidocaina, epinefrina, amiodarona e outras, conforme a causa-base da PCR, 42—— CAPITULO 4 Arritmias cardiacas na emergencia pediatrica Kétia Tomie Kozu / Marcelo Higa / Maria Teresa Luis Luls/ Ana Thamill Fonseca L Introdugao Os disturbios de ritmo em Pediatria so resultados de ‘outras enfermidades em curso no paciente, como insufi- ciéncia respiratéria, trauma ou diarreia levando ao choque. ‘A maloria das criangas em parada cardiorrespiratéria (PCR) apresenta assistolia ou bradiarritmia, entretanto, en- tre criangas que apresentam perda de consciéncia suibita e ‘testemunhada, ha grande chance de a arritmia ser de causa primaria, Outras enfermidades também se associam a arrit- rmias cardiacas, como miocardite, cardiopatias congénitas, sindrome de QT prolongado, anormalidades eletroliticas -Braves e intoxicagdes. Por isso, em se tratando de arritmias, também é preciso Identificar e tratar as causas reversiveis (hipéxia, hipovole- mia, hipotermia, hipo/hipercalemia, acidose, hipoglicemia, tamponamento cardlaco, tromboembolismo pulmonar, trombose coronariana, pneumotérax e intoxicagbes). Este capitulo destina-se a descrever as categorias de ar- ritmias potencialmente fatais e como tratd-las na Emergén- cia, relatando as ages de suporte avancado em Pedi 2. Eletrocardiograma eletrocardiograma (ECG) de 12 derivacdes é a re- presentac3o grafica da despolarizaao e da repolarizacao miocardicas (Figura 1). Cada ciclo cardiaco normal deve cconstar de: - Onda P: despolarizagdo atrial (duracdo 0,08 a 0,15); ~Complexo QRS: despolariza¢ao ventricular (duracdo 0,06 20,15); - Onda T: repolarizacdo ventricular; - Intervalo PR: inicio da despolarizagao atrial a0 inicio da despolarizagio ventricular (duracdo 0,12 a 0,25). 10mm = 4mV ‘Onda P (0,08 20,105) | teraioPR (01220208 gre 201, | QRS (0,06 a 0,105) TA | | Intervalo QTC (50,44) CE ee een en ee tote) cc cassis | Bradiaritmia (bradicardia sinusal,ritmos de escape tentaatral, bloqueios atrioventriculares ~ AVS) Taquiacrtmia (taquicardia sinusal, taquicardia su- Répida —_praventricular, flutter, taquicardia ventricular, su- ppraventricular) Parada Parada cardiaca sem pulso Entretanto, é importante lembrar que a FC na crianca varia com a faixa etaria, a atividade e as condicdes patolégi- cas (vigéncia de dor, febre, desidratacao). 43a SRE pede Tere sero Recém-nascido a3 meses 85a 20Sbpm 80.2 160bpm 3mesesa 2anos 100.a.190bpm 75.2 1606pm 2a 10 anos, 60.2 140bpm 60.2 90pm >10.anos 60.2 100bpm 50. 30bpm ‘Onda P antecedendo complexo ORS significa que a ori- gem do impulso € 0 né sinoatrial, portanto se trata de um ritmo sinusal A- Bradiarritmias ‘58005 ritmos que mais frequentemente antecedem a PCR e habitualmente esto relacionados a hipéxia, hipotenséo e acidose. Os sinais clinicos associados a esse ritmo podem ser choque com hipotenséo, perfusdo ineficiente de érgdo-alvo, alteragio do nivel de consciéncia ou colapso sibito. ‘Ao ECG, podem ocorrer ou nao ondas P e 0 ORS pode ser estreito ou largo (quando a deficiéncia da conducao acontece no ventriculo). a) Bradicardia sinusal Pode ocorrer em individuos saudéveis (atletas bem con- dicionados, durante o sono, sob hipotermia), porém a causa ‘mais comum de bradicardia sinusal patologica é a hipoxemia, seguida de intoxicagoes, distirbios eletroliticos e infeccio. ee b) Parada do né sinusal Ocorre na auséncia de atividade do né sinusal, ¢ entram fem ago marca-passos “acessérios” (étrio, ventriculo ou jungao atrioventricular ~ AV). ~ Escape atrial: a onda P ¢ tardia e de morfologia diferen- te, pois 0 impulso sai do marca-passo atrial ndo sinusal; PIETY - Escape juncional: 2 onda P pode ser ausente, invertida (u apds © QRS, O impulso sai do né AV e tem capacida- de intrinseca de iniciar a despolarizacao do miocérdio. )BAV Distirbio da conducdo elétrica pelo nd AV. = 19 grau: 0 intervalo PR é prolongado e pode ser as- sintomético e ocorrer em pessoas saudéveis ou com 44 GMedcal doen¢a do né AV, no Infarto Agudo do Miocérdio (1AM), na miocardite; - 28 grau: alguns impulsos so atriais e outros se origi- ‘nam no ventriculo e podem ser causados por sindrome coronariana aguda, miocardite, BAV congénito. Podem ser: + Mobitz | ou fenémeno de Wenckebach: o impulso arte do né AV, 0 PR aumenta progressivamente ‘até que o impulso no chega mais ao ventriculo & a onda P é bloqueada). Raramente causa tonturas pode ser decorrente de intoxicacdes por bloque- adores de canais de calcio, digoxina, no IAM, e em pessoas saudéveis; + Mobitz I 0 impulso sai abaixo do nivel do né AV, € 05 impulsos atrials s4o inibidos & proporgo 2:1 {impulso atriakimpulso ventricular). Logo, algumas londas P nio sdo seguidas pelos complexos QRS, & proporcao 2:1 (ondas P:QRS. E bastante sintomatico (sensagao de pré-sincope). 3 grau: 0 impulso atrial no é conduzido ao ventricu- lo, ou seja, no hd nenhuma relagdo entre as ondas P 05 complexos ORS. Pode ser congénito e resultar de intoxicagao, IAM, miocardite. A sensacao é de fadiga, pré-sincope e sincope. erasARRITMIAS CARDIACAS NA EMERGENCIA PEDIATRICA Manter vias ten pervs Forecer Os entifarewatar as causarbave: Monitor (rn arin, PA, oxmetri Oster acess venoso {IV 0410), No Imetimentocardirrespirarie? sie Hrotenese nivel econ, ints ce choaue) ¥ Mater, Be Clornecendo Or | obsenar, Considerar transfert para undadeavencad, s.ncP quando Fe 38°C ou <36°C); Taquicardia: FC >90bpm ou 2 Desvios-Padrao (OP) acima do normal para idade, na auséncia de esti- mulos externos, medicagées de uso crénico, dor ou elevacdo persistente e inexplicada de FC por 30 mi- nutos a4 horas; ou + Crianga <1 ano, bradicardia (FC média 2 DP acima do normal para idade ou ven- tilagdo mecénica; Leucopenia (<4.000/mm") ou leucocitose (>12.000/ mm®) ou presenca de formas jovens em valores >10%. Sepse SRIS na presenga de infec¢ao suspeitada ou confirma- da. Entre os recém-nascidos, tem sinais inespecificos como instabilidade térmica, desconforto respiratéri, intolerancia alimentar, alteragdes cutaneas (palidez, eritema, md perfu- so), letargia, Iritabilidade, convulsdes, tremores, hiper ou hipoglicemia, Sepse grave Sepse mais disfunco cardiovascular ou com sindrome dda angustia respiratoria aguda ou sepse mais 2 ou mais ou: tras insuficiéncias de érgaos. Choque séptico Sepse e dsfungo cardiovascular, apesar da administra- 60 de fuido intravenaso em bolus 240ml/kg em 1 hora Disfungao cardiovascular: Hipotensdo arterial (pressio sistéica 5 segundos ou diferenca entre temperatura central eperiférica>3°C Clinicamente, o choque quente caracteriza-se por extre- midades aquecidas, pulsos amplos e répidos, enchimento capilar rapido (sinais de resisténcia vascular sistémica dimi- nuida). O choque frio, por sua ver, & caracterizado por ex: tremidades frias, pulsos finos e de dificil palpaco e tempo de enchimento capilar >2 segundos (sinals de redugo do Indice cardiaco por hipovolemia ou disfuncao miccérdica). 