MUERTE MATERNA Y DESIGUALDAD SOCIAL Panna Mania Seta" Introduceién En los objetivos del Milenio de Naciones Unidas’ se contempla la re- duccién de la muerte matcma (MM) en tres/cuartas partes para 2015 como una de las echo metas prioritarias para.cl desarrollo (1). Sin em- barge, en México el Sector Salud federal recenoce que va a set muy dificil cumplir con esta meta, considerando el perfil epidemiolégico complejo y diferenciudo cn morbilidad y mortalidad materna entre las distintas regiones y las dificultades de clevar el acceso y la calidad de los servicios obstétricos de emergencia en todo el pais. Entre los grandes retos se encuentran los estados de “brecha”,’ como Oaxaca, Guerrero y Chiapas, los cuales sufren un rezugo social histérico, en donde lus tres “demoras™ intervienen de mancra cumulativa para que mujeres en edad reproductiva se mueran durante la maternidad en pro- porciones inusitadas (3), ‘+ Investigedorn titular del CIESAS-Pacitica Sur, Co-cecrdinadara del Comisé Promotoe por tina Milernidsd sin Riespns-Oaxnca (CPMSR-Daxiea 8 Los Objetives del Milenio de Naciones Unidas foeron establecidon par el Secteiatiado. ‘Genrral db las Nacionwes Unis cn el aio 2000 y comtemphan och grandes objetivo, eine ellos bs reduced de doxfienceras pertes de la minrtalidas! infanill eae 1990 y 205, ba educocida primaria universal para la nifier ex 218 y ln reduociga de la merte manera en, Irestesarias partes ere 1990 y 2015, b Los estados de brecha son aquellos que presenian mayor pobscza y abios Indices de mangimein (9 bajo iedice de desarralla hursimo} coe respects a otros estas ya ls. Promedics nacineales, Estos perils son reflejos we Fortes retaps winks y-cconsmices fn bos campos educalivo, de salud, inffaesiructura y servicins, ¢ ingresus, eaire tres, En, nico los estados del sur som los que histéricarente presentan estas cendiviones, asocimias presencia del mayor nimere-de poblacidn indigena ea el pal © El mvidelo de lis res demoras ba sido tin instrumenia encephil my O pew poder explicar el ocurir de la maerte maferma en tods tips de conbexto a nivel mundial En él se hace hincapi gar la muerte materia ecurre por remusns que wousren ex uno o mis de tres niveles: a) demora-en decidir buscar atencisa mica, b demara.ca Tegara los servicias de. salud y c} demora en seedbir atencién médica oporeuna y de calidad (2) 201Considerando que la mayoria de las muertes maternas son preveni- bles y evitables. el ocurrir en proporciones muy altas en estos tres estados, afio tras afio,* es un indicador de la desigualdad social que se concentra de manera particularmente acentuada en la regidn sur del pais. Desigualdad social concebida como subordinacién, exclusion y discriminacidn en sus miltiples facetas de géncro, de etnia-raza y de clase. Y desigualdad social que afecta de manera desproporcionada a las numerosas poblaciones rurales, indigenas y pobres de Ouxaca, Guerrero y Chiapas. Son justamente las mujeres indigenas que viven en condiciones de profunda inequidad genérica, en localidades aisla- das y dispersas, y en condiciones de extrema pobreza las que fallecen mas por causas clasificadas como Muerte Materna en estos estados. Y ‘son precisamente estas mujeres quienes enfrentan los mayores proble- mas de acceso econémico, geografico y cultural a servicios de salud oportunos y de calidad (7), o que sufren una mayor carga de discri- minacién én los hospitales a los que logran finalmente acceder. Lo anterior, como un teflejo importunte de la profunda desigualdad social en la que estén inmersas sus vidas y que caracteriza, en los casas mis extremos, sus muertes. Metodologia ‘Las historias de muerte materna que presento a continuacion para cjemplificar la profunda desigualdad social que enfrenta la gran mayo- tia de las mujeres indigenas en la matemidad, son producto de una in- 4 Estos, si lamer tuviern acceso a una slenciGn obs trica de emengencia oportans.expediia vy resoluniva (4, 5) © Enel pols fallecen actualmente entre 1 200)y t 500 mujeres al abo por causes relncinoadas can fi itera. com una rie de riscrte mari (RNENE) de 6100 nil Nacidas Vives (NV) (6). Miemiras que en Colima la RMM