Profil Indikator Mutu Nasional 2023

PROFIL INDIKATOR MUTU NASIONAL
RUMAH SAKIT UMUM MUHAMMADIYAH SURYA MELATI

TAHUN 2023
1. KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Judul Indikator Kepatuhan identifikasi pasien
Dasar pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan
Pasien.
2. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting untuk
menjamin keselamatan pasien selama proses pelayanan
dan mencegah insiden keselamatan pasien.
3. Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien maka
diperlukan indikator yang mengukur dan memonitor
tingkat kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan
proses identifikasi. Dengan adanya indikator tersebut
diharapkan pemberi pelayanan akan menjadikan
identifikasi sebagai proses rutin dalam proses pelayanan.
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan untuk melakukan
identifikasi pasien dalam melakukan tindakan pelayanan
Definisi Operasional 1. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga
kesehatan.
2. Identifikasi pasien secara benar adalah proses identifikasi
yang dilakukan pemberi pelayanan dengan menggunakan
minimal dua penanda identitas seperti: nama lengkap,
tanggal lahir, nomor rekam medik, NIK sesuai dengan
yang ditetapkan di Rumah Sakit.
3. Identifikasi dilakukan dengan cara visual (melihat) dan
atau verbal (lisan).
4. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi pasien secara
benar pada setiap keadaan terkait tindakan intervensi
pasien seperti :
a. Pemberian pengobatan: pemberian obat, pemberian
cairan intravena, pemberian darah dan produk darah,
radioterapi, dan nutrisi.
b. Prosedur tindakan: tindakan operasi atau tindakan
invasif lainnya sesuai kebijakan yang ditetapkan
rumah sakit.
c. Prosedur diagnostik: pengambilan sampel, pungsi
lumbal, endoskopi, kateterisasi jantung, pemeriksaan
radiologi, dan lainlain.
d. Kondisi tertentu: pasien tidak dapat berkomunikasi
(dengan ventilator), pasien bayi, pasien tidak sadar,
bayi kembar.
5. Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi
pelayanan melakukan identifikasi seluruh tindakan
Jenis Indikator Proses
1
Satuan Pengukuran Prosentase
Numerator Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien secara
(pembilang) benar dalam periode observasi
Denominator Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode observasi
(penyebut)
Target Pencapaian 100%
Kriteria Kriteria inklusi: Semua pemberi pelayanan yang memberikan
pelayanan kesehatan.
Kriteria eksklusi: Tidak ada
Formula Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien secara

benar dalam periode observasi / Jumlah pemberi pelayanan yang
diobservasi dalam periode observasi x 100%
Metode Pengumpulan Data Observasi

Sumber data Hasil observasi
Instrumen Pengambilan Data Formulir Observasi Kepatuhan Identifikasi Pasien
Besar Sampel  Total sampel jika jumlah populasi ≤ 30
 Rumus slovin jika jumlah populasi > 30
Cara Pengambilan Sampel Non Probability Sampling – Consecutive Sampling
Periode Pengumpulan Data Harian
Penyajian Data Run chart
Periode Analisis dan Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data
Penanggungjawab Kepala Bidang Pelayanan Medik dan Keperawatan
2. WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN

Judul Indikator Waktu tunggu rawat jalan
Dasar Pemikiran Permenkes No 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
pelayanan minimal rumah sakit
Dimensi Mutu Ketepatan, efisiensi, efektivitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan pada hari kerja yang
mudah dan cepat di akses oleh pasien
Definisi Operasional 1. Waktu tunggu rawat jalan adalah rata-rata waktu yang
dihitung sejak pasien kontak dengan petugas pendaftaran
sampai mendapat pelayanan dokter/ dokter spesialis
2. Kontak dengan petugas pendaftaran adalah proses saat
petugas pendaftaran menanyakan dan mencatat/
menginput data pasien atau pada saat pasien melakukan
konformasi kehadiran untuk pendaftaran online
3. Pelayanan dokter/ dokter spesialis adalah proses pada saat
pasien kontak dengan dokter/dokter spesialis
2
Numerator Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤60 menit
(pembilang)
Denominator Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi
(penyebut)
Target Pencapaian ≥ 80%
Kriteria Kriteria inklusi: Pasien yang berobat rawat jalan
Kriteria eksklusi: Pasien medical checkup, pasien poli gigi,

