PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN I
Jalan Jendral Ahmad Yani Nomor. 16 Sidakaya Telp. (0282) 520924
CILACAP
Kode Pos 53212

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN BARANG PERSEDIAAN

Pada hari ini Jum’at tanggal dua puluh sembilan bulan Januari tahun dua ribu dua
puluh satu (29-01-2021), kami yang bertanda tangan dibawah ini telah mengadakan
Pemeriksaan Fisik Persediaan di BLUD UPTD Puskesmas Cilacap Selatan I, dengan hasil
bahwa sampai dengan tanggal 29 Januari 2021 :
1. Alat listrik Rp. 0,-
2. Alat Tulis Kantor Rp. 96.350,-
3. Bahan bakar & pelumas Rp. 0,-
4. Bahan Bangunan & konstruksi Rp. 0,-
5. Bahan Cetak Rp. 0,-
6. Bahan perabot kantor Rp. 18.000,-
7. Benda pos Rp. 63.000,-
8. Bahan Komputer Rp. 0,-
9. Bahan-bahan lainnya Rp.
10. Dokumen administrasi Rp.
11. Isi tabung gas Rp. 0,-
12. Obat BLUD Rp.
13. Obat IPK Rp.
14. Obat2an lainnya Rp. 499.546,-
15. Isi tabung pemadam kebakaran Rp. 0,-
16. Suku cadang lainnya Rp. 0,-
Dengan rincian terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cilacap, 29 Januari 2021

Yang melaksanakan Pemeriksaan

PETUGAS PENGELOLA BARANG :

1. SUGIYONO,S.Kep.Ners 1 ……………………...
NIP. 19650607 198801 1 001

PEJABAT PENATA USAHAAN KEUANGAN :

2. SUGIANTO,S.Kep.Ners 2 ……………………...
NIP. 19780413 200701 1 008

MENGETAHUI :
PIMPINAN BLUD
UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN I

( dr. ETI PUTRANTI,MM )

 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN I
Jalan Jendral Ahmad Yani Nomor. 16 Sidakaya Telp. (0282) 520924
CILACAP
Kode Pos 53212

NIP.19670903 200701 2 008

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN BARANG PERSEDIAAN

Pada hari ini Jum’at tanggal dua puluh enam bulan Februari tahun dua ribu dua
puluh satu (26-02-2021), kami yang bertanda tangan dibawah ini telah mengadakan
Pemeriksaan Fisik Persediaan di BLUD UPTD Puskesmas Cilacap Selatan I, dengan hasil
bahwa sampai dengan tanggal 26 Februari 2021 :
1. Alat listrik Rp. 0,-
2. Alat Tulis Kantor Rp. 8.113.050,-
3. Bahan bakar & pelumas Rp. 0,-
4. Bahan Bangunan & konstruksi Rp. 0,-
5. Bahan Cetak Rp. 1.034.500,-
6. Bahan perabot kantor Rp. 562.000,-
7. Benda pos Rp. 563.000,-
8. Bahan Komputer Rp. 0,-
9. Bahan-bahan lainnya Rp.
10. Dokumen administrasi Rp.
11. Isi tabung gas Rp. 0,-
12. Obat BLUD Rp.
13. Obat IPK Rp.
14. Obat2an lainnya Rp. 6.686.698,-
15. Isi tabung pemadam kebakaran Rp.
16. Suku cadang lainnya Rp.
Dengan rincian terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cilacap, 26 Februari 2021

Yang melaksanakan Pemeriksaan

PETUGAS PENGELOLA BARANG :

1. SUGIYONO,S.Kep.Ners 1 ……………………...
NIP. 19650607 198801 1 001

PEJABAT PENATA USAHAAN KEUANGAN :

2. SUGIANTO,S.Kep.Ners 2 ……………………...
NIP. 19780413 200701 1 008

MENGETAHUI :
PIMPINAN BLUD
UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN I
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN I
Jalan Jendral Ahmad Yani Nomor. 16 Sidakaya Telp. (0282) 520924
CILACAP
Kode Pos 53212

( dr. ETI PUTRANTI,MM )

