OTHER PLAINTIFFS OR DEFENDANTS Case Number:

FORM 1‐A‐SCC Mga Uban pa nga Nagareklamo o

Ginareklamo
This form is attached to Form 1‐SCC (Statement of Claim/s), item 1 or 2.
Kini nga papel kay gilakip sa Form 1‐SCC (Asunto sa Pagsingil), item 1 o 2.

1 OTHER PLAINTIFF
Name Ngalan sa Nagareklamo Sex Kasarian Age Idad Civil Status Sibil nga Kahimtang

Check those that apply: Pagpili sa ubos og butangi og tsek:

Type of Plaintiff Klase sa Nagareklamo Type of Business Klase nga Negosyo
Individual Tawo/Indibidwal Banking Bangko
Corporation Korporasyon Lending Pagpahulam
Partnership Panag‐uban sa negosyo Others (pls. indicate): og uban pa nga Negosyo:
Cooperative Kooperatiba
Sole Proprietorship Solo na Pagpanag‐iya
Home Address Adres/Lugar sa Paghatod nga Sulat sa Balay sa Nagareklamo
Unit/Floor/House/Building No. Numero sa Andana Street Dalan Barangay Zip Code

City Siyudad/Municipality Munisipyo Province Probinsiya Region Rehiyon

Contact No. Telepono/Selpon Numero. Email Address

Place of Work/Business Lugar kung asa ka Nagatrabaho/Naganegosyo

Unit/Floor/House/Building No. Numero sa Andana Street Dalan Barangay Zip Code

City Siyudad/Municipality Munisipyo Province Probinsiya Region Rehiyon

Contact No. Telepono/Selpon Numero Email Address

Plaintiff’s Representative, if applicable Representate sa Nagareklamo, kon magamit

Name Ngalan sa Representante sa Nagareklamo

Home Address Adres/Lugar sa Paghatod nga Sulat sa Balay sa Representante sa Nagareklamo

Unit/Floor/House/Building No. Numero sa Andana Street Dalan Barangay Zip Code

City Siyudad/Municipality Munisipyo Province Probinsiya Region Rehiyon

Contact No. Telepono/Selpon Numero Email Address

Place of Work Lugar kung asa Nagatrabaho ang Representante sa Nagareklamo

Unit/Floor/House/Building No. Numero sa Andana Street Dalan Barangay Zip Code

City Siyudad/Municipality Munisipyo Province Probinsiya Region Rehiyon

Contact No. Telepono/Selpon Numero Email Address

Check here if more than three (3) plaintiffs and fill out as many Form 1‐A‐SCC as may be necessary.
Butangi og tsek kung molapas sa tulo (3) ang mga nagareklamo, ug pagsulat og dugang sa Form 1‐A‐SCC, kung
kinahanglan.

Other Plaintiffs or Defendants Form 1‐A‐SCC, Page 1 of 2

(Small Claims)
 Case Number:

2 OTHER DEFENDANT
Name Ngalan sa Ginareklamo Sex Kasarian Age Idad Civil Status Sibil nga Kahimtang

Check those that apply: Pagpili sa ubos og butangi og tsek:

Type of Defendant Uri ng Hinahabla Cooperative Kooperatiba
Individual Tawo/Indibidwal Sole Proprietorship Solo nga Panag‐iya
Corporation Korporasyon
Partnership Panag‐uban sa negosyo

Home Address Adres/Lugar sa Paghatod nga Sulat sa Balay Ginareklamo

Unit/Floor/House/Building No. Numero sa Andana Street Dalan Barangay Zip Code

City Siyudad/Municipality Munisipyo Province Probinsiya Region Rehiyon

Contact No. Telepono/Selpon Numero Email Address

Place of Work/Business Lugar kung asa ka Nagatrabaho/Naganegosyo ang Ginareklamo

Unit/Floor/House/Building No. Numero sa Andana Street Dalan Barangay Zip Code

City Siyudad/Municipality Munisipyo Province Probinsiya Region Rehiyon

Contact No. Telepono/Selpon Numero Email Address

Defendant’s Representative, if applicable Representate sa Ginareklamo, kon magamit

Name Ngalan sa Ginareklamo

Home Address Adres/Lugar sa Paghatod nga Sulat Sa Balay sa Representante sa Ginareklamo

Unit/Floor/House/Building No. Numero sa Andana Street Dalan Barangay Zip Code

City Siyudad/Municipality Munisipyo Province Probinsiya Region Rehiyon

Contact No. Telepono/Selpon Numero Email Address

Place of Work Lugar kung asa Nagatrabaho ang Representante sa Ginareklamo

Unit/Floor/House/Building No. Numero sa Andana Street Dalan Barangay Zip Code

City Siyudad/Municipality Munisipyo Province Probinsiya Region Rehiyon

Contact No. Telepono/Selpon Numero Email Address

Check here if more than two (2) defendants and fill out as many Form 1‐A‐SCC as may be necessary.
Butangi og tsek kon molapas sa duha (2) ang mga ginareklamo, og pagsulat og dugang sa Form 1‐A‐SCC, kon
kinahanglan.

Other Plaintiffs or Defendants Form 1‐A‐SCC, Page 2 of 2

(Small Claims)