pasien yang mendaftar online yang datang >60 menit dari
waktu yang telah ditentukan, pasien yang ada tindakan pasien
Formula sebelumnya
Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤60 menit /
Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi x 100%
Metode Pengumpulan Data Retrospektif
Sumber Data  Catatan pendaftaran pasien rawat jalan
 Rekam medis pasien rawat jalan
 Formulir waktu tunggu rawat jalan
Instrumen Pengambilan Data Form rekapitulasi data
Cara Pengambilan Sampel Probability sampling – simple random sampling/ stratified
random sampling
Penyajian Data  Tabel
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggungjawab Kepala Unit Pelayanan Rawat Jalan
3. KEPATUHAN WAKTU VISITE DOKTER

Judul Indikator Kepatuhan waktu visite dokter
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Dimensi Mutu Ketepatan waktu, kesinambungan, efektivitas
Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan
waktu pemberian pelayanan
Definisi Operasional Waktu visite dokter spesialis adalah waktu kunjungan DPJP
untuk melihat perkembangan pasien yang menjadi
tanggungjawabnya setiap hari termasuk hari libur. Dengan
waktu visite antara pukul 06.00 – 14.00 WIB setiap harinya.
Numerator Jumlah pasien yang divisite dokter pada pukul 06.00 – 14.00
(pembilang)
3
Denominator Jumlah pasien yang diobservasi
(penyebut)
Kriteria Kriteria inklusi: Visite dokter pada pasien rawat inap
Kriteria eksklusi: Pasien yang baru masuk rawat inap pada hari
tersebut atau pasien konsul
Formula Jumlah pasien yang divisite dokter pada pukul 06.00–14.00 /
Jumlah pasien yang diobservasi x 100%
Sumber Data Data sekunder dari laporan visite rawat inap dalam rekam
medis
Cara Pengambilan Sampel Probability sampling – stratified random sampling (berdasarkan
unit pelayanan)
Penyajian Data Run chart

Pelaporan Data
Penanggungjawab Kepala Unit Pelayanan Rawat Inap
4. KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RISIKO PASIEN JATUH

Judul Indikator Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
Dasar Pemikiran PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Dimensi Mutu Keselamatan, efektivitas
Tujuan Pemantauan pada mutu sasaran keselamatan pasien tentang
upaya pencegahan resiko jatuh
Definisi Operasional Upaya pencegahan resiko jatuh meliputi:
1. Asesmen awal resiko jatuh
2. Asesmen ulang resiko jatuh
3. Intervensi pencegahan resiko jatuh
Kepatuhan upaya pencegahan resiko pasien jatuh adalah
pelaksanaan ketiga upaya pencegahan jatuh pada pasien rawat
inap yang beresiko jatuh sesuai dengan standar yang
ditetapkan Rumah Sakit
Numerator Jumlah pasien rawat inap beresiko tinggi jatuh yang
(pembilang) mendapatkan ketiga upaya pencegahan resiko jatuh
Denominator Jumlah pasien rawat inap beresiko tinggi jatuh yang diobservasi
(penyebut)
4
Kriteria Kriteria inklusi: Pasien rawat inap beresiko tinggi jatuh
Kriteria eksklusi:
 Pasien tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun
edukasi (meninggal, gangguan jiwa yang melewati fase
akut)
Formula  Pasienpasien
Jumlah yang menolak
rawat intervensi
inap beresiko tinggi jatuh yang
mendapatkan ketiga upaya pencegahan resiko jatuh / Jumlah
pasien rawat inap beresiko tinggi jatuh yang diobservasi x 100%
Sumber data Data sekunder menggunakan data rekam medis

unit pelayanan)
Periode Pengumpulan Data Bulanan
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggungjawab Kepala Unit Pelayanan Rawat Inap
5. PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF

Judul Indikator Penundaan operasi elektif
Dimensi mutu Proses
Tujuan Pengelolaan kamar operasi yang berorientasi pada keselamatan
pasien
Definisi Operasional  Operasi elektif adalah operasi yang waktu pelaksanaannya
dapat dijadwalkan dan disesuaikan dengan kondisi pasien,
tenaga medis, dan kondisi fasilitas Kesehatan
 Penundaan operasi elektif adalah tindakan operasi yang
terencana atau dijadwalkan yang tertunda ≥ 1 jam dari awal
operasi yang direncanakan sebelumnya yang terjadi pada
hari pelaksanaan operasi
Jenis Indikator Proses dan outcome
Numerator Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya ditunda lebih dari
(pembilang) 1 jam
5
Denominator Jumlah pasien operasi elektif
(penyebut)
Target Pencapaian < 5%
Kriteria Kriteria inklusi: Pasien operasi elektif
Kriteria eksklusi: Penundaan operasi atas indikasi medis

