FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH STIKES BANTEN

DATA DEMOGRAFI
Nama : Ny. Nelly Suryakanti L/P * Usia 57 tahun
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidak bekerja *
Lain-lain .............................(Sebutkan)
Agama : Islam Status: K/BK/D/J ** Anak 1 ( Satu ) orang***
Alamat : Taman Royal 3 Claster Cemara 52 Rt007/Rw015, Kota Tangerang
Penanggung Jawab:
Nama : Tn. Bambang L/P* Usia ................. tahun
Hubungan dengan Klien : Suami
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidak bekerja *
Lain-lain .............................(Sebutkan)

* Coret yang tidak tepat

** Kawin/Belum Kawin/Duda/Janda, coret yang tidak tepat
*** Jika ada

PENGKAJIAN
Waktu Masuk Rumah Sakit
Tanggal : 19 September 2023 Waktu Masuk RS : 09.00 WIB
Kesadaran : CM (Composmentis) TD : 162/24 mm/Hg Nadi : 83 x/menit
RR 23x/menit Suhu : 37,80C
Masuk dari ruang : UGD/ Poliklinik / Rujukan RS lain/ Lain-lain......................

Riwayat Kesehatan
Didapatkan dari Keluarga Hubungan dengan Klien Suami
1. Diagnosa Medis : Anemia susp tumor intra abdomen
2. Keluhan utama (deskripsi klien terhadap penyakitnya)
Klien mengatakan bahwa klien mengalami rasa nyeri hebat pada bagian perut kiri, pusing
hilang timbul, serta rasa lemas yang sangat dirasakan, mual , dan kadang-kadang diare.
3. Riwayat kesehatan terdahulu
Klien mengatakan bahwa sebelum menikah klien pernah mengalami usus buntu
a. Dirawat di RS sebelumnya: Pernah/ Tidak *
Jika pernah, Waktu dirawat : Puluhan Tahun Lama Rawat : ±1 minggu
Penyebab perawatan : Apendisitis (Usus Buntu)
b. Operasi yang pernah dijalani : Usus Buntu
c. Pengobatan yang pernah atau sedang dijalani
Nama Obat Dosis Frekuensi Waktu
pemakaian

d. Alergi: Asma .................. Sinusitis ................ Ekzema .................

Makanan ................................... Obat.......................................
Lain2.......................................................................
Reaksi alergi yang dialami.........................................................
e. Transfusi darah:Ya/Tidak*Jika Ya, apakah terjadi reaksi tidak biasa: Ya/Tdk*
f. Apakah merokok? Ya/Tidak* Jumlah : - batang/hari Sejak - Bulan/tahun
g. Apakah mengkonsumsi alkohol? Ya/Tidak* Jumlah ..........gelas/hari
h. Apakah menggunakan narkoba? Ya/Tidak* Jumlah ..........kali/hari
i. Pekerjaan beresiko: Pabrik/ Buruh/Petani/Lain2*( Tidak ada|)
j. Riwayat kesehatan keluarga Diabetes Kanker Hipertensi
Jantung Tuberkulosis
Lain2 (Tidak Ada)
PENGKAJIAN SISTEM
Kenyamanan
Nyeri/ tidak nyaman: Ya/ Tidak*
Lokasi : Bagian abdomen kiri
Tipe : Panas Dalam Tekanan Berat Tajam Lain2 .................
√
Intensitas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Rendah Tinggi
Durasi : Konstan/Intermiten *
Yang mengurangi/menghilangkan rasa nyeri : Istirahat kompres hangat
Kompres dingin pengobatan Lain2 .......................................
Komentar/simpulan : Klien untuk mengurangi rasa nyeri biasanya diberikan obat saat
menjalani pengobatan dan dianjurkan untuk tidak banyak gerak berlebih karena nyeri yang
dirasakan akibat adanya benjolan.

Aktivitas
Berjalan : Sulit/Tidak*, Jika sulit jelaskan Karena pasien merasakan lemas
Kontraktur Deformitas Fraktur Paralisis Lemah
Ekstremitas atas: Sulit digerakkan, Tidak Sulit digerakkan*
Kontraktur Deformitas Fraktur Paralisis Lemah
Aktivitas : Bedrest/Kursi roda/Dibantu bergerak ........................................ *
Alat Bantu Gerak : Walker/ Tongkat/ Kursi roda/ Lain-lain ............................ *
Komentar/simpulan : Klien tidak menggunakan alat bantu gerak , hanya memerlukan bantuan
saat berpindah atau berjalan menuju toilet

