HAS Fiche mémo HAUTE AUTORITE DE SANTE Aide a la rédaction Wm des certificats et avis médicaux dans le cadre des soins psychiatriques sans consentement d'une personne majeure a l'issue de la période d'observation de 72 heures 018 La loi n* 2011-803 du § juillet 2011 relative aux droits et & ta protection des personnes faisant objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge (dont certaines dispositions ont été modifiées par 1a toi nf 2013-869 du 27 septernbre 2013) a réforme la foi n° 90-527 du 27 juin 1990 relative aux droits et la protection des personnes hospitalistes en raison de troubles mentaux et 4 leurs conditions d'hospitatisation. admission dune personne en soins psychiatriques sans consentement se fait : » soit sur décision du directeur de 'établissement de santé (SODE) fart. L. 3212-1 du Code de la santé publique): « consécutivement & la demande d'un tiers, en urgerice ou non (SDT cu SOTU), « ou sans demande de tier en eas de péril imminent (SPO ; soit sur décision du représentant de Etat (SDRE) fart. L. 3213-1 du Code de la santé publique) ; soit sur décision de justice (SDJ (art. 706-135 du Code de procédure pénale). ‘Quet qu‘en soit le décisionnaire, une telle admission implique une période «observation de 72 heures au plus, sous. forme d hospitalisation complete, permettant d'évaluer la capacité de fa personne & consentir aux soins ainsi que son état pour définir la forme de la prise en charge la mieux adaptée & ses besoins, et dengager les soins nécessaires. Un certificat doit étre établi dans tes 24 heures suivant "admission, un autre certificat dans les 72 heures, A Vissue de cette période d'abservation et en fonction des conclusions de ces deux certificats confirmant ou non ta nécessité de maintenir fes soins psychiatriques, l'autorité ayant preserit fa mesure décide du maintien ou de talevée ft des soins et, dans le premier ¢as, de la forme de la prise en charge : / soit sous ta forme d'une hospitalisation complete ; » soit sous taute autre forme, pouvant comporter des soins ambulatoires, des soins 4 domicile, une hospitalisation 2 domicile, des séjours & temps partie! ou des séjours de courte durée & temps complet. Un programme de soins, annexé 4 la décision, est alors établi par un psychiatre de I'établissement d'accueil et ne peut etre modifié que dans es mémes conditions. Le programme de soins définit les types de soins, leur périodicite et les fieux de fleur réall sation, dans des conditions déterminées par décret en Conseil d'Etat (art. R. 3211-1 du Code de la santé publique). La fot prévoit Je ealendrier selon lequel doivent étre établis les certificats ou avis médicaux au cours de fa prise en charge. (SDE), celui-ci doit lever la mesure ds lors que 'un des certficats conclut que Fétat mental de la personne ne jusifie plus les soins psychiatriques sans consentement. En revanche, lorsque Tadmission en soins psychiatriques sans consentement a été prononcée par fe représentant de ‘état (SDRE), celui-ci peut décider de suivre ou non le certificat médical. Dans ce dernier cas, il devra alors demander tun deuxiéme avis auprés d'un autre psychiatr. Lorsque admission en soins psychiatriques sans consentement 3 &é prononcée par le directeur d'établissement || | | | \ Messages clés. —— — > Une personne ne peut sans son consentement, ou le cas échéant sans celui de son représentant legal, faire Vobjot de soins psychiatrques. Cependant, des soins psychiatriques sans consentement sont autorisés sous réserve du respect d'un certain nombre de conditions prescrites par le cade de la santé publique fart. L. 3211-1 et suivants du code de la santé publique), > La personne faisant objot de soins psychiatriques sans consentement est aussitét, ou dés que son état le permet, inforrée do sa situation juridique, de ses droits, des voies de recours et des garanties ainsi que des décisions prises & son endroit et des raisons qui les motivent (art. L. 3211-3 