Formula Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya ditunda lebih dari
1 jam / Jumlah pasien operasi elektif x 100%
Sumber Data Data sekunder dari rekam medis atau laporan operasi
Instrumen Pengambilan Data Form penundaan operasi elektif
Cara Pengambilan Sampel Probability sampling – simple random sampling
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggungjawab Kepala Unit Pelayanan Anestesi dan Bedah
6. KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Judul Indikator Kepatuhan kebersihan tangan
Dasar Pemikiran  Permenkes No 27 tahun 2017 tentang PPI
 PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Dimensi Mutu Keselamatan, mutu pelayanan
Tujuan Sebagai upaya untuk menurunkan infeksi nosokomial
6
Definisi Operasional 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan
menggunakan sabun dan air mengalir bila tangan terlihat
kotor atau terkena cairan tubuh, atau menggunakan
alkohol/handsrub bila tangan tidak tampak kotor.
2. Kebersihan tangan dilakukan dengan 5 indikasi (five
moment)
3. Kebersihan tangan dilakukan dengan cara 6 langkah
menurut WHO
4. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan adalah penilaian
kepatuhan terhadap petugas yang melakukan kebersihan
tangan sesuai dengan 5 indikasi yang terdiri dari:
a. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum
menyentuh pasien (permukaan tubuh atau pakaian
pasien), sebelum menangani obat-obatan, dan sebelum
menyiapkan makanan pasien.
b. Sesudah kontak dengan pasien yaitu setelah
menyentuh pasien (permukaan tubuh atau pakaian
pasien).
c. Sebelum melakukan prosedur aseptik, contoh
pemasangan infus, perawatan luka, pemasangan
kateter urine, suctioning, pemberian suntikan, dll.
d. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien
seperti muntah, darah, urine, feces, produksi drain, dan
setelah melepas sarung tangan steril dan setelah
melepas APD.
e. Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien
meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen yang
terpasang di tempat tidur, alat-alat sekitar pasien atau
peralatan lain yang digunakan pasien, kertas/lembar
untuk menulis yang ada di sekitar pasien, setelah
kontak dengan permukaan benda mati dan objek
termasuk peralatan medis.
5. Pemberi pelayanan kesehatan yang dinilai adalah semua
tenaga medis dan tenaga kesehatan yang bertugas di ruang
pelayanan/perawatan pasien serta tenaga penunjang yang
bekerja sebagai cleaning service, pemulasaraan jenazah,
sopir ambulance, dan tenaga penunjang yang kontak erat
dengan pasien atau spesimen.
6. Observer adalah orang yang melakukan pengamatan/
penilaian kepatuhan dengan metode dan tool yang telah
ditentukan.
7. Pengamatan dilakukan maksimal 15 menit dalam satu
periode pengamatan.
8. Peluang adalah indikasi kebersihan tangan dalam 15 menit
Jenis indikator Proses dan outcome
Numerator Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan.
(pembilang)
7
Denominator Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya
(penyebut) dilakukan dalam periode observasi.
Kriteria Kriteria inklusi: Seluruh peluang yang dimiliki oleh pemberi
pelayanan terindikasi harus melakukan kebersihan tangan.
Formula Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan / Jumlah

total peluang kebersihan tangan yang seharusnya dilakukan
dalam periode observasi x 100%
Metode Pengumpulan Data Concurrent
Sumber Data Hasil observasi
Besar Sampel Minimal 200 peluang per unit
Cara Pengambilan Sampel Non probability sampling – consecutive sampling
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggungjawab IPCN (PPI)
7. PELAPORAN HASIL KRITIS LABORATORIUM