Oksigenasi
Respirasi : Sulit/Tidak* Nyeri Batuk Dispnea Sputum
Konsistensi sputum..............................
Alat bantu nafas: Ya/Tidak*, Jika Ya sebutkan...............................
Sirkulasi : DBN Edema Sinkop Palpitasi Murmur
Alat pacu jantung
Komentar/
simpulan.......................................................................................................................................
.........................................
Nutrisi
Masalah nutrisi : Ya/ Tidak *
Makan : Intake kurang Sulit menelan
Pemberian nutrisi : Oral/ NGT/ TPN*
Jenis makanan : Padat/Lunak/Tim/Cair/Lain2..................................
Berat Badan : Turun/Naik*43 kg/minggu/bulan* terakhir
Berhubungan dengan diet karena : Diabetes Melitus/ Hipertensi/ Jantung/ Lain2...
Komentar/simpulan............................................................................
Eliminasi
Bowel : DBN/ Konstipasi/ Diare* Frekuensi BAB .......................................
Inkontinensia Ileostomi colostomi
Komentar/simpulan (Klien terkadang suka diare hanya tidak sering )
Bladder : DBN/ Inkontinen/ Hematuria* Frekuensi BAK ............................
Nokturia Tipe Kateter ..............................................................
Komentar/simpulan............................................................................

Reproduksi dan Seksual

Waktu pemeriksaan kesehatan reproduksi yang telah dilakukan .......................
Waktu pemeriksaan Pap Smear .............................................................
Pemeriksaan Payudara : Ya/Tidak* Tanggal Pemeriksaan....................
Penggunaan kontrasepsi : Ya/ Tidak * Jenis kontrasepsi ........................
Kehamilan saat ini : Ya/ Tidak* Jika Ya ................. minggu
Keluhan saat menstruasi (Klien sudah tidak mengalami haid sejak usia 40 tahun keatas)
Masalah prostat : Ya/ Tidak* Jika Ya jelaskan ...................................
Komentar/simpulan............................................................................
Proteksi
Status mental : Orientasi baik/ Agitasi/ Tidak responsif/ Lain2........................*
Kooperatif Disorientasi pada orang/tempat/waktu* Letargi
Keamanan : Side-rails terpasang Bel pemanggil dalam jangkauan
Penglihatan : DBN Kacamata Lensa kontak Katarak
Diplopia Glaukoma Mata selalu berair
Komentar/simpulan............................................................................
Pendengaran: DBN Tuli Kurang Alat bantu
Nyeri Berdenging Pus
Komentar/simpulan............................................................................
Gigi dan Mulut: DBN Ompong penyakit gusi Caries
Nyeri Sulit makan
Komentar/simpulan............................................................................
Integumen : DBN Lesi Jaringan parut Kemerahan
Diaphoresis
Ulkus karena tekanan/pressure ulcer: Lokasi................Derajat..........
 Ukuran..........Warna...........Eksudat........Odor..........Balutan........
Komentar/simpulan............................................................................

Skala Braden untuk mengidentifikasi resiko kerusakan integritas kulit

Score
Sensory- 1 2 Very 3 Slightly 4 No
percepti Comple limited limited Impair
on tely ment
limited
Moistur 1 2 Very 3 4 Rarely
e Consta moist Occasion moist
ntly ally
moist moist
Activity 1 Bedrest 2 Chair 3 Walks 4 Walks
occasion Freque
ally ntly
Mobility 1 2 Very 3 Slightly 4 No
Comple limited impaired Limitati
tely ons
immobi
le
Nutritio 1 Very 2 3 4
n poor Probab Adequat Excelle
ly e nt
inadeq
uate
Friction 1 2 3 No
& Shear Proble Potenti Apparent
m al problem
proble
m
 Total
Score

RESULT: 15 – 16 Low Risk

12 – 14 Moderate Risk
<11 High Risk
If Score < 15, refer to Skin Care Prevention Procedure

Komunikasi
Bicara : Normal/ Masalah*..................................................................
Masalah memori: Ya/ Tidak*..................................................................

PENGKAJIAN FISIK
Kardiovaskular:
Inspeksi:
Warna kulit: pucat/ kemerahan/merah * Konjungtiva: Anemis/tidak anemis*
Mukosa mulut: anemis/ tidak anemis* warna.............. sklera..............
CVP: Ada /Tidak Hasil EKG .................................................................
Nyeri: Ya/Tidak* (lihat format pengkajian nyeri)
Palpasi:
Edema: Ya/ Tidak* Jika Ya derajat......................Lokasi..........................
Nadi Perifer: Ada/Tidak* Kanan...............x/menit Kiri .............x/menit
JVP ........................cm CVP: Ada /Tidak* CRT .............. detik
Perkusi:
ICS 2 kanan............ICS 2 kiri............. ICS 4 kanan ........... ICS 5 kiri ............ ICS
lain.......................... Pembesaran jantung......................
Auskultasi:
Bunyi Jantung: ...........x/ menit Regular/ Irregular*
Bunyi jantung tambahan: Ada/Tidak *............ Area:Semilunar/atrio-Ventrikular*

