LOMBA SEKOLAH BUDAYA MUTU

SEKOLAH DASAR TAHUN 2022

Provinsi : Jawa Timur

Kabupaten/Kota : Tuban

Nama Sekolah : ……………………………………….…………….…….....

Alamat sekolah : ……………………………………….…………….…….....

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN TUBAN

2 022
 5. INSTRUMEN PENILAIAN UKS
Indikator
No. Variabel Aspek Instrumen Skor Skor Perolehan Catatan

Aspek kebersihan dan kerapihan: a. Memenuhi 3 aspek/lebih

Kebersihan dan a. Tak ada coretan b. Memenuhi 2 aspek
1 RUANG UKS 1
Kerapian b. Tak ada kotoran c. Memenuhi 1 aspek
d. Semua aspek tidak terpenuhi
c. Peralatan tersusun rapi
Aspek ventilasi dan
b. Memenuhi 3 aspek/lebih
pencahayaan:
Ventilasi dan c. Memenuhi 2 aspek
2 a. Tak pengap/ berbau
Pencahayaan d. Memenuhi 1 aspek
b. Ruangan terang
e. Semua aspek tidak terpenuhi
c. Sirkulasi udara baik

Perlengkapan Ruang UKS

a. 7 jenis/lebih.
SARANA DAN Alamari; Tempat tidur; kotak obat; b. 5 – 4 jenis.
2 3 Perlengkapan timbang badan, ukuran tinggi
PRASARANA c. 3 – 4 jenis
badan; Kasur; sprei; bantal; snall d. 2 jenis
cart, teromter dll

a. 7 jenis/lebih.
Ketersediaaan obat-obatan dalam b. 5 – 4 jenis.
4 Obat-obatan PPPK
keadaan darurat (obat ringan) c. 3 – 4 jenis
d. 2 jenis

Buku-buku yang ada di ruang UKS :

- Buku pengobatan guru dan

siswa a. Lebih dari 4 ditambah KMS yang terisi
Kartu/Buku - Buku Rujukan b. Lebih dari 4 macam catatan
5 Rujukan dan Data - Buku Catatan BB/TT c. 3 - 4 macam catatan
Kegiatan UKS - Buku Pengurus UKS/KKS/PMR d. 1 - 2 macam catatan
- Buku Kas UKS
- Buku Dana sehat
- KMS
 a. Ada di setiap kelas dan bersih
Setiap depan Ruang Kelas dan
b. Ada di beberapa tempat dan bersih
6 Tempat cuci tangan Ruang kantor terdapat tempat
c. Ada di satu tempat dan bersih
cucitangan
d. Ada tetapi kurang bersih

a. Masing-masing kelas ada tempat sampah

yang sudah dipilah
Memiliki tempat pembuangan b. Masing-masing kelas ada tempat sampah
Kebersihan
7 sampah akhir (organik dan Non tapi belum dipilah
lingkungan sekitar
Organik) c. Satu lembaga hanya memiliki satu tempat
sampah
d. Tidak memiliki tempat sampah

a. Ada, berfungsi baik dan bersih

Bak air pada kamar mandi dan wc
Bak air pada Kamar b. Ada dan tak ada jentik nyamuk tetapi kotor
8 sekolah terawat dan dilengkapi
Mandi dan WC c. Ada jentik nyamuk tetapi berfungsi
dengan alat-alat pembersih
d. Ada jentik nyamuk dan tak berfungsi

a. Gabungan b dan c
Pendidikan Pengetahuan tentang kesehatan
PENDIDIKAN b. Diberikan secara tersendiri
3 9 Kesehatan diimplementasikan pada mata
KESEHATAN c. Diintegrasikan ke dalam Mapel lain
Intrakurikuler pelaran di kelas
d. Tidak dilaksanakan di kelas

a. Satu tahun lebih dari 1 kali

Pembinaan Mengikuti Pelatihan dokter kecil,
b. Satu tahun sekali
10 Kesehatan dari workshop UKS, mendatangkan
c. Dua Tahun sekali
Instansi terkait narasumber dari Dinas Kesehatan
d. Tidak pernah

a. Ada program dan struktur UKS dengan

pembagian tugasnya
Memikili proram dan struktur
Struktur dan b. Ada program dan struktur UKS tidak
11 disertai pembagian tugas tugas
Program UKS dengan pembagian tugasnya
yang jelas
c. Hanya ada Struktur UKS saja
d. Tidak ada Program dan struktur UKS

12 Kantin Sehat Memiliki kantin yang memenuhi a. Memenuhi lebih dari 4 sarat
syarat: b. Memenuhi 4 syarat
c. Memenuhi 3 sarat
- Bersih; cahaya cukup; ada
d. Memenuhi 2 syarat
tempat penyimpan makanan;
 tempat cuci tangan; tempat
cuci peralatan makan; Sabun;
menyedikan makan yang sehat
dan bergizi

JUMLAH PEROLEHAN SKOR (Skore maksimal 44)

NILAI UKS = score perolehan/44 X 100