alinéas 4 et § du code de la santé publique). > A tout moment le consentement de la personne doit tre recherché et respects chaque fois quelle est apte a ‘oxprimer sa volonté, Lorsque état d'une personne feisant objet d'une mesure de soins psychiatriques sans consentement le permet, Une transformation générale de la mesure en soins libres dolt étre recherchée (art. L. 3211-2 du code dela santé publique). I s'agit d'une décision qui revient a auteur de la mesure et non au médacin. > Uétablissement d'un certiticat nécessite obligatoirement un examen de la personne. Lorsquil ne peut pas étre pro- c&dé & cet exarnen, un avis est slors étabii sur la base du dossier médical. Cet avis expose notamment les raisons. pour lesquells examen n'a pas été possible. > Le médecin ne peut certifier que ce quil a constaté lui-méme, ce qui impose que la personne soit we et examinge, alla diférence des avis qui peuvent étre étabiis& la lacture du dossier du patient, Le médecin rédacteur doit étre obligatorement un psychiatre inscrit au tableau de ordre des médecins et en. situation régulire d'exercice, > Le certiicat médical doit permettre & ses destinataires non médecins de comprendre le bien-fondé de la mesure (adaptée, nécassaire et proportionnée & l'état mental de la personne, & sa potentiole dangerosité et & la mise en ‘ceuvte du traitement requis), celle-ci devant prendre en compte léquilbre entre fa protection de la santé et les liber- 16s individueles de la personne et mettre en exorgue les comportements pouvant porter atteinte & la sécurité des personnes et & ordre public, le cas échéant. > Le diagnostic médical ne doit pas étre révélé dans le certiicat ou avis médical eu égard au secret professionnel lat. L 226-13 du Code pénal et art. L. 1110-4 du Code de la santé publique). > Les délais d'envoi des certiicats et avis médicaux doivent étre respectés. Fondement des certificats et avis médicaux — ‘Comme le précise une instruction interministériele datée du 15 septembre 2014 (instruction interministérelle DGS/ MO4/DGOS/DLPAJ n? 2014-262 du 15 septeriore 20'4 relative & application de la li n? 2013-869 du 27 septembre 2013 visant & modifier certaines dieposttions iesues de la loi n* 2011-803 du § juillet 2011 relative aux droits et & la protection des personnes faisant objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge) « [.] es décisions relatives aux mesures de soins psychiatriques sont fondées sur des certiicats ou des avis médicaux qui souls permettent de les motiver, quil s‘agisse des mesures iniales, de leur maintion, de leurs aménagements ou de Jeur lovée, [..] La loi exige, dans fa plupart des cas, que les certiicats et avis adressés aux préfets ou aux juges soiont circonstanciés. » Le certiticat est un document médico-\égal car c'est un des actes sur lesquels le préfet ou le crecteur d’étabiissement s'appulo pour prencie sa décision, puis & partir desquels le juge des ibertés et dela détention (JLD) forge sa décision. Sile certifcat mécical ou Vavis n'est pas suffisamment précis ou motivé : > le préfet ou le directeur de Iétablissement ne peut pas ee prononoer, ni prendre de décision, le cas échéant la écision du préfet ou du crecteur d'établissemient peut étre annuige par la jurdiction compétente ; | ~ le JLD pout décier de lever a mosure dhospitaisation pour c= mf, sfagissant dela mise en jou do fivertés indi | vidueles. | iid Adela redaction ds cetifeats et ais médica dans le are Ges soins psychiatiques Sans cnsetement de personne mojare&iaue de In pode dabservation de 72 heures | 2;~ Rédacteur des certificats et avis médicaux —-—— | Lemédecin rédacteur dot étre obligatorement un psychiatre inscrit au tableau de Fordre des médecins et en situation | regulére d'exercice. \ Se r— Contenu des certificats et avis médicaux Dispositions communes a tous les certificats ot avis médicaux Le certifcat médical dott permetire & ses destinataires non médecins de comprendre