Pentingnya Data Indikator untuk

Monitor & Meningkatkan

Mutu Pelayanan Rumah Sakit

EKA WAHYU HARSAWARDHANI

 CURICULUM VITAE

Nama : Dr . Eka Wahyu Harsawardhani, MARS

Alamat : Jl Merpati I Blok H2 No 27 Bintaro Jaya

Tmpt / tgl. Lahi : Pamekasan, 28 Pebruari 1964

Status : Menikah

Email : eka282@yahoo.com.sg

Hp : 081511164229

PENDIDIKAN
S-1 Fakultas Kedokteran Universitas Atma Jaya - Jakarta , Lulus 1991
S-2 Fakultas Kesehatan Masyarakat, KARS Universitas Indonesia, Lulus 2005

PELATIHAN / SEMINAR

2019::Exam Preparation of Certified Professional in Healthcare Risk Management, Phoenix, Arizona, USA
2018: Essentials in Healthcare Risk Management Certificate Program (ASHRM), New Orleans, USA
Application on Healthcare Risk Management Certificate Program (ASHRM), New Orleans, USA

2017: Accreditation Basics, Joint Commission Resources (JCR), Chicago, USA

: Hospital Accreditation Essentials, Joint Commission Resources (JCR), Chicago, USA
: Environment of Care & Infection Prevention & Control – A Partnership, Joint Commission Resources (JCR), Chicago, USA

ORGANISASI
2007 - 2012 : Pengurus KKPRS Persi
2007 – 2012 : Pengurus MKEK Pusat
2005 - Saat ini : Anggota ASHRM (American Society of Healthcare Risk Management)
2005 - Saat ini : Tim Konsultan Manajemen Risiko, Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien RS
2015 – saat ini : Anggota NAHQ (National Association Healthcare Quality)
2017 : PT Esa Gllobal Hutama
2020: PT Esa Global Consulting
PENGALAMAN KERJA

2019: Tim Konsultan PMKP RS Marina Permata Kalimantan Selatan

2018: Tim Konsultan RS Intan Permata Banten
3
2017 – 2018 :
Tim Konsultan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien RSUD dr Zainoel Abidin Aceh
Tim Konsultan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien RSUD Abdoel Wahab Sjahranie Sam
Tim Konsultan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien RSUD Wonogiri
Tim Konsutan Peningkatan Mutu & Keselamatan Paisen RSUD Ambarawa
Tim Konsultan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien RSU Kuningan Luragung
2016 : Tim Konsultan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien RSUD Kota Tangerang
Tim Konsultan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien RSUD Kendal
Tim Konsultan Peningkatan Mutu & Keselamatan Paisen RSUD Wlingi Blitar
Tim Konsultan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien RSUD Gorontalo
2015: Tim Konsultan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien RS Advent Bandung
2014 : Tim Konsultan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien RSUD Tarakan Kaltim
Tim Konsultan Peningkatan Mutu & Keselamatan Paisen RSUD Sleman
2013: Tim Konsultan Peningkatan Mutu & Keselamatan Paisen RSUD Kanujoso Balikpapan
2012: Tim Konsultan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien RSUP Fatmawati
Tim Konsultan Peningkatan Mutu & Keselamatan Paisen RSUP Wahidin Sudirohusodo
 Pengelolaan
Kegiatan PMKP
Pemilihan &
Pengumpulan Data
Manajemen Indikator Mutu
Risiko

Peningkatan
Mutu &
Keselamatan
Pasien Analisis &
Validasi Data
Pelaporan & Indikator Mutu
Analisa Insiden
Keselamatan Pasien
Pencapaian &
Mepertahankan
Perbaikan
 Standar Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien
Standar Akreditasi Rumah Sakit Kemenkes
PMKP 1 Komite/Tim Mengelola Kegiatan PMKP dan Manajemen Risiko

PMKP 2 Komite/Tim Mutu mendukung proses pemilihan indikator mutu prioritas, melaksanakan koordinasi serta
integrasi kegiatan pengukuran data indiaktor mutu dan keselamatan pasien di RS
PMKP 3 Pelatihan staf tentang pengukuran data indikator mutu
Pengumpulan Data Indikator
1. INM (Indikator Nasional Mutu)
2. IMP RS (Indikator Mutu Prioritas RS):
• Min 1 indikator SKP
• Min 1 indikator pelayanan klinis prioritas
• Min 1 indikator sesuai rencana strategi RS (KPI)
• Min 1 indikator perbaikan sistem
• Min 1 indikator manajemen risiko
• Min 1 indikator penelitian klinis dan program pendidikan kedokteran
3. IMP unit (Indikator Mutu Prioritas Unit)  min 1 indikator yang kusus dipilih Ka Unit
PMKP 4 Agregasi dan analisis data untuk mendukung program PMKP, mendukung partiisipasi dalam pengumpulan
database eksternal
4.1 Staf yang berpengalaman, memiliki pengetahuan, keterampilan yang melakukan pengumpulan dan
analisis data
PMKP 5 RS melakukan proses validasi data terhadap indikator mutu yang diukur

