PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PALANGISANG
Alamat : Jl. Poros Perkebunan Karet KM.17 Palangisang Kec. Ujung

NAMA : NO RM
NAMA KK :
TGL LAHIR :
ALAMAT :

PEMBERIAN PENDIDIKAN KESEHATAN PASIEN / KELUARGA INTERDISIPLIN

1 5/6 7
Penerima Edukasi : Jenis Edukasi meliputi : Evaluasi Respon :
P - Pasien 1- Diagnosis
K - Keluarga 1- Mengerti
L – Lain – Lain 2- Tanda, gejala dan peyebab penyakit 2- Mengerti, mengulang
3- Rencana tindakan medis
4- Hasil yang diharapkan 3- Mengerti, mengulang,
2 5- Alternatif tindakan lain mendemonstrasikan
Hambatan : 6- Resiko Tindakan
1- Emosional & motivasi…. 4- Tidak mengerti
7- Resiko bila tidak di dilakukan
2- Fisik & kognitif…. Tindakan
3- Kesiapan menerima edukasi 8- Komplikasi yang mungkin terjadi
(siap/ragu) 9- Prognosis
4- Nilai – nilai kepercayaan… 10- Cara menyikat gigi
3 11- Instruksi post Tindakan medis
Bahasa : 12- Penggunaan obat
1- Indonesia 13- Efek samping obat
2- Asing / Daerah 14- Interaksi obat antar obat
3- …./isyarat konfesional obat bebas serta
4 suplemen atau makanan
Metode : 15- Keamanan dan efektivitas peralatan
1- Lisan medis
2- Tulisan 16- Diet dan nutrisi
3- Visual 17- Manejemen nyeri
4- Demonstrasi 18- Tekhnik rehabilitasi
19- Cara cuci tangan
1 2 3 4 5 6 7 Nama& Tanda Tangan
ISI EDUKASI KESEHATAN Pemberi Penerima
Tanggal / Jam
Edukasi Edukasi

P
K
L
P
K
L
P
K
L
P
K
L
P
K
L
P
K
L
P
K
L
P
K
L