NIP.19670903 200701 2 008

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN BARANG PERSEDIAAN

Pada hari ini Rabu tanggal tiga puluh satu bulan Maret tahun dua ribu dua puluh
satu (31-03-2021), kami yang bertanda tangan dibawah ini telah mengadakan Pemeriksaan
Fisik Persediaan di BLUD UPTD Puskesmas Cilacap Selatan I, dengan hasil bahwa sampai
dengan tanggal 31 Maret 2021 :
1. Alat listrik Rp. 0,-
2. Alat Tulis Kantor Rp. 10.679.950,-
3. Bahan bakar & pelumas Rp. 0,-
4. Bahan Bangunan & konstruksi Rp. 0,-
5. Bahan Cetak Rp. 2.232.250,-
6. Bahan perabot kantor Rp. 2.125.000,-
7. Benda pos Rp. 563.000,-
8. Bahan Komputer Rp. 650.00,-
9. Bahan-bahan lainnya Rp. 3.075.000,-
10. Dokumen administrasi Rp.
11. Isi tabung gas Rp. 50.000,-
12. Obat BLUD Rp.
13. Obat IPK Rp.
14. Obat2an lainnya Rp. 10.491.873,-
15. Isi tabung pemadam kebakaran Rp.
16. Suku cadang lainnya Rp.
Dengan rincian terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cilacap, 31 Maret 2021

Yang melaksanakan Pemeriksaan

PETUGAS PENGELOLA BARANG :

1. SUGIYONO,S.Kep.Ners 1 ……………………...
NIP. 19650607 198801 1 001

PEJABAT PENATA USAHAAN KEUANGAN :

2. SUGIANTO,S.Kep.Ners 2 ……………………...
NIP. 19780413 200701 1 008
MENGETAHUI :
PIMPINAN BLUD
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN I
Jalan Jendral Ahmad Yani Nomor. 16 Sidakaya Telp. (0282) 520924
CILACAP
Kode Pos 53212

UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN I

( dr. ETI PUTRANTI,MM )

NIP.19670903 200701 2 008

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN BARANG PERSEDIAAN

Pada hari ini Jum’at tanggal tiga puluh bulan April tahun dua ribu dua puluh satu (30-
04-2021), kami yang bertanda tangan dibawah ini telah mengadakan Pemeriksaan Fisik
Persediaan di BLUD UPTD Puskesmas Cilacap Selatan I, dengan hasil bahwa sampai
dengan tanggal 30 April 2021 :
1. Alat listrik Rp. 0,-
2. Alat Tulis Kantor Rp. 13.318.100,-
3. Bahan bakar & pelumas Rp. 0,-
4. Bahan Bangunan & konstruksi Rp. 0,-
5. Bahan Cetak Rp. 1.630.375,-
6. Bahan perabot kantor Rp. 2.710.500,-
7. Benda pos Rp. 863.000,-
8. Bahan Komputer Rp. 650.000,-
9. Bahan-bahan lainnya Rp. 8.627.000,-
10. Dokumen administrasi Rp. 0,-
11. Isi tabung gas Rp. 50.000,-
12. Obat BLUD Rp.
13. Obat IPK Rp.
14. Obat2an lainnya Rp. 16.774.336,-
15. Isi tabung pemadam kebakaran Rp.
16. Suku cadang lainnya Rp.
Dengan rincian terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cilacap, 30 April 2021

Yang melaksanakan Pemeriksaan

PETUGAS PENGELOLA BARANG :

1. SUGIYONO,S.Kep.Ners 1 ……………………...
NIP. 19650607 198801 1 001

PEJABAT PENATA USAHAAN KEUANGAN :

2. SUGIANTO,S.Kep.Ners 2 ……………………...
NIP. 19780413 200701 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN I
Jalan Jendral Ahmad Yani Nomor. 16 Sidakaya Telp. (0282) 520924
CILACAP
Kode Pos 53212

MENGETAHUI :
PIMPINAN BLUD
UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN I

( dr. ETI PUTRANTI,MM )

NIP.19670903 200701 2 008

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN BARANG PERSEDIAAN

Pada hari ini Senin tanggal tiga puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh satu
(31-05-2021), kami yang bertanda tangan dibawah ini telah mengadakan Pemeriksaan Fisik
Persediaan di BLUD UPTD Puskesmas Cilacap Selatan I, dengan hasil bahwa sampai
dengan tanggal 31 Mei 2021 :
1. Alat listrik Rp. 0,-
2. Alat Tulis Kantor Rp. 14.615.700,-
3. Bahan bakar & pelumas Rp. 0,-
4. Bahan Bangunan & konstruksi Rp. 0,-
5. Bahan Cetak Rp. 1.068.200,-
6. Bahan perabot kantor Rp. 3.753.000,-
7. Benda Pos Rp. 1.163.00,-
8. Bahan Komputer Rp. 425.000,-
9. Bahan-bahan lainnya Rp. 7.974.000,-
10. Dokumen administrasi Rp.
11. Isi tabung gas Rp. 0,-
12. Obat BLUD Rp.
13. Obat IPK Rp.
14. Obat2an lainnya Rp. 22.505.040,-
15. Isi tabung pemadam kebakaran Rp.
16. Suku cadang lainnya Rp.
Dengan rincian terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cilacap, 31 Mei 2021