le bien-fondé de la mesure {adaptée, nécessaite et proportionnée & Vtat mental de la personne, & sa potentille dangerosité ot & la mise en couvte du traitement requis), celle-ci devant prendre en compte léquilore entre la protection de la santé et les lbertés indviduelles de la personne et mettre en exergue les comportements pouvant porter alteinte @ la sécurté des personnes et ordre pubic, le cas échéant. Santé, liberté Galler et venir, sécurité et ordre public sont des droits protégés par la Constitution. Pour rédiger le cortical est nécessaire que le médecin > stentretienne avec la personne ou au moins tente dele fare (en cas dlimpossibiité, en exposer les raisons); > examine et constate par hi-méme les éventuels troubles mentaux ainsi que les éventuels troubles du comporte- ment quien résultert, le cas échéant, quil explcite les raisons pour lesquelles ira pas pu les constater lui-méme {en cas dimpossiilté, en exposer les raisons et réiger un avis médical ; > recherche le consentoment de la personne ; > recherche les éléments lui permettant de justifer la nécessité de dispenser des soins dans le cadre d'une mesure contrainte Surla forme Chaque certificat doit permettre d'identiior clairement son auteur afin de pouvoir vérifler ees liens éventuels avec "établissement d'accuel de la personne. Le cerificat doit done comporter identification du médecin, cest-4-dire son nom, son prénom, son numéro RPPS (tépertoire partagé des professionnels de santé) si possible, ot sa structure de rattachement. Le certticat médical doit étte lisible et rédigé en langue francaise. Dans le cadre des soins psychiatriques sans consentement sur décision du représentant de Etat (SDRE), les certificats médicaux doivent dre dactylographis (art. R. 3213-3 du Gode de la santé publique), ‘Dans tous les autres cas, il est recommandé de dactylographier chaque certificat ou avis médical, quel que soit le ‘cadre legal dans lequel i a été étabii, afin de garantir une parfaite lst. | Le certiicat médical doit étre daté et signé. Sure fond Chaque certiicat médical est unique et atteste de Fexamen de la personne réalisé le jour de sa rédaction, Ace ttre il doit tre explcte, c'est-a-cire circonstancié, précis et motivé selon chaque cas d'espéce, évitant ains! les documents ‘génériques. Le médecin ne peut certilier que co quil a constaté lui-méme, ce qui impose que la personne soit vue at examinée, a la ditférence des avis qui pouvent dire établis ala lecture du dossier du pationt. Pour cela il est recommandé de satistaire aux items suivants + Déotire ta symptomatologis constatée La loi prévoit que les certiicats doivent étre circonstanciés. IIn'y a aucune obligation & mentionner le diagnostic dans le certticat ou avis médical, compte tenu du droit au respect de la vie privée, dont le droit au secret des informations relatives a état de santé fait partie (rots rappelés & Particle L. 1110-4 du Code do la santé publique). Fiche mera ~ Adela réaction des ceria et ais médica danse eade ds soins pyehitiqus sans corsentement Sune personne majeure 8 ssve 6 a peade observation de 72 heures | 2Contenu des certificats et avis médicaux (suite) - Par conséquent, le diagnostic médical ne doit pas étre révélé dans le certiicat ou 'avis médical, dautant que la présence de troubles mentaux uniquement ne sauraitjustitier en ele-méme une mesure de soins psychiatriques sans consentement, Le médecin rédacteur doit > procéder & une description clinique symptomatologique, pouvant étre ilustiée par des faits comportementaux précis et/ou en citant des propos précis de la personne faisant apparaltre que celle-ci pourrait se mettre en danger ou porter atteinte autrui > déctire 'évolution clinique depuis le précédent certificat médical > Justifie |i convient diindiquer si le tableau clinique reldve ou non de soins psychiatriques. convient également de définir coxplicter le lien entre la nature de la pathologie et son évolution probable