PMKP 6 Mencapai perbaikan mutu dan dipertahankan

PMKP 7 Evaluasi proses pelaksanaan standar pelayanan kedokteran di RS untuk menunjnag pengukuran mutu
pelayanan klinis prioritas

PMKP 8 Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Keselamatan Pasien RS (SP2KP-RS)

PMKP 9 Laporan insiden keselamatan pasien dianalisis setiap 3 bulan untuk melihat tren atau variasi yang tidak
diinginkan
PMKP 10 RS melakukan pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien

PMKP 11 Komite/Tim Mutu memandu penerapan program manajemen risiko di RS

 1. PENGELOLAAN KEGIATAN PMKP

Apa yang dilakukan ?

1. Bentuk Komite / Tim Mutu RS

2. Direktur menetapkan:
• Ka Unit sebagai PJ PMKP di tingkat unit
• Staf pengumpul data
• Validator  dapat dilakukan oleh PJ PMKP di unit

3. Komite/Tim Mutu melaporkan hasil pelaksanaan program PMKP

kepada Direktur setiap 3 bulan dan diteruskan ke Dewas.
Laporan mencakup:
a) Hasil pengukuran data: Pencapaian semua indiaktor mutu,
analisis, validasi dan perbaikan yang telah dilakukan
b) Laporan semua IKP (sentinel, KTD, KTC, KPCS)

4. Komite/Tim Mutu melaporkan hasil pelaksanaan program

manajemen risiko setiap 6 bulan
 SISTEMATIKA
PEDOMAN KERJA KOMITE

1. Pendahuluan
2. Organisasi Komite/Tim
3. Kegiatan Komite/Tim
4. Sarana dan fasilitas Komite/Tim
5. Monitoring, evaluasi dan pelaporan
 FORMAT 8
PROGRAM KERJA KOMITE

1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum dan tujuan kusus
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan (Rencana
Kegiatan)
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
 RENCANA KEGIATAN
KOMITE/TIM

A. Monitoring & evaluasi

B. Rapat
C. Pelatihan
• Anggota komite /tim
• Staf RS Kerja sama dengan
D. Orientasi Diklat RS
• Karyawan baru
• Peserta didik
E. Supervisi
F. Evaluasi & usul regulasi
G. Evaluasi capaian mutu
H. Sosialisasi/diseminasi
I. Laporan
 SISTEMATIKA
LAPORAN KEGIATAN KOMITE

1. Pendahuluan
2. Kegiatan yang dilaksanakan
• Peningkatan mutu data indikator nasional mutu
• Peningkatan mutu data IMP-RS, IMP-Unit
• Evaluasi kepatuhan pelaksanaan standar
pelayanan kedokteran di pelayanan klinis
prioritas RS dan di kelompok staf medis
• Pelaporan insiden keselamatan pasien
3. Hasil yang dicapai
4. Simpulan
5. Penutup
 1. PENGELOLAAN KEGIATAN PMKP

Apa yang dilakukan ?

5. Susun program PMKP yang diterapkan di semua unit setiap tahun.

Program PMKP:
a) Pengukuran mutu indikator: INM, IMP-RS, IMP-unit
b) Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan
perbaikan berkelanjutan
c) Mengurangi varian dan praktik klinis dengan menerapkan
PPK/Algoritme/Protokol dan melakukan pengukuran CP
d) Mengukur dampak efisiensi dan efektifitas prioritas perbaikan
terhadap keuangan dan sumber daya misal SDM
e) Pelaporan dan analisis IKP
f) Penerapan SKP
g) Evluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen
h) Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam progam PMKP
i) Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah
mutu dan capaian data kepada staf
 SISTEMATIKA PEDOMAN PMKP
Bab 1: Ketentuan Umum
Bab 2: Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien
Bab 3: Pengelolaan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien RS
Bab 4: Kegiatan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien
(Peningkatan mutu INM, IMP-RS, IMP-RS, Pengukuran pelaksanaan
SKP, Penilaian kinerja PPA & staf klinis, Evaluasi kepatuhan standar
pelayanan kedokteran, dll)

Bab 5: Sistem Manajemen Data Mutu & Keselamatan Pasien

(pengumpulan, analisa, validasi, interpretasi data, laporan &
feedback & publikasi data)  bisa terpisah (berdiri sendiri)

