INSTRUMEN PENGKAJIAN DATA NEONATUS

RW 08 KELURAHAN KRAMAT KECAMATAN SENEN

10 - 12 FEBRUARI 2020

Nama Orang ASI SUFOR IMUNISASI INJEKSI VIT K Memili

No Nama JK Tua Alamat Tgl lahir Umur ki Buku
YA TIDAK YA TIDAK HB0 BCG YA TIDAK KIA

TOTAL
 INSTRUMEN PENGKAJIAN DATA BAYI
RW 08 KELURAHAN KRAMAT KECAMATAN SENEN
10 - 12 FEBRUARI 2020

ASI Eksklusif (6- Sufor (≤ 6

Umur Status Gizi 12 bulan) bulan) Imunisasi Buku KIA
No Nama JK Nama Alamat Tgl lahir VIT A
Orang Tua <6
Bulan 6 - 12 lengk tidak memil tdk
(1-5 bulan Baik kurang buruk Ya Tidak ya tidak ap lengk iki memil
bulan) ap iki

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 INSTRUMEN PENGKAJIAN DATA BALITA
RW 08 KELURAHAN KRAMAT KECAMATAN SENEN
10 - 12 FEBRUARI 2020
Status Gizi ASI Eksklusif (6- Sufor (≤ 6
Umur 12 bulan) Imunisasi Buku KIA
bulan)
No Nama JK Nama Alamat Tgl lahir
Orang Tua tidak VIT A tdk
Kuran lengk
1-5 T Baik Cukup g Ya Tidak ya tidak ap lengk memiliki memil
ap iki

TOTAL
 INSTRUMEN PENGKAJIAN DATA IBU HAMIL
RW 08 KELURAHAN KRAMAT KECAMATAN SENEN
10 - 12 FEBRUARI 2020

Umur (Tahun) Trimester K1 Tempat Periksa H

Nama Nama
No Alamat Tgl.Lahir G P A HPHT HPL UK
Ibu Suami
≤ 20 21 - 35 > 35 TM I TM II TM III Tidak PMB

9
10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22
23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35
36
Tempat Periksa Hamil Buku KIA IMT JKN Hb TD Rencana Persalinan
Tida Tida
Tidak BB TB Me k YA Penolong Trans
Kura Cuk Obe Ane k Tida Penda
PKM RS KlinikMemilikiMemi milik Me Donor portas
ng up sitas mia Ane k Dokte mping
liki i milik i
mia TD1 TD2 TD3 TD4 TD5 bidan
r
i
Rencana Persalinan Faktor Risiko
Penga
mbila Tempat Bersalin Tidak
n Ya
Keput PMB PKM RS Klinik
usan
 INSTRUMEN PENGKAJIAN DATA IBU NIFAS
RW 08 KELURAHAN KRAMAT KECAMATAN SENEN
10 - 12 FEBRUARI 2020

Tempat Jenis
Penolong KF1
Persalinan Persalinan

Tanggal Nama Waktu

NO Nama Ibu Alamat Tgl.Lahir Umur P A
Pengkajian Suami Persalinan PMB PKM RS Bida Dokt Nor SC Ya
Tida
n er mal k

1 0

2 0

3 0

4 0

5 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Memiliki Tempat
KF2 KF3 Menyusui Sufor Komplikasi Fe Vit A
buku KIA Pemeriksaan

Tida Tida
Tida Tida Tida Tida Tida Dibe k Dibe k Tida
Ya Ya Ya Ya Ya Ya PMB PKM RS
k k k k k rikan Dibe rikan Dibe k
rikan rikan

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 INSTRUMEN PENGKAJIAN DATA PUS
RW 08 KELURAHAN KRAMAT KECAMATAN SENEN
INSTRUMEN PENGKAJIAN DATA PUS

Status KB
Usia (Tahun)
Ya Tidak
Alasan
Jenis KB Tidak Ber-KB
No Nama PUS Alamat Ber-KB
≤ 20 21 - 35 36 - 49
Kb Impla Kondo Menghe
Pil IUD MOW MOP Menunda Jumlah Alasan
Suntik nt m ntikan

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0