Respirasi:
Inspeksi:
Respirasi Rate:.............. x/menit Takipnea/Bradipnea/Apnea*
Upaya bernafas: Sulit/ mudah* Hambatan jalan nafas: Ya/ Tidak* ..............
Diameter anterior-posterior : Diameter Transverse ...... : ...... ( N= 1:2 atau 5:7)
Retraksi interkostal : Ya/Tidak*
Pergerakan rongga dada: Simetris/ Tidak* Ekspansi dada ...........................
Nyeri saat inspirasi dan atau ekspirasi : Ya/Tidak* (lihat format pengkajian nyeri)
Clubbing finger : Ya/ Tidak *
Palpasi:
Ekspansi dada: .................. Focal Fremitus ............................
Perkusi:
Bahu atas bagian posterior: Kanan..................... Kiri .....................
Intrecostal anterior ............... posterior............... Intercostal lateral ..........
Pengembagan diafragma ............. cm ( N = 3 – 5 cm)
Auskultasi:
Suara nafas: trachea .................... Bronkhus....................
Paru-paru: Anterior paru-paru kanan ............... Anterior paru-paru kiri ...........
Posterior paru-paru kanan .............. Posterior paru-paru kiri ........
Pencernaan:
Pengkajian Oral
Inspeksi dan Palpasi:
Rongga mulut:
Mukosa mulut: Warna ............ Kelembaban .................. Lesi
Benjolan Bau mulut
Gigi dan Gusi: Lengkap/ Tidak* Lesi Caries Infeksi
Lidah: Warna................ Lesi Benjolan Infeksi
Tenggorokan dan tonsil: Warna................ Bengkak Infeksi

Pengkajian Abdomen
Inspeksi
Bentuk abdomen:................. Integritas kulit ................ Distensi: Ya/Tidak*
Dilatasi Vena abdomen: Ya/Tidak* Pulsasi aortik : Ya/Tidak*
Auskultasi:
Kuadran Kanan Atas ............x/ 5 menit Kuadran kiri atas ...........x/5 menit
Kuadran kanan bawah ......... x/5 menit Kuadran kiri bawah ....... x/5 menit
Bunyi vaskular: Bruit, Lokasi ............ Friction Rub, Lokasi .....................
Perkusi:
Kuadran Kanan Atas .......................... Kuadran kiri atas ........................
Kuadran kanan bawah ........................ Kuadran kiri bawah ......................
Perkusi Hati : Batas Hati ........ cm MCL dan ........ cm MSL ( N= 6-10 MCL, dan 4-8 MSL)
Shifting Dullness : Ya/ Tidak*
Palpasi:
Kuadran Kanan Atas .......................... Kuadran kiri atas ........................
Kuadran kanan bawah ........................ Kuadran kiri bawah .....................
Nyeri Tekan: Ada/ Tidak*, Area ............ Nyeri Lepas : ada/ tidak*, Area........
Palpasi Hati: Teraba/ Tidak Teraba*

Perkemihan
Inspeksi:
Kulit: Warna.............. Lesi............ Turgor............ Ekskresi............
Membran mukosa: anemis/tidak anemis* Kelembaban ........
Uremic frost : Ya/Tidak*
Abdomen: simetris/Tidak* Massa .................. Keringat
Distensi abdomen: Ya/ Tidak* Regangan kulit abdomen : Ya/ Tidak*
Meatus Urinarius
Laki-Laki: Ada/Tidak* kelainan:.................... BPH: Ya/Tidak*
Wanita:
Vagina: Warna............ kelembaban........... Nyeri Berbau
Lesi Discharge
Urin: Warna......................... Bau ............................ Jumlah............
Kesulitan berkemih: Ya/ Tidak* Jika Ya, deskripsi............................
Frekuensi berkemih : .......... x/hari
Disuria Nocturia Hematuria Oliguria Poliuria
Discharge : Ya/ Tidak* Jika Ya, deskripsi ....................................
Palpasi:
Ginjal: Nyeri (Lihat Pengkajian Nyeri, Gunakan format PQRST)
Bladder: Distensi, pada area ..................
Perkusi:
Ginjal: Nyeri/ Tidak* ( area sudut kosto-vertebral/ CVA)
Bladder: Dull ( Dilakukan pada klien yang baru berkemih)
Auskultasi:
Arteri Renalis: Kuadran kanan atas............... Kuadran kiri atas ..........