fue de 10/100 mil en 2006, las RMI de los estados de Ouxixca €95/100 mil), Chiapas (6100 mil) y Cuerrere (128/100 mil} en ese mismo afi fecrom entre Jas mis altas en el palk (6), Estas cifras son para 2005, afi ex que la Direocitin Nacional de Salud Repraductiva y Equidad de Géneca de la Secreta te Sailod implement isa positica estricta de munitaroa y sxtiticacisn inmeiata ci Baer ‘mutern. teniesdo coma comsecuencia uaa mejaria notable del registro: pos ello aunsentaron Jas razones de muerte maseena en todo el pas, Es importante sefalar gue em ese afi, adlemss os ts eesados surefios meexionudos, las otras tres entidades que suvieren las RMM. ids alts en el pals fueroes Nayarit (98/100 mil), Chibaahua (91/160 mil) e Hidalgo g81/100 mil), estads que cuenta iodos com poroentajes importantes y concentra de pobkacianes {indigesas profuadamenc marginidas. 202[La MUERTE ATEN, ACCIONES ¥ ESTALETECIAS Hata HMA MATEANIINAD SEURA vestigacién sobre muerte materna en Oaxaca que se realiz6 en fechas recientes (2004-2007)! En la investigacién se dio seguimiento a 474 muertes femeninas en edad reproductiva ocurridas en el periodo 1998- 2002 en 33 municipios del estado; gran parte de ellos rurales, de muy alta marginacién y con altos porcentajes de poblaciéa indigena. La me- todologia de trabajo incluyd la revisidn de la informacién disponible en Oficialias del Registro Civil, su comparacidn y apareamiento con los datos disponibles en las bases de estadisticus vitales del INEGI y la base de vigilancia epidemioldgica de los Servicios de Salud de Oaxaca ($80), asi como el seguimiento en campo de estas muertes. En el tra- bajo de campo se usé la herramienta de la autopsia verbal,‘ con entre- vistas a familiares cercanos y diagndsticos post-mortem realizados por equipos mixtos de antropélogas y médicos/as. Se corroboré asi un total de 97 muertes maternas, de las cuales muchas estaban subregistradas o mal registradas. Se cncontraron ademas 13 MM cxtempordneas en campo (muertes ocurridas en 1997, 2003 o 2004), de éstas también se recopilaron las historias de muerte, Nuestro material etnognifico con- sistié entonces en la reconstruccién a través de entrevistas con familia- res de las mujeres fallecidas, ademés de entrevistas realizadas al perso- nal de salud, parteras y autoridades locales para poder tener ¢l contexto socioecondémico, demogrifico, de salud. servicios ¢ infraestructuru de Ja comunidad donde habia ocurrido la muerte. En este breve articulo reporta tres historias recopiladas de MM en regiones rurales indigenas de Oaxaca, con el fin de ilustrar algunas de las multiples situaciones de desigualdad social enfrentadas por muje- res indigenas cn el hogar, la localidad y/o en los servicins médicos; si- tuaciones en donde se dieron complicaciones obstétricas y el resultado: ‘iltimo fue la muerte. Se trata de historias necesariamente fragmentadas y parciales, no sélo porque las protagonistas no estin para contar sus historias, sino también porque, en cada caso, las entrevistas nox presentan el punto La investigacide: "Muerte materna en municipios indipenas: una propuesta metodokigica” se rwaliad simultineamenie en Chiopas y Daxaca bajo Ta coordinacin de Graciela Freyerenuth y Poola Sesia, respectivamenie. La investigacién cnes) coa el financiamiesto del Fonda Sectorial Salad del Conacyt. Las autopsias vertales costerepilaron no sélo aspestos mésdicos pura Uegar a un dian6atico stinico post-mortem, sino también aspectas sociwles que rodearon la mwerte pare poder alent informaciGn de conten sobre fa fallocida ¥ su farnlia, asi comocke lssircunslincias ‘enque se dia el fallecimienta, 203de vista especificn de uno o més familiares, con sus propios posicio~ namientos, racionalizaciones, justificaciones y sentimicntos frente a la muerte de la mujer. De cualquier forma, las entrevistas nos permiten una mirada que, por lo més parcial y fragmentada que sea, nos deja entrever alguna o mis facetas de la terrible desigualdad social que muchas mujeres indigenas cnfreotan en su vivencia de la maternidad. La desigualdad social en la maternidad: tres historias de muerte* Tercera historia: “Pues no la