Bab 6: Pelaporan
Bab 7: Monitoring & Evaluasi
Bab 8: Penutup
LAMPIRAN
• Pedoman Peningkatan Mutu RS
• Pedoman Keselamatan Pasien
• Sistem Manajemen Data
• Pelaporan IKP
 PEDOMAN PMKP 13

1) Penetapan organisasi yang mengarahkan, mengatur,

mengkoordinasikan program PMKP
2) Mengatur peran dan tugas
a) Peran Direktur & para pimpinan RS dalam:
• Merencanakan & mengembangkan program
PMKP
• Memilih area prioritas pelayanan klinik sebagai
area fokus perbaikan
• Memilih imut prioritas pelayanan klinik (IAK, IAM,
ISKP)
• Keterlibatannya dalam menindaklanjuti capaian
indikator yang masih rendah
• Mendorong & menerapkan budaya mutu &
budaya keselamatan di RS
 PEDOMAN PMKP 14

2) Mengatur peran dan tugas

b) Peran pimpinan unit dalam pemilihan imut unit
& peningkatan mutu unit
c) Peran komite medis, komite keperawatan &
kelompok staf medis dalam memilih,
mengedukasi & menerapkan, monitoring PPK-
CP di tingkat RS dan juga di setiap kelompok
staf medis
 PEDOMAN PMKP 15

3) Pengaturan dasar pemilihan, pengukuran,

perbaikan & implementasi mutu pelayanan klinis
prioritas
4) Pengaturan pemilihan indikator mutu unit
5) Sistem monitoring pelaksanaan program PMKP
yang terkoordinasi, siapa yang melakukan
monitoring, kapan dilakukan, bagaimana
melakukan monitoring
6) Proses pengumpulan data, analisis, interpretasi,
feedback & pemberian informasi ke staf dengan
menggunakan teknologi informasi
 PEDOMAN PMKP 16

7) Bagaimana alur laporan pelaksanaan mutu rumah

sakit, mulai dari unit sampai kepada pemilik RS
8) Sistem pelaporan IKP terintegrasi dan bagaimana
analisanya
9) Bantuan teknologi/sistem informasi RS yang akan
diterapkan untuk pengumpulan dan analisis data
mutu, keselamatan pasien & surveilans infeksi
 SISTEMATIKA PROGRAM PMKP RS
17

1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum & khusus
4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan
 1. PENGELOLAAN KEGIATAN PMKP

Apa yang disiapkan?

1. Pedoman kerja Komite/Tim PMKP  karena komite bukan
merupakan unit kerja
2. Program kerja Komite/Tim PMKP  Program kerja komite, tidak
sama dengan Program kerja PMKP
3. Pedoman Pengorganisasian Unit  memuat pedoman kerja
kegiatan PMKP di tingkat unit

Agar program PMKP dapat diterapkan menyeluruh di unit , perlu:

a) Dukungan Direktur dan Pimpinan di RS
b) Upaya perubahan budaya menuju budaya keselamatan pasien
c) Proaktif melakukan identifikasi dan menurunkan variasi dalam
pelayanan klinis
d) Menggunakan hasil pengukuran data untuk fokus pada isu
pelayanan prioritas yang akan diperbaiki atau ditingkatkan
e) Berupaya mencapai dan mempertahankan perbaikan yang
berkelanjutan
DEWAS

DIREKSI

KMKP

SUB KOMITE2

CHAMPION
PMKP
UNIT
 Alur Komunikasi KMKP
DEWAS

Direktur

Ka Unit /
Komite2 KMKP
Ka Instalasi

Channel / Media untuk mengirim

“message” :
 Face to face
 Laporan
 Memo
 Email
 Telepon
Departeme  Group discussion
n / Unit2  Koran
 Story board
 DEWAS

DIREKTUR
UTAMA

KOMITE MANAJEMEN
RISIKO DAN
KESELAMATAN PASIEN

SUB KOMITE
SUB KOMITE SUB KOMITE
PENINGKATAN
KESELAMATAN MANAJEMEN
RISIKO MUTU
PASIEN

CHAMPION CHAMPION CHAMPION CHAMPION

PMKP DI UNIT PMKP DI UNIT PMKP DI UNIT PMKP DI UNIT
PELAYANAN PELAYANAN PELAYANAN PELAYANAN
 KEGIATAN PROGRAM PMKP UNIT

1. Pemilihan Indikator Mutu Prioritas di Unit

2. Pengumpulan & Analisa data INM, IMP-RS, IMP-Unit
3. Pelaporan indikatormutu
4. Rencana perbaikan & pelaksanaan perbaikan
5. Monitoring mutu