51 PacGEN Choque anafitico Este tipo de choque distributivo é resultado de rea- 60 exuberante a droga, vacina, alimento, toxina ou ou- tro antigeno. A resposta alérgica aguda e multissistémica leva a vasodilatacdo sistémica, aumento da permeabili- dade capilar e vasoconstri¢do pulmonar. Sao sinais cli ‘cos compativeis: agita¢ao, néusea ou vomitos, urticéria, angioedema (inchaco de face, labios e lingua), descon- forto respiratério (com estridor €/ou sibilos), taquicardia © hipotensio, Choque neurogénico Este tipo resulta de leso na cabega ou na coluna que rompe a inervagao do sistema nervaso simpaitico dos vasos sanguineos e do coragio (inclui o choque medular). Ocorre perda subita de sinais do sistema nervoso sim- patico para a musculatura lisa da parede dos vasos que leva a vasodilatag3o descontrolada. Os sinais iniciais sdo hipo- tensio com pressao de pulso ampla e FC normal ou brad cardia. Nesse tipo de choque, 2 hipotensao ocorre devido perda da inervacao simpatica, levando a vasodilatacao; 20 contririo do que ocorre no choque hipovolémico, nao hi taquicardia nem vasoconstri¢ao periférica. PERE Taquipneia sem esforco respiratério (exceto se hi pneumonia ‘ou edema pulmonar); -Taquicardia; ipotensio com pressio de pulso ampla (choque quente), pressdo de pulso estreita (chaque frio) ou normotensdo; + Pulso periférico fraco; + Enchimento capilarlentificado; + Pele quente ou avermelhada (extremidades) ou plida com va- soconstrigdo, Presenga de pirpuras ou petéquias (no choque séptico}; - Alteragao do nivel de consciéncia; = Oligdria; = Variagio de temperatura €) Choque cardiogénico Neste tipo de choque, a perfusio tecidual esté inade- quada, 2 ponto de levar a disfunc3o miocérdica, 0s sinais clinicos so decorrentes de reduco do indice ‘cardiaco. Assim, & comum evidenciar sinais de hipoperfu- s8o tecidual, como oligiria, cianose, diminuico do nivel de consciéncia, extremidades frias e pulso periférico fino. Pode ocorrer hipotensao (seja pela redugdo do indice cardiaco, seja pelo acimulo de metabslitos vasoativos nos tecidos que levam a dilatacdo arteriolar capilar). Pode haver eleva- 80 da pressao capilar pulmonar e consequentemente si- nais clinicos de edema pulmonar (desconforto respiratério e cianose secundaria a hipoxemia). 52 GMedcal S80 causas comuns de choque cardiogénico: cardiopatia congénita, miocardite, arritmias, sepse, intoxicaglo. = Taquipneiae esforgo respiratorio decorrente do edema pulmonar; + Taquicardia; + Pressio arterial normal ou baixa com pressio de pulso estreita; = Pulsos periféricos fracos ou ausentes; - Pulsos centrats fortes que na evolucdo se enfraquecem; = Enchimento capilar lento e extremidades fri. Sinais de congestao cardiaca (estase jugular, hepatomegalia, edema pulmonar) = Cianose (cardiopatia congénita ou por edema pulmonar); Pele friae pid; + Alteracio do nivel de consciéncia; + Oligiria, 4) Chaque obstrutivo © comprometimento do DC acontece por obstrucdo fisica ao fluxo sanguineo, como no tamponamento cardi aco, no pneumotérax hipertensivo, nas lesées cardiacas dependentes de ducto arterial e na embolia pulmonar macica, Inicialmente, esse tipo de choque pode ser indistingui- vel do choque hipovolémico. + Shas compatels com temponamento earls: na cana tenirnere osore por eauina penetrate, cru else Asordens laa que eve a efusdo pec impor tant; + Diminvigo ou abafamento de bulhas; + Pulso paradoxal (diminuigso de pressio sistolica em mais de 10mmbig durante a inspiracéo}; + Estase jugular (pode nio ocorrer se hipotensdo severa na crianga). B- Tratamento O principal fator de sucesso no tratamento é a identif- caso precoce do paciente em risco para desenvolver o cho- ue e seu encaminhamento para um servico especializado. ‘A abordagem global do paciente inclu: ~ Suporte geral: respiratério, conforto térmico, monito- rlzagdo, nutrigd0, correcdo de distirbios metabélicos; ~ Controle da causa-base que levou a0 choque; ~ Suporte cardiovascular: corregao da pré-carga, da fun- 0 cardiaca e da pés-carga; - Uso de drogas; - Tratamento das complicagoes.