Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH X

Kantor Cabang LUWUK

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 200401020623P000397

*200401020623P000397*
FKTP : SAITI(20040102)

Kabupaten / Kota :
KAB. BANGGAI(0300)

Kepada Yth. TS Dokter : PARU

Di : RSUD KABUPATEN BANGGAI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : NI KADEK HENI AGUSTINI Umur : 24 Tahun : 31-Aug-1998

No. Kartu BPJS : 0000913149652 Utama/Tanggunan

Status : 4 P (L / P)
Diagnosa : Dyspnoea (R06.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

20 June 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 21-Jun-2023

Jadwal Praktek : Rabu : 08:00 - 12:00

dr. DESTY ANNISA HAPSARI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 17-Sep-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : NI KADEK HENI AGUSTINI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)