Program PMKP unit masuk dalam TOR program PMKP RS 

Namun rencana kegiatannya dituangkan dalam rencana
kegiatan pada program kerja unit pelayanan
 Rencana kegiatan pada
program kerja unit pelayanan

A. SDM
• Kebutuhan SDM
• Orientasi
• Pendidikan dan Pelatihan
• Evaluasi kinerja SDM
B. Fasilitas
• Pemeliharaan
• Penggantian/penambahan/investasi
C. Mutu
D. Upaya Keselamatan
E. Pengembangan Pelayanan
F. Monitoring & evaluasi
G. Rapat
H. Laporan
Satuan Pengawas Interna
DIREKTUR BAGIAN DIKLAT

KOMITE MEDIK BAGIAN TU / KEU

SMF
Komite MR & KP
KOMITE/Tim PPI
Sekretaris BIDANG
KOMITE/Tim K3RS

KOMITE KEPERAWATAN Sub Komite PM & KP INSTALASI

KOMITE STAF LAIN

PJ PMKP PJ PMKP PJ PMKP PJ PMKP PJ PMKP PJ PMKP

di Unit di Unit di Unit di Unit di Unit di Unit
 2. Pemilihan dan Pengumpulan
Data Indikator Mutu

Apa yang dilakukan ?

a) Komite/Tim Mutu terlibat dalam pemilihan indikator mutu

prioritas di tingkat RS ataupun di tingkat unit

b) Komite/Tim Mutu melaksanakan koordinasi dan integrasi

kegiatan pengukuran serta melakukan supervisi ke unit

c) Komite/Tim Mutu integrasikan laporan IKP, pengukuran

budaya keselamatan, dan lainnya untuk mendapatkan solusi
dan perbaikan terintegrasi
 KOORDINASI Vs INTEGRASI

Koordinasikan Prioritas Indikator yang sama Integrasi beberapa indikator

di beberapa unit pelayanan agar spesifik untuk upaya perbaikan
untuk unit tersebut terintegrasi
 INTEGRASI

 Program PMKP mengintegrasikan semua kegiatan

pengukuran termasuk :
 pengukuran budaya safety dan
 sistem pelaporan IKP
 pengukuran indikator RS
 pengukuran indikator unit

SOLUSI DAN PERBAIKAN YANG TERINTEGRASI

 3. Pengumpulan Data dilakukan oleh
Staf yang sudah mendapatkan pelatihan

Apa yang dilakukan ?

• Tetapkan Data Indikator Mutu yang akan dikumpulkan:
a) INM
b) IMP-RS, mencakup:
1) Minimal 1 indikator SKP
2) Minimal 1 indikator pelayanan klinis prioritas
3) Minimal 1 indikator sesuai tujuan strategis RS (KPI)
4) Minimal 1 indikator terkait perbaikan sistem
5) Minimal 1 indikator manajemen risiko
6) Minimal 1 indikator penelitian klinis dan program pendidikan
kedokteran (jika ada)
c) IMP-Unit

• Telah dibuat Profil Indikator

 4. Agregasi dan Analisis Data untuk
Mendukung Program PMKP

Apa yang dilakukan ?

• Data yang dikumpulkan di agregasi dan analisis untuk:

• pengambilan keputusan yang tepat
• membantu RS memahami kinerjanya saat ini
• identifikasi peluang perbaikan kinerja RS

• RS harus laporkan data PMKP ke eksternal sesuai ketentuan

• INM ke Kementerian Kesehatan melalui aplikasi mutu
fasilitas pelayanan kesehatan
• Pelaporan IKP ke KNKP melaui aplikasi e-report

• Bukti analisis data dilaporkan ke Direktur dan Dewas

• Bukti laporan INM ke Kementerian kesehatan

 4. Agregasi dan Analisis Data untuk
Mendukung Program PMKP
Apa yang dilakukan ?

• Ada proses pembelajaran dari database eksternal untuk

tujuan:
• Perbandingan internal dari waktu ke waktu
• Perbandingan dengan RS yang setara
• Perbandingan dengan praktik terbaik (best practice)
• Perbandingan dengan sumber ilmiah profesional yang
obyektif

• Jaga keamanan dan kerahasiaan data saat berkontribusi

pada database eksternal

• Telah melakukan analisis efisiensi berdasarkan biaya dan

jenis sumber daya yang digunakan (sebelum dan sesudah
perbaikan) terhadap satu proyek prioritas perbaikan yang
dipilih setiap tahun
4. 1 Staf dengan pengalaman, pengetahuan,
keterampilan yang mengumpulkan dan analisis data

Apa yang dilakukan ?

• Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah menjadi informasi

untuk mengidentifikasi peluang perbaikan

• Staf yang kompeten melakukan pengukuran

menggunakan alat dan teknik statistik

• Hasil analisis data dilaporkan kepada PJ Indikator mutu

yang akan melakukan perbaikan
 5. Validasi data
Apa yang dilakukan ?
Panduan Validasi Data, dan laksanakan, meliputi :
a) pengukuran indikator mutu baru;
b) bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui web site RS
atau
media lain;
c) bila ada perubahan pengukuran (misal: profil indikator,
instrumen pengumpulan, proses agregasi data, perubahan
staf pengumpul data atau validator)
d) bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui
sebabnya
e) bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual
ke elektronik
f) bila ada perubahan subjek data seperti perubahan umur
rata-rata pasien, protokol riset diubah, panduan praktik
klinik baru diberlakukan, serta terdapat teknologi dan
metodologi pengobatan baru.
 6. PENCAPAIAN & MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN

PMKP dicapai dan dipertahankan dengan metode: PDSA

 6. PENCAPAIAN & MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN

Apa yang dilakukan?

a) RS sudah membuat rencana perbaikan dan melakukan uji

coba

b) Tersedia kesinambungan data mulai dari pengumpulan

data sampai perbaikan yang dilakukan dan dapat
dipertahankan

c) Ada bukti perubahan regulasi atau perubahan proses

yang diperlukan untuk mempertahankan perbaikan

d) Ada dokumentasi keberhasilan dan dijadikan laporan

PMKP
 7. Evaluasi Proses Pelaksanaan
Standar Pelayanan Kedokteran di RS
untuk menunjang pengukuran
mutu pelayanan klinis prioritas

Apa yang dilakukan ?

• Sudah melakukan evaluasi CP

• Hasil evaluasi menunjukkan perbaikan terhadap kepatuhan
dan mengurangi variasi
• Sudah melaksanakan audit klinis dan atau audit medis pada
penerapan prioritas standar pelayanan kedokeran di RS
 Evaluasi Kepatuhan
Standar Pelayanan Kedokteran (SPK)

No Standar pelayanan Evaluasi Kepatuhan Keterangan

kedokteran/PPK
Indikator Audit medis
mutu
(struktur,
proses,
output/outco
me)
 Contoh CP Diare akut
Definisi operasional : ..............
KRITERIA INKLUSI: CLINICAL PATHWAY INI DIGUNAKAN UNTUK PASIEN:
 Diare akut viral
 Muntah dan/atau diare onset baru bukan karena penyakit kronik, dengan maupun tanpa
demam, mual, nyeri perut, semua derajat dehidrasi

KRITERIA EKSKLUSI: CLINICAL PATHWAY TIDAK BOLEH DIGUNAKAN UNTUK PASIEN:

(bila pasien sudah masuk Clinical Pathway lalu keluar  buat garis merah di akhir masa
pasien menggunakan Clinical Pathway)
 Tampilan toksik (pertimbangkan sepsis)
 Diare >7 hari (pertimbangkan penyakit kronik, enteritis bakteri)
 Diare berdarah (pertimbangkan infeksi bakteri invasif atau parasit), diare bakterial
 Komorbiditas (infeksi bakterial lain, penyakit kompleks, gagal ginjal, penyakit jantung, gizi
buruk, pneumonia)
 Muntah hijau (pertimbangkan obstruksi usus)
 Gangguan ginjal atau dalam terapi diuretik
 Hiponatremia (<130) atau Hipernatremia (>155)
 Hipoglikemia <50 (pertimbangkan penyakit metabolik)
 Sakit perut akut indikasi bedah
 Ensefalopati metabolik
 AUDIT CP
VARIAN DIAGNOSIS

TINDAK LANJUT
VARIAN
LABORATORIUM, • PENYEBAB • UPAYA
VARIAN MENINGKATKAN
ANALISA KEPATUHAN
VARIAN RADIOLOGI
• AUDIT PRE • REVISI PPK &CP
IMPLEMENTASI
DAN POST
VARIAN IMPLEMENTASI
TERAPI/TINDAKAN