Judul Indikator Pelaporan hasil kritis laboratorium
Dasar Pemikiran Undang-undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Dimensi Mutu Keselamatan, kesinambungan, efektifitas
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium, sehingga
hasil kritis segera terlaporkan sesuai waktu yang telah
ditentukan sehingga tidak menyebabkan terlambatnya
diagnosa dan terapi yang dapat menyebabkan meninggalnya
pasien.
Definisi Operasional 1. Hasil kritis adalah hasil pemeriksaan yang termasuk
kategori kritis sesuai kebijakan Rumah Sakit dan
memerlukan penataksanaan segera.
2. Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu yang
dibutuhkan sejak hasil pemeriksaan keluar dan telah dibaca
oleh dokter/analis yang diberi kewenangan hingga
dilaporkan hasilnya kepada dokter yang meminta
pemeriksaan.
3. Standar waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu
pelaporan < 30 menit.
8
Numerator Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan ≤ 30 menit
(pembilang)
Denominator Jumlah hasil kritis laboratorium yang diobservasi
(penyebut)
Kriteria Kriteria inklusi: Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang
memenuhi kategori hasil kritis.

Formula Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan ≤30 menit /
Jumlah hasil kritis laboratorium yang diobservasi x 100%
Sumber Data Data sekunder dari:
1. Catatan data laporan hasil tes kritis laboratorium
2. Rekam medis
Cara Pengambilan Sampel Probability sampling – simple random sampling/systematic

random sampling
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggungjawab Kepala Unit Pelayanan Laboratorium
8. KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL

Judul Indikator Kepatuhan penggunaan formularium nasional
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Definisi Operasional 1. Formularium nasional adalah daftar obat terpilih yang
dibutuhkan dan harus tersedia di fasilitas pelayanan
kesehatan dalam rangka pelaksanaan JKN.
2. Kepatuhan penggunaan formularium nasional adalah
peresepan obat oleh DPJP kepada pasien sesuai daftar obat
di formularium nasional.
Numerator Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang sesuai dengan
(pembilang) formularium nasional
9
Denominator Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang di observasi
(penyebut)
Kriteria Kriteria inklusi: Resep yang dilayani Rumah Sakit
Kriteria eksklusi:
 Obat yang diresepkan di luar formularium nasional tetapi
dibutuhkan oleh pasien dan telah mendapatkan
persetujuan Komite Medis dan Direktur.
 Bila dalam resep terdapat obat diluar formularium nasional
karena stok obat nasional berdasarkan e katalog
habis/kosong.
Formula Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang sesuai dengan
formularium nasional / Jumlah R/ recipe dalam lembar resep
yang di observasi x 100%
Sumber Data Lembar resep di unit farmasi
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggungjawab Kepala Unit Pelayanan Farmasi
9. KEPUASAN PASIEN
Judul Indikator Kepuasan pasien
Dasar Pemikiran PermenPAN RB Nomor 14 tahun 2017
Dimensi Mutu Efektivitas, mutu pelayanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
10
Definisi Operasional 1. Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh
rumah sakit. Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila
pelayanan yang diberikan sesuai atau melampaui harapan
pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan melakukan
survei kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat
kepuasan pelanggan dengan mengacu pada kepuasan
pelanggan berdasarkan indeks kepuasan masyarakat (IKM).
2. Pemantauan dan pengukuran kepuasan pasien adalah
kegiatan untuk mengukur tingkat kesenjangan pelayanan
rumah sakit yang diberikan dengan harapan pasien di rawat
jalan, rawat inap, dan gawat darurat.
3. Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan
pengalaman pasien dan keluarga terhadap:
a. Fasilitas: sarana, prasarana, alat.
11
b. SDM: perawat, dokter, petugas lainnya.
c. Farmasi: kecepatan, sikap petugas, penjelasan
penggunaan obat.
d. Administrasi: pendaftaran, ruang tunggu.
e. Pelayanan: kecepatan, kemudahan, kenyamanan.
4. Kepuasan masyarakat/pengguna layanan adalah hasil
pendapat atau penilaian masyarakat terhadap kinerja
pelayanan yang diberikan, dalam hal ini Rumah Sakit.
5. Pelayanan publik adalah segala kegiatan pelayanan yang
dilaksanakan oleh penyelenggara pelayanan publik sebagai
upaya pemenuhan kebutuhan penerimaan pelayanan
maupun dalam rangka pelaksanaan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
6. Penerima pelayanan publik adalah orang, masyarakat,
lembaga instansi pemerintah dan dunia usaha, yang
menerima pelayanan dari aparatur penyelenggara
pelayanan public.
7. Responden adalah penerima pelayanan publik yang ada
pada saat pencacahan sedang berada di lokasi unit
pelayanan atau yang pernah menerima pelayanan dari
aparatur penyelenggara pelayanan.
8. Besaran sampel ditentukan dengan menggunakan tabel
sampel dari Krejcie and morgan.
9. Unsur pelayanan adalah faktor atau aspek yang terdapat
dalam penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat
sebagai variable penyusunan survei kepuasan masyarakat
untuk mengetahui kinerja unit pelayanan.
10. Survei kepuasan masyarakat adalah kegiatan pengukuran
secara komprehensif tentang tingkat kepuasan masyarakat
terhadap kualitas layanan yang diberikan oleh
penyelenggara pelayanan publik.
11. Indeks Kepuasan Masyarakat adalah hasil pengukuran dari
kegiatan survei kepuasan masyarakat berupa angka. Angka
ditetapkan dengan skala 1 – 4.
12. Unsur survei kepuasan masyarakat adalah unsur-unsur
yang menjadi indikator pengukur kepuasan masyarakat
terhadap penyelenggaraan pelayanan publik.
13. Survei periodik adalah survei yang dilakukan oleh pemberi
layanan secara berkala setiap tiga bulan, enam bulan atau
satu tahun sekali.
14. Unsur survei kepuasan masyarakat dalam peraturan ini
meliputi:
a. Persyaratan
Adalah syarat yang harus dipenuhi dalam pengurusan
suatu jenis pelayanan, baik persyaratan teknis maupun
administrative.
b. Sistem, mekanisme dan prosedur
Adalah tata cara pelayanan yang dibakukan bagi
pemberi dan penerima pelayanan, termasuk
pengaduan.
c. Waktu penyelesaian
Adalah jangka waktu yang diperlukan untuk
menyelesaikan seluruh proses pelayanan dari setiap
jenis pelayanan.
12
d. Biaya/tarif
Adalah ongkos yang dikenakan kepada penerima
layanan dalam mengurus dan/atau memperoleh
pelayanan dari penyelenggara yang besarnya
ditetapkan berdasarkan kesepakatan antara
penyelenggara dan masyarakat.
e. Produk spesifikasi jenis pelayanan
Adalah hasil pelayanan yang diberikan dan diterima
sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Produk
pelayanan ini merupakan hasil dari setiap spesifikasi
jenis pelayanan.
f. Kompetensi pelaksana
Adalah kemampuan yang harus dimiliki oleh pelaksana
meliputi pengetahuan, keahlian, ketrampilan, dan
pengalaman.
g. Perilaku pelaksana
Adalah sikap petugas dalam memberikan pelayanan.
h. Pananganan pengaduan, saran dan masukan
Adalah tata cara pelaksanaan penanganan pengaduan
dan tindak lanjut.
i. Sarana prasarana
Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai
sebagai alat dalam mencapai maksud dan tujuan.
Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan
penunjang utama terselenggaranya suatu proses.
Sarana digunakan untuk benda yang bergerak
(komputer, mesin) dan prasarana untuk benda yang
tidak bergerak (Gedung).
15. Survei kepuasan pasien dilakukan dengan menggunakan
indikator dan metodologi survei yang sudah ditentukan
Jenis Indikator Outcome
Numerator Total nilai persepsi seluruh responden (sesuai permenPAN RB)
(pembilang)
Denominator Total unsur yang terisi dari seluruh responden (sesuai
(penyebut) permenPAN RB)
Target Pencapaian ≥ 76,61%
Kriteria Kriteria inklusi: Seluruh pasien
Kriteria eksklusi: Pasien yang tidak kompeten mengisi kuesioner

dan/atau tidak ada keluarga yang mendampingi
Formula Total nilai persepsi seluruh responden / total unsur yang terisi
dari seluruh responden x 100%
Metode Pengumpulan Data Survei
Sumber Data Hasil survei
Instrumen Pengambilan Data Kuesioner survei kepuasan masyarakat berdasarkan
permenPAN RB
Besar Sampel Penentuan sampel dihitung dengan menggunakan table sampel
dari Krejcie and morgan (n minimal 50 orang)
13
Cara Pengambilan Sampel Probability sampling – simple random sampling/ stratified
random sampling
Periode Pengumpulan Data 3 bulan
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggungjawab Kepala Unit Kerja Humas dan Pemasaran
10. KECEPATAN RESPON TERHADAP KOMPLAIN