atendieron, de veras, no la atendieron, la dejaron abandonada”™. Ana fallleci6 en 2002 a los 27 alios de edad, dos semanas después de dar a luz a su segunda hija. Otomf de Veracruz, se casé con su es- poso de un municipio mazateco de Oaxaca. Se habfan conocido en el Distrito Federal donde ambos trabajaban. Después de un tiempo, decidieron regresar a Oaxaca y vivian en una localidad de un mu nicipio mazateco. Asistié regularmente a sus consultas prenatales y dio a luz en cl hospital regional més cercano por cesirea. ya que la bebé venia “atravesada”. Segin su esposo, quedé internada cn el hospital tres dias y después de que la dieran de alta se regresé a su comunidad adoptiva, Pera, pocos dias después, empezé a tener mucha fiebre, escalofrios y su herida inicié a darle mucha come- z6n y abrirse un poco. Su esposo la llevé a consulta a la clinica del pueblo donde el doctor le dio pase inmediato para dirigirse de vuelta al hospital. Inicié a vomitar sangre. En el hospital la hicieron esperar antes de internarla. Una vez internada, estuvo con solucién intravenosa durante varios dias, pero sin mejoria alguna. El esposo indica que durante su estancia en el hospital se quejé mucho de que los médicos y la enfermera no le hacian nada y que ella se sentia cada vez peor. Ana fallecié en su casa, firmando la responsiva de alta voluntaria; responsiva que, nos conté el marido, el médico del hospital es ordené que firmara para que ella saliera del hospital Ana llegé-a su casa a las 7:30 de la noche y fallecis a las 4:15 de la madrugada siguiente 2u1Entrevista con el esposo Entrevistado: Entrevistado: 22 Fue de parto...la operaron ¥ tardé como unos...dias porque sf estuvo bien. ¥ Iucgo empezé de diarrea y vémito... El doctor (de la clinica municipal) Ia revi- 56... ¥ me mandé a (hospital regional)... (La bebé) nacié en el hospital por cesiirea parque dice que estaba mal la nifia. Estaba atravesada. (En el hos- pital) tardé tres dias y después la trajeron por acd. La dieron de alta... St tuvo calentura, la Hevé por alld {con el médico de la clinica) y le dicron... le dieron un calmante només... En su parte tuvo dolar, le dio comezéin, todo... le dio comezén todo... y todavin 1a Hevé cada tres dias, noms 1a vio In enfermera, me dijo este el doctor noms de por sf es asi cuando ya es carne nueva que va formando, da comezén, nomas dijo el doctor. Entonces ya empezé més... tuvo més calentura. Entonces ya empez6 a temblar. La Llevé al hospital. ... llegué y ahi se quedé como unas dos horas abi....y hay muchos pacientes ahf en el hospital... No me atendicron ripido pues... ella estaba vomita(ndo), estaba..vomitaba agua como rojita... Se quejé de muchas cosas... Puro dolor aqui en el estémago. .. Se sinticra como empujada aqui, su estimago. Si, el escalofrio y la calentura...y ast (Ia) Hevé (al hospital regional) en camién. Pero ab{ no la atendieron rapide, tiene que esperar. Esperar mis. Afuera. Asi, pasaron como dos horas... ahi se quedé... ahi se quedé ella. Le pusieron un suero y empezs a tener mas calentu- Ta... empezé a, este, a vornitar, mucho como otros tres dias se quedé todavia. Ya le empezé a vomitar sangre como ya que esti cocinado sangre. Pues (ella) le dijo al doctor... “Creo que no aguanto al rato... Ya tengo 15 dias”. No... no sanaba, Se enojé el doctor con ella cuando le dijo: “Yo crea que no sirve usted. Qué me estd pasando a mi. Tengo 15 dias...”. Ya la enferme- ta le dijo: "Creo que no va a salvarme, no me estin haciendo nada ya”... Se enojé la enfermera. Ya de ahi, pues le dijo: “Como quieras”. ¥ le aventaba cosas, laMédica: Entrevistado: Médico: Entrevistado: Médico: Entrevisiade: Antropéloga: Entrevistado: Médico: Entrevistada: La Mvekre Marea. ActIG dejaba asi pues... No sanaba... Le avisaron al doctor y él viene... Primero pregunté: ";Cémo te sicntes?” Me siento muy grave, doctor. Me siento muy grave. Creo que no voy a continuar. Ya me esta doliendo mas”. ¥ también le dijo asi “Creo que no sir- ve usted, doctor, ya tengo 15 dias...”