VARIAN LOS
 Contoh hasil Audit CP
KRITERIA
NO RM LOS ADHERANCE VARIAN
1 2 3 4
1 102826-2016 + + + - 5 60,00
2 100737-2016 + + - - 5 cefadroxyl,ketoprofen
3 102815-2016 + + - - 6 cefadroxyl,ketoprofen
4 007583-2016 + + - - 4 Inj. Celodim,promuba,inj. ketosik
5 102352-2016 + + - + 4 Procepim,promuba,ketosic
6 103539-2016 + + - - 3 Ciprofloxacin,Curcuma
7 103443-2016 + + + - 4
8 103411-2016 + + + - 5
9 103394-2016 + + + - 4
10 098654-2016 + + + - 5
11 005763-2012 + + + - 5
12 103196-2016 + + + - 5
13 103202-2016 + + + - 4
14 102825-2016 + + - + 6 celodim,promuba,ketosix
15 023998-2012 + + + - 4
16 102750-2016 + + + - 5 celodim,promuba,ketosix
17 102196-2016 + + + - 4
18 102927-2016 + + + - 5
19 102758-2016 + + + - 6
20 101948-2016 + + + - 5
21 101582-2016 + + + - 6
22 079912-2016 + + + - 6
23 102936-2016 + + + - 4
24 102456-2016 + + + - 5
25 102685-2016 + + + - 4
26 103294-2016 + + + - 5
27 102685-2016 + + + - 4

KETERANGAN
1 Pemeriksaan laboratorium
2 Pemeriksaan radiologi (USG)
3 Kesesuaian terapi dengan PPK
4 Penggunaan antibiotik profilaksis untuk pasien bedah
5 LOS (Standar 3 hari)
 AUDIT MEDIS APPENDICITIS
KRITERIA / STANDAR YANG DITETAPKAN

Asesmen Awal IGD

Asesmen Awal
TINDAK LANJUT
Spesialis (DPJP)

• Misal data
Pemeriksaan darah appendicitis
lengkap  lekosit
tinggi Jan- Mar 2019=
150 pasien 
random
Ceftiaxone 1 gram
IV/24 jam sampling
• Misal sampel 50
Kelengkapan pasien
informed consent

LOS 3 hari
 Audit Medis
Pengumpulan Sampel

RM KRITERIA Kepatuhan Keterangan

1 2 3 4 5 6
RM 1 + + + - + + Alergi obat
RM 2 + + + + + + 100%
RM 3
RM 4
Dst
RM
50
 AUDIT MEDIS
MEMBANDINGKAN DENGAN
KRITERIA/STANDAR

 Misal dari 50 kasus misalnya ada 25 kasus yang patuh

 15 kasus tidak patuh
 Misal dari hasil peer review 5 kasus tidak sesuai (kriteria
eksklusi: alergi obat, appendicitis perforasi)
 Kesimpulan:
 Dari 45 kasus ada 15 kasus yang tidak patuh
 Kepatuhan: 25/45 x 100% = 55,55%  Merah
 Target:
 < 80% Merah
 81-95% Biru
 > 95% Hijau
 Action Plan

Rekomendasi Tindakan Potensial kendala PIC Jangka waktu

yang akan dalam
dilaksanakan implementasi
 Re Audit

Topik Hasil Hasil Tren

audit
sebelum
nya
Jumlah Persentas Rating
e
Appendicitis 100/120 83% Biru 55,55% ↑
 8. Mengembangkan Sistem Pelaporan dan
Pembelajaran Keselamatan Pasien di RS
(SP2KP-RS)

Apa yang dilakukan ?

Tetapkan Sistem Pelaporan Insiden, me;iputi:

a) Kebijakan
b) Alur pelaporan
c) Formulir pelaporan
d) Prosedur pelaporan
e) Insiden yang harus dilaporkan  kejadian yang
sudah terjadi, potensial terjadi, nyaris terjadi
f) Siapa saja yang membuat laporan
g) Batas waktu pelaporan
 8. Mengembangkan Sistem Pelaporan dan
Pembelajaran Keselamatan Pasien di RS
(SP2KP-RS)
Apa yang dilakukan ?
• Direktur menetapkan SP2KP-RS, termasuk definisi, jenis insiden
(sentinel, KTD,KNC, KTC, KPCS)
• Komite/Tim Mutu membentuk tim investigator sesegera
mungkin untuk melakukan RCA pada semua kejadian
sentinel dalam kurun waktu 45 hari
• Pimpinan RS melakukan tindakan perbaikan korektif dan
memantau efektivitasnya
• Pimpinan RS menetapkan proses menganalisis KTD, KNC,
KTC, KPCS dengan melakukan investigasi sederhana dalam
kurun waktu 7 hari untuk grading biru, 14 hari untuk grading
hijau
• Pimpinan RS melakukan tindakan perbaikan korektif dan
memantau efektivitasnya
 8. Mengembangkan Sistem Pelaporan dan
Pembelajaran Keselamatan Pasien di RS
(SP2KP-RS)

Tujuan Pelaporan Insiden:

a) Mendorong individu di dalam RS untuk peduli akan
bahaya atau potensi bahaya yang dapat terjadi
pada pasien

b) Monitor upaya pencegahan kesalahan (error)

sehingga dapat mendorong dilakukan investigasi

c) Menjadi awal proses pembelajaran untuk

mencegah kejadian yang sama terulang kembali
Integrasikan laporan insiden keselamatan pasien dengan
pengukuran mutu
 8. Mengembangkan Sistem Pelaporan dan
Pembelajaran Keselamatan Pasien di RS
(SP2KP-RS)

Apa yang dilakukan ?