Judul Indikator Kecepatan respon terhadap komplain
Dimensi Mutu Efektifitas, mutu pelayanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Operasional 1. Kecepatan waktu tanggap komplain adalah rentang waktu
rumah sakit dalam menanggapi keluhan tertulis, lisan, atau
melalui media massa malalui tahapan identifikasi,
penetapan grading resiko, analisa, hingga tindak lanjutnya.
2. Grading resiko komplain dan standar waktu tanggap
komplain:
a. Grading merah (ekstrim)
Ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 1 x 24 jam
sejak keluhan disampaikan oleh
pasien/keluarga/pengunjung
Kriteria: cenderung berhubungan dengan polisi,
pengadilan, kematian, potensi kerugian material,
mengancam sistem/kelangsungan organisasi, dll.
b. Grading kuning (tinggi)
Ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 3 hari sejak
keluhan disampaikan oleh
pasien/keluarga/pengunjung.
Kriteria: cenderung berhubungan dengan pemberitaan
media, petensi kerugian immaterial, dll.
c. Grading hijau (rendah)
Ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 7 hari sejak
keluhan disampaikan oleh pasien/keluarga/pengunjung
Jenis Indikator Outcome
Satuan Pengukuran prosentase
Numerator Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti sesuai
(pembilang) waktu yang ditetapkan berdasarkan grading
Denominator Jumlah komplain yang di survei
(penyebut)
Target Pencapaian > 80%
14
Kriteria Kriteria inklusi: Semua komplain (lisan, tulisan, media massa)
Formula Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti sesuai

waktu yang ditetapkan berdasarkan grading / Jumlah komplain
yang di survei x 100%
Sumber Data Data sekonder dari catatan komplain, kotak saran
Instrumen Pengambilan Data 1. Formular komplain
2. Laporan tindak lanjut komplain

Periode pengumpulan data Bulanan
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggungjawab Kepala Unit Kerja Humas dan Pemasaran
11. KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY

Judul Indikator Kepatuhan terhadap clinical pathway
Dasar Pemikiran Undang-undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Dimensi Mutu Keselamatan, kesinambungan, efektifitas, efisiensi
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis,
mengurangi risiko proses asuhan klinis, mengurangi adanya
variasi asuhan klinis dan memberikan asuhan klinis yang tepat
waktu serta penggunaan sumber daya yang efisien dan
konsisten sehingga menghasilkan mutu pelayanan yang tinggi
dengan menggunakan praktek klinik yang berbasis bukti.
Definisi Operasional 1. Clinical pathway adalah suatu konsep perencanaan
pelayanan terpadu/terintegrasi yang merangkum setiap
langkah yang diberikan pada pasien, yang berdasarkan
standar pelayanan medis, standar pelayanan keperawatan,
dan standar pelayanan profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya yang berbasis bukti dengan hasil terukur, pada
jangka waktu tertentu selama pasien dirawat di Rumah
Sakit.
2. Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah proses
pelayanan secara terintegrasi yang diberikan kepada pasien
oleh DPJP, perawat, farmasi, gizi, yang sesuai dengan
clinical pathway yang ditetapkan Rumah Sakit.
15
Numerator Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan clinical pathway
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical pathway yang
(penyebut) di observasi
Kriteria Kriteria inklusi: Pasien yang menderita penyakit sesuai batasan
ruang lingkup CP yang diukur
Kriteria eksklusi:
 Pasien pulang atas permintaan sendiri
 Pasien meninggal
 Variasi yang terjadi sesuai dengan indikasi klinis pasien
dalam perkembangan pelayanan
Formula Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan clinical
pathway / Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical
pathway yang di observasi x 100%
Sumber data Data sekunder dari rekam medis
Instrumen Pengambilan Data Form evaluasi clinical pathway
masing-masing clinical pathway)
Periode pengumpulan data Bulanan
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggungjawab Komite Medis
12. KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
Dasar Pemikiran  Permenkes No 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
 Permenkes No. 27 tahun 2017 tentang Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi
Dimensi mutu Efektifitas dan keselamatan

Tujuan  Untuk mengukur kepatuhan petugas dalam menggunakan
APD sesuai SPO.
 Untuk menjamin keselamatan petugas pengguna layanan
dengan cara mengurangi resiko infeksi.
16
Definisi Operasional  Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat alat yang
dirancang sebagai penghalang terhadap penetrasi zat,
partikel padat, cair, atau udara untuk melindungi
pemakainya dari cidera atau penyebaran infeksi atau
penyakit.
 APD digunakan sesuai dengan standar dan indikasi.
 Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan petugas
Kesehatan dalam menggunakan APD sesuai standar dan
indikasi.
 Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah penilaian yang
dilakukan terhadap petugas dalam menggunakan APD saat
melakukan tindakan atau prosedur pelayanan kesehatan

