DINAS KESEHATAN DAERAH KOTA PADANGSIDIMPUAN

UPTD PUSKESMAS HUTAIMBARU

JL.Makam Oppu Sarudak Telp.081269254614
Email.Puskesmashutaimbaru@gmail.com
Kecamatan Padangsidimpuan Hutaimbaru

FORM MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

UPTD PUSKESMAS HUTAIMBARU KOTA PADANGSIDIMPUAN

NAMA KEGIATAN :
PROGRAM :
HARI/ TGL PELAKSANAAN :
TEMPAT PELAKSANAAN :
PETUGAS PELAKSANA :

SESUAI RENCANA KETERANGAN (isi alasan bula

NO OBJEK MONITORING tidak sesuai rencana atau ada
masalah an penjelasan
YA TIDAK pelaksanaan)
1 Waktu pelaksanaan
2 Tempat pelaksanaan
3 Sasaran
4 Akses sasaran
5 KAK

Catatan keluhan ,saran atau umpan balik dari masyarakat/ sasaran: (dinyatakan
Kepada kegiatan atau catatan petugas untuk perbaikan)
.....................................................................................................................................
Laporan hasil kegiatan/ kendala
.....................................................................................................................................

Petugas yang monitoring

( )