Yang melaksanakan Pemeriksaan

PETUGAS PENGELOLA BARANG :

1. SUGIYONO,S.Kep.Ners 1 ……………………...
NIP. 19650607 198801 1 001

PEJABAT PENATA USAHAAN KEUANGAN :

 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN I
Jalan Jendral Ahmad Yani Nomor. 16 Sidakaya Telp. (0282) 520924
CILACAP
Kode Pos 53212

2. SUGIANTO,S.Kep.Ners 2 ……………………...
NIP. 19780413 200701 1 008

MENGETAHUI :
PIMPINAN BLUD
UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN I

( dr. ETI PUTRANTI,MM )

NIP.19670903 200701 2 008

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN BARANG PERSEDIAAN

Pada hari ini Rabu tanggal tiga puluh bulan Juni tahun dua ribu dua puluh satu (30-
06-2021), kami yang bertanda tangan dibawah ini telah mengadakan Pemeriksaan Fisik
Persediaan di BLUD UPTD Puskesmas Cilacap Selatan I, dengan hasil bahwa sampai
dengan tanggal 30 Juni 2021 :
1. Alat listrik Rp. 0,-
2. Alat Tulis Kantor Rp. 15.266.700,-
3. Bahan bakar & pelumas Rp. 0,-
4. Bahan Bangunan & konstruksi Rp. 0,-
5. Bahan Cetak Rp. 1.055.000,-
6. Bahan perabot kantor Rp. 4.437.500,-
7. Benda Pos Rp. 1.463.000,-
8. Bahan Komputer Rp. 325.000,-
9. Bahan-bahan lainnya Rp. 7.235.000,-
10. Dokumen administrasi Rp.
11. Isi tabung gas Rp. 0,-
12. Obat BLUD Rp.
13.
14. Obat2an lainnya Rp. 27.719.525,-
15. Isi tabung pemadam kebakaran Rp.
16. Suku cadang lainnya Rp.
Dengan rincian terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cilacap, 30 Juni 2021

Yang melaksanakan Pemeriksaan

PETUGAS PENGELOLA BARANG :

1. SUGIYONO,S.Kep.Ners 1 ……………………...
NIP. 19650607 198801 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN I
Jalan Jendral Ahmad Yani Nomor. 16 Sidakaya Telp. (0282) 520924
CILACAP
Kode Pos 53212

PEJABAT PENATA USAHAAN KEUANGAN :

2. SUGIANTO,S.Kep.Ners 2 ……………………...
NIP. 19780413 200701 1 008

MENGETAHUI :
PIMPINAN BLUD
UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN I

( dr. ETI PUTRANTI,MM )

NIP.19670903 200701 2 008

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN BARANG PERSEDIAAN

Pada hari ini Sabtu tanggal tiga puluh satu bulan Juli tahun dua ribu dua puluh satu
(31-07-2021), kami yang bertanda tangan dibawah ini telah mengadakan Pemeriksaan Fisik
Persediaan di BLUD UPTD Puskesmas Cilacap Selatan I, dengan hasil bahwa sampai
dengan tanggal 31 Juli 2021 :
1. Alat listrik Rp. 0,-
2. Alat Tulis Kantor Rp. 15.385.000,-
3. Bahan bakar & pelumas Rp. 0,-
4. Bahan Bangunan & konstruksi Rp. 0,-
5. Bahan Cetak Rp.
6. Bahan perabot kantor Rp. 6.353.700,-
7. Benda Pos Rp. 1.463.000,-
8. Bahan Komputer Rp. 325.000,-
9. Bahan-bahan lainnya Rp. 6.421.000,-
10. Dokumen administrasi Rp.
11. Isi tabung gas Rp. 0,-
12. Obat BLUD Rp.
13. Obat IPK Rp.
14. Obat2an lainnya Rp. 31.941.150,-
15. Isi tabung pemadam kebakaran Rp. 0,-
16. Suku cadang lainnya Rp. 0,-
Dengan rincian terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cilacap, 31 Juli 2021

Yang melaksanakan Pemeriksaan

PETUGAS PENGELOLA BARANG :

 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN I
Jalan Jendral Ahmad Yani Nomor. 16 Sidakaya Telp. (0282) 520924
CILACAP
Kode Pos 53212