Numerator Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai indikasi
(pembilang) dalam periode observasi
Denominator Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan APD
(penyebut) dalam periode observasi
Kriteria Kriteria inklusi: Semua petugas yang terindikasi harus memakai
APD
Formula Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai indikasi

dalam periode observasi / Jumlah seluruh petugas yang
terindikasi menggunakan APD dalam periode observasi x 100%
Metode Pengumpulan Data Observasi
Sumber Data Hasil observasi
Cara Pengambilan Sampel Non Probability sampling – consecutive sampling
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggungjawab PPI
13. WAKTU TANGGAP OPERASI SEKSIO CAESAREA EMERGENSI

Judul Indikator Waktu tanggap operasi seksio caesarea emergensi
17
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi, dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan emergensi
Definisi Operasional  Seksio caesarea adalah suatu tindakan pembedahan untuk
mengeluarkan janin dari perut ibu.
 Seksio caesarea emergensi kategori 1 (satu) adalah operasi
seksio caesarea yang harus segera dilakukan dalam waktu
≤30 menit oleh karena terjadi kegawatan pada janin dan
atau kegawatan pada ibu yang membahayakan nyawa.
Numerator Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio caesarea
(pembilang) emergensi kategori 1 (satu) yang mendapatkan tindakan seksio
caesarea emergensi ≤ 30 menit
Denominator Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio caesarea
(penyebut) emergensi kategori 1 (satu)

Kriteria Kriteria inklusi:
Seksio sesarea emergensi kategori 1 (satu)
Misalnya: fetal distress menetap, prolaps tali pusat atau tali
pusat menumbung, gagal vakum/forcep, ruptur uteri imminent,
ruptur uteri, perdarahan ante partum dengan perdarahan aktif,
persalinan pada bekas seksio caesarea (PBS)
Formula Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio caesarea

emergensi kategori 1 (satu) yang mendapatkan tindakan seksio
caesarea emergensi ≤ 30 menit / Jumlah pasien yang
diputuskan Tindakan seksio caesarea emergensi kategori 1
(satu) x 100%
Sumber Data Rekam medis
Besar Sampel Total sampel
Cara Pengambilan Sampel Total sampel
Periode Pengumpulan Data Bulanan
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggungjawab Tim Ponek
18

Profil Indikator Mutu Nasional 2023

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Profil Indikator Mutu Nasional 2023

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PROFIL INDIKATOR MUTU NASIONAL

RUMAH SAKIT UMUM MUHAMMADIYAH SURYA MELATI

1. KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Kriteria eksklusi: Tidak ada

Formula Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien secara

Metode Pengumpulan Data Observasi

2. WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN

Kriteria eksklusi: Pasien medical checkup, pasien poli gigi,

3. KEPATUHAN WAKTU VISITE DOKTER

Periode Analisis dan Bulanan, Triwulanan, Tahunan

4. KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RISIKO PASIEN JATUH

Cara Pengambilan Sampel Probability sampling – stratified random sampling (berdasarkan

5. PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF

Kriteria eksklusi: Penundaan operasi atas indikasi medis

6. KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Kriteria eksklusi: Tidak ada

Formula Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan / Jumlah

7. PELAPORAN HASIL KRITIS LABORATORIUM

Kriteria eksklusi: Tidak ada

Cara Pengambilan Sampel Probability sampling – simple random sampling/systematic

8. KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL

Kriteria eksklusi: Pasien yang tidak kompeten mengisi kuesioner

10. KECEPATAN RESPON TERHADAP KOMPLAIN

Kriteria eksklusi: Tidak ada

Formula Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti sesuai

Besar Sampel  Total sampel jika jumlah populasi ≤ 30

11. KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY

12. KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

Dimensi mutu Efektifitas dan keselamatan

Jenis Indikator Proses

Kriteria eksklusi: Tidak ada

Formula Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai indikasi

13. WAKTU TANGGAP OPERASI SEKSIO CAESAREA EMERGENSI

Target Pencapaian ≥ 80%

Kriteria eksklusi: Tidak ada

Formula Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio caesarea

You might also like