Endokrin dan Metabolik

Inspeksi:
Kulit: Hiperpigemntasi
(biasa terdapat pada penyakit Addison atau Cushing Syndrom)
Hipopigmentasi
(biasa terdapat pada penyakit DM, hipertiroid, dan hipotiroid)
Kuku dan rambut: pigmentasi............... deskripsi kuku....................
Hirsutism ( peningkatan rambut pada wajah, dada, abdomen)
Wajah: simetris/Tidak* Posisi mata : ...................................
Mata: Eksolftalmus Endoftalmus
Palpasi:
Kulit: Tekstur ........................... Kelembaban............................
Lesi, Deskripsi ...................................
Kelenjar Tiroid: Ukuran....................Konsistensi ......................
Pembesaran: Ya/Tidak*, Jika Ya Deskripsi ............................
Refleks Tendon : Normal Meningkat Menurun
( Lihat pengkajian muskulo skeletal, peningkatan refleks terjadi pada klien dengan
penyakit hipertiroid, penurunan refleks terjadi pada klien dengan penyakit hipotiroid)
Shifting Dullness : Ya/ Tidak*

Integumen
Inspeksi:
Kulit: Palor Sianosis Ikterik
Makula Papula Nodul/tumor Vesikel/Bula
Pustula Kista
Deskripsi kulit .......................................................................
Palpasi:
Kulit: Tekstur ........................... Kelembaban............................
Lesi, Deskripsi .........................................................

Muskuloskeletal
Inspeksi:
Posture : Duduk ............... Berdiri................... Berjalan...............
Deformitas: Ya/ Tidak* Deskripsi.....................................
Alat Bantu gerak: Tongkat Kursi Roda Lain2...........
Mobilitas: Aktif tanpa bantuan Aktif dengan bantuan Pasif
Toleransi aktivitas: Duduk di tempat tidur.................................
Bangun dari tempat tidur .............................
Berpindah....................................................................
Berjalan .....................................................................
ADL ...........................................................................
Palpasi:
Otot: Lingkar Lengan .................. Ukuran bisep/ trisep .................
Kekuatan otot............. (isi menggunakan Muscle Grading Scale)
Muscle Grading Scale

Grading Deskripsi Pengkajian

Scale
0 (No Visible) contraction, paralysis
1 Can feel contraction of muscle but there is
no movement of limb
2 Passive ROM
3 Full ROM againts gravity
4 Full ROM againts some resistance
5 Full ROM againts full resistance

Joints: Nyeri Bengkak Merah Hangat

Deskripsi ROM ..............................................................

Persarafan
Inspeksi dan Palpasi:
Penampilan umum: ...................... Kesadaran(GCS)........................
Tingkat kesadaran ........... Respon terhadap stimulus, jenis stimulus...
Tanda Vital : TD .....mmHg Nadi ....x/mnt, Reg/Irreg*
 RR ...x/mnt, Reg/Irreg
Refleks pupil terhadap cahaya: ..........................
Kekuatan dan pergerakan ekstremitas bilateral ................................
Respon terhadap sentuhan atau nyeri pada ekstremitas .....................
Posture: Normal Abnormal, Deskripsi..........................
Perilaku: Agitasi Mengoceh Perubahan emosional
Kualitas bicara dan bahasa ...............................
Aphasia Dysphonia Dysarthria
Fungsi Kognitif:
Orientasi waktu ............... Tempat ............. Orang ............
Memori:
1. Menyebutkan 3 angka secara berurut
2. Minta klien mengulangi setelah 5 menit
3. Tanyakan alamat, tanggal lahir, dll
Saraf kranial:
Anosmia (Tidak mampu mencium bau), indikasi kerusakan CN I
Snellen Chart Kebutaan Papiledema (indikasi kerusakan CN II)
Ptosis Nystagmus (indikasi kerusakan CN III, IV, VI)
Sensasi pada wajah, deskripsi............ Refleks corneal ........
(Indikasi kerusakan CN V)
Disfagia ( indikasi kerusakan CN X)
Fungsi Motorik:
Tremor Flasiditas Spastisitas
Hemiplegia (paralisis setengah tubuh vertikal), kaji dengan:
1. Minta klien menggenggam
2. Minta klien mengangkat kaki melawan tahanan yang anda berikan
3. Minta klien mengangkat kedua kaki di tempat tidur
Pengkajian neurologik khusus:
Refleks Babinski Tanda Brudzinski’s Tanda Kernig’s

Pemeriksaan Glasgow Coma Scale (GCS)

Pengkajian Respon Score
Membuka Mata Spontan 4
(Dokumentasikan jika mata Terhadap Suara 3
tertutup karena Terhadap Nyeri 2
pembengkakan) Tidak ada respon 1
Respon Motorik Mematuhi perintah 6
Lokalisasi nyeri 5
Fleksi-Withdrawl 4
Abnorml Fleksi 3
Abnormal ekstensi 2
Tidak ada respon 1
Respon Verbal Orientasi baik 5
(Dokumentasinya jika Confused/ Bingung 4
trerdapat tracheostomy) Inapropriate word 3
Incomprehensible sounds 2
Tidak ada respon 1