1. SUGIYONO,S.Kep.Ners 1 ……………………...
NIP. 19650607 198801 1 001

PEJABAT PENATA USAHAAN KEUANGAN :

2. SUGIANTO,S.Kep.Ners 2 ……………………...
NIP. 19780413 200701 1 008

MENGETAHUI :
PIMPINAN BLUD
UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN I

( dr. ETI PUTRANTI,MM )

NIP.19670903 200701 2 008

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN BARANG PERSEDIAAN

Pada hari ini Selasa tanggal tiga puluh satu bulan Agustus tahun dua ribu dua puluh
satu (31-08-2021), kami yang bertanda tangan dibawah ini telah mengadakan Pemeriksaan
Fisik Persediaan di BLUD UPTD Puskesmas Cilacap Selatan I, dengan hasil bahwa sampai
dengan tanggal 31 Agustus 2021 :
1. Alat listrik Rp. 0,-
2. Alat Tulis Kantor Rp. 15.337.700,-
3. Bahan bakar & pelumas Rp. 0,-
4. Bahan Bangunan & konstruksi Rp. 0,-
5. Bahan Cetak Rp. 0,-
6. Bahan perabot kantor Rp. 5.497.700,-
7. Bahan kegiatan kantor benda pos Rp. 820.000,-
8. Bahan Komputer Rp. 0,-
9. Bahan-bahan lainnya Rp. 5.252.000,-
10. Dokumen administrasi Rp. 0,-
11. Isi tabung gas Rp. 50.000,-
12. Obat BLUD Rp. 33.028.116,-
13. Obat IPK Rp.
14. Obat2an lainnya Rp. 20.542.188,-
15. Isi tabung pemadam kebakaran Rp. 0,-
16. Suku cadang lainnya Rp. 0,-
Dengan rincian terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cilacap, 31 Agustus 2021

Yang melaksanakan Pemeriksaan

 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN I
Jalan Jendral Ahmad Yani Nomor. 16 Sidakaya Telp. (0282) 520924
CILACAP
Kode Pos 53212

PETUGAS PENGELOLA BARANG :

1. SUGIYONO,S.Kep.Ners 1 ……………………...
NIP. 19650607 198801 1 001

PEJABAT PENATA USAHAAN KEUANGAN :

2. SUGIANTO,S.Kep.Ners 2 ……………………...
NIP. 19780413 200701 1 008

MENGETAHUI :
PIMPINAN BLUD
UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN I

( dr. ETI PUTRANTI,MM )

NIP.19670903 200701 2 008

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN BARANG PERSEDIAAN

Pada hari ini Kamis tanggal tiga puluh bulan September tahun dua ribu dua puluh
satu (30-09-2021), kami yang bertanda tangan dibawah ini telah mengadakan Pemeriksaan
Fisik Persediaan di BLUD UPTD Puskesmas Cilacap Selatan I, dengan hasil bahwa sampai
dengan tanggal 30 September 2021 :
1. Alat listrik Rp. 0,-
2. Alat Tulis Kantor Rp. 11.107.000,-
3. Bahan bakar & pelumas Rp. 0,-
4. Bahan Bangunan & konstruksi Rp. 0,-
5. Bahan Cetak Rp. 0,-
6. Bahan Perabot Kantor Rp. 2.756.400,-
7. Bahan kegiatan kantor benda pos Rp. 330.000,-
8. Bahan Komputer Rp. 0,-
9. Bahan-bahan lainnya Rp. 5.356.000,-
10. Dokumen administrasi Rp. 0,-
11. Isi tabung gas Rp. 50.000,-
12. Obat BLUD Rp. 27.075.213,-
13. Obat IPK Rp. 126.266.606,86
14. Obat2an lainnya Rp. 16.420.475,-
15. Isi tabung pemadam kebakaran Rp. 0,-
16. Suku cadang lainnya Rp. 0,-
Dengan rincian terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cilacap, 30 September 2021

 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN I
Jalan Jendral Ahmad Yani Nomor. 16 Sidakaya Telp. (0282) 520924
CILACAP
Kode Pos 53212

Yang melaksanakan Pemeriksaan

PETUGAS PENGELOLA BARANG :

1. SUGIYONO,S.Kep.Ners 1 ……………………...
NIP. 19650607 198801 1 001

PEJABAT PENATA USAHAAN KEUANGAN :

2. SUGIANTO,S.Kep.Ners 2 ……………………...
NIP. 19780413 200701 1 008

MENGETAHUI :
PIMPINAN BLUD
UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN I

( dr. ETI PUTRANTI,MM )

NIP.19670903 200701 2 008