Tetapkan Definisi Operasional Kejadian Sentinel,

meliputi:
a) Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat,
ditatalaksana, menerima pelayanan di unit yang
selalu memiliki staf sepanjang hari atau dalam
waktu 72 jam setelah pemulangan pasien,
termasuk dari IGD RS

Wajib RCA & Rencana

Tindak Lanjutnya
 8. Mengembangkan Sistem Pelaporan dan
Pembelajaran Keselamatan Pasien di RS
(SP2KP-RS)

Apa yang dilakukan ?

Tetapkan Definisi Operasional Kejadian Sentinel, meliputi:
b) Kematian bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi
c) Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah
d) Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan,
tatalaksana dan pelayanan
e) Kaburnya pasien (atau pulang tanpa izin) dari unit
perawatan yang selalu dijaga oleh staf sepanjang hari
(termasuk IGD), yang menyebabkan kematian, cedera
permanen, atau cedera sementara derajat berat bagi
pasien tersebut

Wajib RCA & Rencana

Tindak Lanjutnya
 8. Mengembangkan Sistem Pelaporan dan
Pembelajaran Keselamatan Pasien di RS
(SP2KP-RS)

Apa yang dilakukan ?

Tetapkan Definisi Operasional Kejadian Sentinel, meliputi:
f) Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan pemberian
darah atau produk darah dengan inkompatibilitas
golongan darah mayor (ABO, Rh, kelompok darah
lainnya)
g) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian,
cedera permanen, atau cedera sementara derajat
berat)atau pembunuhan pasien yang sedang menerima
perawatan, tatalaksana, dan layanan ketika berada di
dalam lingkungan RS

Wajib RCA & Rencana

Tindak Lanjutnya
 8. Mengembangkan Sistem Pelaporan dan
Pembelajaran Keselamatan Pasien di RS
(SP2KP-RS)

Apa yang dilakukan ?

Tetapkan Definisi Operasional Kejadian Sentinel, meliputi:
h) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian,
cedera permanen, atau cedera sementara derajat berat)
atau pembunuhan anggota staf, praktisi mandiri berizin,
pengunjung, atau vendor ketika berada di dalam
lingkungan RS
i) Tindakan invasif, termasuk operasi yang dilakukan pada
pasien yang salah, pada sisi yang salah, atau
menggunakan prosedur yang salah (secara tidak sengaja)
j) Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara
tidak sengaja setelah suatu tindakan invasif, termasuk
operasi
Wajib RCA & Rencana
Tindak Lanjutnya
 8. Mengembangkan Sistem Pelaporan dan
Pembelajaran Keselamatan Pasien di RS
(SP2KP-RS)

Apa yang dilakukan ?

Tetapkan Definisi Operasional Kejadian Sentinel, meliputi:
k) Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin > 30 mg/dl)
l) Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif > 1500
rad pada satu medan tunggal atau pemberian
radioterapi ke area tubuh yang salah atau pemberian
radioterapi >25% melebihi dosis radioterapi yang
direncanakan
m) Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran
yang tidak diantisipasi selama satu periode perawatan
pasien

Wajib RCA & Rencana

Tindak Lanjutnya
 8. Mengembangkan Sistem Pelaporan dan
Pembelajaran Keselamatan Pasien di RS
(SP2KP-RS)

Apa yang dilakukan ?

Tetapkan Definisi Operasional Kejadian Sentinel, meliputi:

n) Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses
persalinan)
o) Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan
dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi
lain yang mendasari) terjadi pada pasien dan
menyebabkan cedera permanen atau cedera sementara
derajat berat

Wajib RCA & Rencana

Tindak Lanjutnya
 9. Data Laporan IKP selalu dianalisis setiap 3 bulan untuk
memantau tren atau variasi yang tidak diinginkan

Apa yang dilakukan ?

• Laporan IKP dan hasil investigasi baik dengan RCA atau
investigasi sederhana harus dilakukan untuk:
a) Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi
b) Semua kejadian serius akibat reaksi obat (adverse drug
reaction) yang serius sesuai yang ditetapkan oleh RS
c) Semua keselahan pengobatan (medication error) yang
signifikan sesuai yang ditetapkan RS
d) Semua perbedaan besar antara diagnosa pra dan
pascaoperasi, misal diangnosa praoperasi obstruksi
saluran pencernaan dan diagnosa pascaoperasi ruptur
aneurisme aorat abdominalis (AAA)
 9. Data Laporan IKP selalu dianalisis setiap 3 bulan untuk
memantau tren atau variasi yang tidak diinginkan

Apa yang dilakukan ?

