ŽÁDOST O ZMĚNU JMÉNA A PŘÍJMENI

Žadatel:
Původní jméno:
Datum a místo narození:
Rodné číslo:
Trvalý pobyt:
Státní občanství:

Požadované jméno a příjmení:

Odůvodnění:
Žádám o povolení změny jména a příjmení na neutrální tvary. Důvodem mé žádosti je probíhající
změna pohlaví z důvodu dg. F64.0 – transsexualita. Změna jména a příjmení na neutrální tvar
napomáhá sociální adaptaci na život v žádané roli.

Přílohy:
Rodný list, doporučení ošetřujícího lékaře

V městě dne X.Y.XXXX