Praktik Mandiri

drg.Linawaty Masengi
Apotik Aku Tahu Blok EE no. 10-11, Batam
No.Tlp. 085105057766

Persetujuan Tindakan Medis

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :_____________________________________________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : _____________________________________________________________________ (L / P )
Alamat : _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
No.KTP/SIM : _____________________________________________________________________________
Pasien : Pasien/Ayah/Ibu/Suami/Istri/Anak/Penanggung Jawab

Dengan ini Menyatakan dan mengerti sepenuhnya atas penjelasan yang dokter _______________ . Dan
Selanjutnya menetujui untuk dilakukan Tindakan Medis berupa ___________________________________________
(Diagnosa Kerja :_____________________________________________________________________________________________)
terhadap saya sendiri(Pasien)/Suami/Istri/Ayah/Ibu/Anak Saya dengan :

Nama :___________________________________________________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : _________________________________________________________________________ ( L/P)
Alamat : ________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
No.KTP/SIM : ________________________________________________________________________________
No.RM :____________________________________________________________________

Pernyataan ini dibuat dengan Penuh kesadraan, atas segala resiko,tujuan ,sifat dn biaya yang akan
ditimbulkan dari tindakan medis tersebu telah cukup di jelaskan oleh Dokter Gigi dan saya mengerti
sepenuhnya..

Demikian pernyataan Persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadran dan tanpa paksaan.

Batam,______________________________
Dokter Yang Membuat Pernyataan,

----------------------- ---------------------------------------
(nama & tandatangan) (nama & tandatangan)

Saksi I Saksi II

----------------------- -----------------------
(Nama &tandatangan) (nama & tandatangan)