• Laporan IKP dan hasil investigasi baik dengan RCA atau
investigasi sederhana harus dilakukan untuk:
e) Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak
diharapkan selama sedasi prosedural tanpa
memandang cara pemberian
f) Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak
diharapkan selama anestesi tanpa memandang cara
pemberian
g) Kejadian tidak diharapkan yang berkaitan dengan
identifikasi pasien
h) Kejadian-kejadian lain, misal infeksi yang berkaitan
dengan perawatan kesehatan atau wabah penyakit
menular
 9. Data Laporan IKP selalu dianalisis setiap 3 bulan untuk
memantau tren atau variasi yang tidak diinginkan

Apa yang dilakukan ?

a) Ada proses pengumpulan data a) – h), dianalisis.
Pelaporan diterapkan untuk memastikan akurasi data

b) Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi tren yang

tidka diharapkan yang digunakan untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien

c) Data luaran (outcome) dilaporkan kepada Direktur dan

Dewas sebagai bagian dari program PMKP
 10. Pengukuran & Evaluasi
Budaya Keselamatan Pasien

Apa yang dilakukan ?

• Sudah melaksanakan pengukuran budaya

keselamatan pasien dengan survey budaya
keselamatan pasien setiap tahun menggunakan
metode yang telah terbukti
• Hasil pengukuran budaya sebagai acuan menyusun
program peningkatan budaya keselamatan di RS
 11. Komite/Tim Mutu memandu penerapan
program manajemen risiko di RS

Apa yang dilakukan ?

• Komite/Tim Mutu memandu penerapan program

manajemen risiko yang ditetapkan Direktur
• Komite/Tim Mutu telah membuat daftar risiko RS
berdasarkan daftar risiko unit-unit di RS
• Komite/Tim Mutu telah membuat profil risiko dan
rencana penanganan
• Komite/Tim Mutu telah memantau rencana
penanganan dan melaporkan kepada Direktur dan
Dewas setiap 6 bulan
 11. Komite/Tim Mutu memandu penerapan
program manajemen risiko di RS

Apa yang dilakukan ?

• Komite/Tim Mutu telah menyusun program

manajemen risiko tingkat RS untuk ditetapkan
Direktur
• Komite/Tim Mutu telah memandu pemilihan minimal
satu analisis secara praoaktif proses berisiko tinggi
yang diprioritaskan untuk dilakukan analisis FMEA
setiap tahun
 MENYETUJUI
& MENERIMA LAPORAN DEWAS Budaya
(TKRS) Mutu RS
Lapor Feed 60
3 & 6 bln back
DIREKSI
(TKRS 5, PMKP 1,2,11)
• Membentuk KMKP (Pengelola Program PMKP)
• Menyediakan Sumber daya KMKP
• Memilih prioritas area pelayanan sesuai visi misi (PMKP 2)
RS
• Menetapkan Program PMKP RS sesuai prioritas
area pelayanan, INM, IMP-RS
• Menetapkan Program Manajemen Risiko
• Monitor dan Koordinasi menyeluruh terhadap
program  koordinasi di semua unit pelayanan
• Menyediakan IT (Sistem Manajemen Data)
Lapor Feed
3 & 6 bln back
KEPALA UNIT KLINIS & MANAJERIAL (TKRS 10, 11, PMKP 2))
• Monitoring kegiatan klinis dan manajerial yang sesuai prioritas
indikator RS
• Spesifik dengan INM, IMP-RS
• Spesifik dengan unit  IMP-Unit
• Mengurangi variasi, meningkatkan keselamatan,
meningkatkan kepuasan pasien, meningkatkan efisiensi
25/10/2022
• Evaluasi Praktik Profesional Berkelanjutan dari PPA
 HOUSE OF QUALITY IMPROVEMENT
&
PATIENT SAFETY

SERVICE EXCELLENCE
KESELAMATAN RS
P
e
n K KESELAMATAN PASIEN K
g o o
u m m
u 7 u P T
T k 6
u n MANAJE 7 langka PENING n e e
e i Stand h
sasaran i
r MEN
sasaran KATAN r a
a a k RISIKO ar KP menuj MUTU
k
a KP a b m
m n u KP
I s s a w
w i i
n i o
o e e
d
f PLANNING f k r
r i
e e a k
k k
Nilai – nilai, Tujuan, sasaran
a k k n
t t t
o i Visi misi i
r f f
leadership, good governance, transformasi budaya
Thank You