ou prévisible (ou possible au regard du tableau médico-social et la nécessité ou non d'une hospitalisation compléte ou d'un passage en programme de soins. est recommandé, pour apprécier la sévérté des troubles mentaux de la personne et la nécessité de soins immédiats, de rechercher > un risque suicidaire ; > unrisque catteinte potentielle& elle-méme ou & autrul : > une prise d'alooo! ou de toxiques assaciée ; > un délire ou des hallucinations ; > des troubles de humeur linique refave de soins asychiatriog > le degré dincurie en lien avec un trouble mental » Décrite la capacité ou non de la personne & consentir aux soins En pratique, i s‘agit de > justifier en quoi le discernement est ou nvest pas altéré cu aboli, justitier en quoi la personne est ou rest pas en ‘capacité de consentir; © préciser le cas échéant sila personne éprouve des ciffcultés & comprendre la langue frangaise et si elle nécessite Jas services d'un traducteur (dans cette hypothase, déctiner lidentté du traducteur ; en cas dimpossitilté de trou- vor un traducteur, mentionner la raison et indiquer qu'une recherche active est en cours) ; > justifior de la possibilité ou non de maintenir le consentement dans le temps et sa cohérence, ‘Afin d'apprécier la capacité de la personne & consentir ou non aux soins, il est possible dorienter, sans exclusivité, examen clinique en prenant en compte au moins quelques critéres comme > sa capacité & reoevoir une information adaptée ; > sa capacité & comprendre et & écouter; > sa capacite a raisonner ; > sa capacité & exprimerlibrement sa décision ; > sa capacité & maintenir sa décision dans le temps. A tout moment le consentement de la personne doit étre recherché et les actions mendes & cette fin doivent étre notées dans le dossier du patient. } Gonclure : choix de la mesure de soins Ii s'agit de concture en indiquant si des soins sont nécessaires et, le cas échéant, préciser les raisons pour lesqueles état de la personne nécessite des soins psychialriques sans consentement, ainsi que la forme de la prise en charg adaptée (maintien de la mesure, levée de la mesure, modification de la mesure [programme de soins/hospitalisation complete) et ses modaltés, ich nina ~ Adel eddectin ds cetifeats et ais médicaux ans fe eae es sins psychiatques Sars consentenent une posonit sjeve disc del erode observation de 72 heures | % |—— Contenu des certificats et avis médicaux (suite). ——— Dispositions spécifiques selon les procédures Les certificats et avis médicaux doivent préciser clairoment le cadre légal dans lequel ls ont été établis > SPI- en cas de danger ou péril imminent, le médecin doit en sus : + explicter en quoi état de santé de la personne représente un perl; « justiior en quoi ce péril est imminent « justifer en quoi stat de santé de la personne représente un danger pour elle-méme, | i | SDTU- en cas de risque grave datteinte a lintégrité de la personne, le médecin doit |< explicter le risque grave et les modalités Gateinte & lintegrité de la personne. | \ | i > SDRE - Ie médecin doit : » décrie les caractéristiques des troubles mentaux qui nécessitent des soins et qui permettront au préfet de consi- érer qu'ls compromettent la sGreté des personnes ou portent alteinte, de fagon grave, a ordre public; + exposer les éléments de fait qui permettront au préfet de considérer qu'l existe un trouble & Vordre public ; | « indiquer les dates c'admission en SDRE et les detes des programmes de soins en cas de rintégration en hos i pitaisation complate (suite aux exigences de I'avis de la Cour de cassation de jullet 2016). | Ces informations pewent are assorties déléments factuels constatés par le médecin permettant au magital deporéhender les matis dela mesure et dlen apprécler la proportionnalé eu égard &Fatteinte quelle suppose aux | _ lbertés fondamentales dela porsonne, \ HAS ‘Toutes les publications de la HAS sont téléchargeables sur www.has-sante-r eats Avr de Sorte 2018