. No mejoraba, y puro suero el doctor... Ella fue de dolor, solamente de dolor, puro comezdn y el vémito, sangre adentro.. Nomis come se abrié- un poco (la herida de la cesi- rea) donde le cosieron pues Entonces, jella fallecié aca? Fallecié acd. Aqui fallecié. Aqui en casa, Sf porque le dieron de alta alld (en el hospital). Si, porque le dieron alta porque dijo el doctor que regresara a su casa, jFirmé ella para salir? Si, clla firmé, Era como le estoy diciendo se enojé mucho que no sanaba pues... no sanaba... el doctor dijo: "Agui no queremos que conteste el paciente,no- sotros mandamos...” Nunca nos dijo el doctor (del hospital). Dice el doctor (de aqui) que fue de parto... Nunca nos dijo, todavia le pregunté al doctor, al di- rector del hospital {No le transfundicron sangre? No... nunca los pasamos sangre... Cuando la dieron de alta sf vomitaba sangre. Vomitaba todo. Acostada aqui, porque cada rato vornitaba. Cinco minutos, tres minutos vomitaba {sobre las) sabanas todo. Hasta a mi también me regafiaba, hasta el doctor me queria sacar afuera, y luego de ahi: ;1a sacaron y la trajeron para acd? Me dijo (el doctor) que tenga alta voluntaria, tiene que firmar, s{ como cada rato, cada rato vomitaba, vo- mitaba. {No vieron Ia posibilidad de trasladarla a otro hospi- tal? No, no. Nunca dijeron. Lo tinico... la trajimos para sed. Ya no tardé, tardé otra poco. Llegamos como 7.30 (de la noche} murié en la madrugada. Si, se mu- rid en la madrugada a las 4, 4:15. 23La historia de la muerte de Ana nos ensefia otras dos facetas de la exclusién social que enfrentan desproporcionadamente mujeres indi- ‘genas: [a mala calidad de la atencién en hospitales regionales ubicados cen zonas indigenas y el ocultamiento de sus mucrtes maternas que sa- bemos es mayor en dichos lugares. De acuerdo con la narracién de su esposo, parece que ¢l personal médico del hospital les pidié que Ana se diera de alta de manera voluntaria, cuando de hecho estaba muy grave. Pademos presumir que de esta forma el hospital evité asi el registro de una mucrte matcrna ocurrida cn sus instaluciones y causada inicialmente por iatrogenia. El esposo comenté que nunca le ofrecie- ron trasladarla a otro hospital. El nos conté que el médica de a clinica de su municipio afirmé que habia sido muerte “de parto”, pero se neg en certificarla, La muerte fue tinalmente registrada por el perito muni- cipal y su causa verdadera, ocultada. Entendemos que ¢l médico del municipio estaba muy enojado con el personal del hospital, porque le querian imputar a él una muerte materna que, todo indica, fue causada por septicemia puerperal post- quiningica a consecuencia de una cesdrea mal practicada en el hospi- tal regional. Para evitarse problemas, la muerte de Ana fue registrada como causada por una anemia multicarencial, sin mencionar en su certificade de muerte que ella acababa de dar a luz. Todo indica que esta muerte matema no sélo fue introgénica, directamente imputable a Ja falta de calidad de los servicios de salud a las que tuvo acceso esta mujer en el momento del parto. Al parecer fue también una muerte deliberadamente ocultada por el personal del hospital cuando surgié La complicacién en el puerperio. La tinica forma posible de comprender ademas par qué no se canalizé a Ana a atencién més especializada en Oaxaca, tiene que ver con la probable intencién de ocultar la respon- sabilidad del hospital en la septicemia de esta mujer; responsabilidad que hubicra salido inmediatamente a la luz en tercer nivel de atencién, con probubles sanciones hacia el hospital regional. Es muy posible en- tonces que en el hospital se prefirié dejar morir a Ana que canalizarla a Oaxaca por no correr el riesgo de ser descubiertas. De confirmarse la versidn, siendo ella (y su esposo) indigenas, habitantes de una locali- dad serrana, con poca posibilidad de defender sus derechos, exigir una atencién de calidad y/o fincar responsabilidades de negligencia, ocul- tamiento y falta de atencién, el riesgo en ocultar esta muerte no fue tan grande. Bajo esta légica, la vida de una mujer indigena puede ser prescindible y su muerte puede muy bien pasar desapercibida, sobre 214 todo ocultando causales que se perciben como problematicas por su alta visibilidad en la vigilancia epidemiolégica del sistema de salud.